小儿呕吐鉴别诊断
林季文教授和胃降逆止呕法治疗小儿呕吐经验
高及卫 生条 件 改善 ， 目前 虫扰 因素 等 引 起 的呕 吐 已 不 是 主要病 因 ； 虚证 主要 为 脾 胃阳虚 ， 胃阴 不 足 ， 或 导致 胃失 和 降 。吴 谦 上 述 夹 惊 吐 多 为 呕 吐 伤 及 气 津 ， 当于 现代 医学 呕 吐 引起 的水 电解质 及 酸 碱 平 相 衡 紊乱 ， 吐泻 日久 伤及脾 阳可 引起慢 惊风 ； 吐主 如 呕
１ １ 病 因病机 ．
呕 吐是 因 胃失 和 降 ， 逆 于上 ， 气 以
脾 胃运 化 ， 如肝失 疏泄则 肝 胃失 和 ， 气犯 胃胃失 和 肝
致 乳食 由 胃中上 逆 经 口而 出的一 种 病 证 。《 医宗 金 鉴 ・ 幼科 杂病 心法要 诀 ・ 吐证 门 》 ：吐 证有三 ， 说 “ 日 呕， 日吐 ， 日哕 。 古 人将 有 声 有 物谓 之 呕 ， 物无 声 ” 有 谓之 吐 ， 有声 无 物 谓 之 哕 。临 床上 呕 与 吐 经 常 同时 出现 ， 多称 呕吐 。呕 吐是 临床 常见症 状 ， 人将 呕吐 古 列 为儿科脾 胃四大 病证 之一 ， 现代 医学 的 急慢 性 胃 肠炎 、 胆囊炎 、 梗阻 、 肠 颅脑 疾病 、 儿童 再发 性呕 吐综 合征 或神经 性呕 吐等 疾病 常 以呕吐做 为 主要 临床 表 现， 临床诊 治需辨 证与 辨病 相结 合 。
林 季 文教授 出身 于 中 医世 家 ， 广 东省 中 医院 名 老 为 中 医， 事 中医临床 ５ 从 Ｏ余年 ， 临床 经验 丰富 ， 擅长 治
客 于肠 胃 ， 厥逆 而 出 ， 故痛 而吐 ” 属 于寒 性 呕 吐 ； ， 实 证 呕吐多 为 邪 气 犯 胃， 气 上 逆 所 致 ， 括 风 寒 犯 浊 包
儿科呕吐儿童的诊疗常规
儿科呕吐儿童的诊疗常规呕吐是由于食管、胃或肠道呈逆向蠕动，伴有腹肌、膈肌强力痉挛性收缩，迫使食管或胃内容物从口、鼻腔中涌出。
严重呕吐可致婴儿呼吸暂停、发绀，反复呕吐常导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。
新生儿和婴儿易发生呕吐物吸入致吸入性肺炎。
长期呕吐可致营养障碍。
年长儿呕吐前常有恶心先兆及咽部、脘腹部不适感，伴头晕、流涎、出汗、面色苍白等症状。
新生儿和婴幼儿呕吐前无恶心先兆，表现为烦躁不安、哈欠、面色苍白、拒奶等。
【病因】呕吐是一种复杂的反射性动作。
呕吐中枢位于延髓，邻近迷走神经核和呼吸中枢，呕吐中枢活动受大脑皮质控制。
呕吐的常见病因如下。
1.消化系统疾病（1）消化道感染性疾病：①急性胃肠炎；②急性细菌性痢疾；③病毒性肝炎；④胆道蛔虫病；⑤急性阑尾炎；⑥口腔溃疡、鹅口疮。
（2）消化道梗阻：①先天性消化道畸形，包括先天性食管闭锁、贲门失弛缓、先天性肥厚性幽门梗阻、先天性肠闭锁、肠旋转不良、先天性巨结肠、胎粪性腹膜炎环状胰腺、肛门狭窄；②肠梗阻及胎粪性肠梗阻；③肠系膜上动脉综合征。
2.中枢神经系统疾病①中枢神经系统感染性疾病；②占位性病变；③颅脑损伤；④新生儿颅内出血；⑤周期性呕吐。
3.其他系统疾病①呼吸系统；②泌尿系统。
4.代谢障碍及体内毒素刺激①糖尿病酮症酸中毒；②尿毒症；③低钠血症；④急性全身性感染；⑤β-酮硫解酶缺乏症；⑥急性中毒。
5.其他因素①吞咽羊水或母血；②青光眼、屈光不正；③鼻窦炎、梅尼埃病；④晕车、晕船；⑤幽门痉挛；⑥神经官能性呕吐。
【鉴别诊断】结合发病年龄、起病缓急、呕吐和饮食的关系、伴随症状和体征，以及必要的实验室所见，作出综合分析来下诊断。
1.2周以内的新生儿呕吐的常见原因如下（1）吞咽羊水或母血：出生后当天或次日多次呕吐，将羊水污染的胃内容物吐净后可自行缓解，一般情况良好。
（2）胃扭转：上消化道造影可协助诊断。
（3）食管闭锁或狭窄：出生后每于喂水或喂奶后即呕吐，奶液未经消化，若合并食管气管瘘，喂食时还可出现呛咳或窒息。
呕吐诊断与鉴别
❖ 中枢神经系统病变：包括各种原因所致的 脑炎脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血 管病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压 力增高而导致恶心呕吐。
❖ 治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、 减轻脑细胞水肿的药物治疗脱水治疗后， 不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到 了保护或恢复脑细胞功能的作用。
❖ 神经精神因素所致的呕吐：
征十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液
上消化道出血时呕吐物呈咖啡色
急呕吐原诊因 科须重危重症点注意急的症 呕吐病非急症因
胃肠道
自发性食管破裂综合征 （Boerhaave's syndrome）
肠缺血
胃出口梗阻、胰腺炎 胆囊炎、肠梗阻
内脏穿孔、阑尾炎 腹膜炎
胃炎、胃轻瘫、消化性
溃疡
胃肠炎、胆绞痛、格检查 一般体检 生命体征 头、眼 耳、鼻 腹部
神经系统
呕吐患者的体检要点
要点 皮肤弹性差，黏膜干燥 发热 心动过速/体位性改变 眼球震颤
视乳头水肿
临床意义 脱水表现 胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔 脱水 迷路炎、椎基底动脉供血不足、 小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤 颅内压增加
呕吐患者的生活治疗
❖ 给予患者一个平静而安心的环境、保持空气新鲜与 流动。
❖ 转移患者的注意力，如聊天、听音乐、看喜爱的电 视节目。
❖ 远离食物的气味或令人感觉不适的味道。 ❖ 避免让患者看见或闻到会令他恶心的东西 ❖ 建议少量多餐，每日5—6次。 ❖ 避免在化疗前后1小时内吃东西。
呕吐患者的生活治疗
❖ 皮质激素：地塞米松：能非特异性地减轻恶心、 呕吐。
止吐药物分类
❖ 5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼、恩丹西酮、格拉司 琼、多拉司琼、帕洛诺司琼。
小儿呕吐如何鉴别诊断？
小儿呕吐如何鉴别诊断？首先鉴别是溢乳还是呕吐，是喂养不当还是疾病因素引起;其次鉴别是胃肠道疾病还是全身性疾病因素引起，是由内科疾病还是内外科疾病引起，以进一步检查，早期明确诊断，及时予以处理。
顽固性呕吐鉴别：1.急性胃肠炎小儿多见类型为急性单纯性胃炎。
可因饮食不当或服用药物所致。
表现为上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退，一般不严重。
临床上常见由于进食被细菌污染的食物所引起急性胃肠炎，症状轻重不一，进食后数小时或24h内发病，恶心、呕吐，腹痛较剧烈，常伴水样腹泻。
重者伴发热、失水、酸中毒甚至休克。
一般病程较短，经治疗1～2天病情即好转。
2.病毒性肝炎起病早期常出现呕吐，黄疸出现后呕吐渐减轻3.胆道蛔虫本病为阵发性右上腹剧烈绞痛，伴频繁呕吐，常吐蛔虫或胆汁。
4.急性阑尾炎其主要症状是腹痛，可伴恶心、呕吐或腹泻。
呕吐多在腹痛开始后数小时发生，一般不重。
5.先天性食管闭锁(congenitalesophagealatresia)共分5型，其中第Ⅲ型(食管上端为盲管伴食管下端气管瘘)最为常见，约占总数的85%～95%。
孕妇常有羊水过多史。
最早的症状是唾液增加;生后不久即见唾液从口腔和鼻孔不断涌出;生后第1次喂水或乳即发生呕吐、呛咳、青紫、呼吸困难甚至窒息,吸引口鼻分泌物后，症状可缓解。
易合并吸入性肺炎和肺不张，由口腔插入8号尿管至8～12cm时，受阻折回，摄X线造影即可确诊。
6.先天性肥厚性幽门狭窄(hypertrophicpyloricstenosis)大多由于幽门环肌神经组织发育异常或变性，致幽门环肌肥厚，造成幽门狭窄。
发生率约1∶300～1∶2000，多见于男性第一胎。
呕吐为本病主要表现，多于生后2～3周左右开始出现，呈持续性，进行性加重。
呕吐为喷射性，量多，呕吐物含乳凝块及胃液，但不含胆汁。
腹部检查见上腹部膨隆，可见逆蠕动波，于进食或扪压腹部后明显。
常有消瘦，粪便量少。
呕吐严重时可合并脱水、低氯、低钾、碱中毒或酸中毒。
呕吐的鉴别诊断
1.消化性溃疡：指胃和十二指肠的慢性溃疡，，学龄前及学龄期以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复脐周及上腹部胀痛、灼烧感，饥饿时或夜间多发。
严重者可出现呕血、便血、贫血。
并发穿孔时疼痛剧烈并放射至背部或左右上腹部。
患儿目前情况不能排除，完善检查
确诊。
2.胃食管反流：呕吐为非喷射性，上腹无蠕动波，无右上腹橄榄样肿块。
采用体位疗法和稠
厚食物喂养可减轻呕吐，X线钡餐检查、食管24小时PH监测等可协助确诊。
患儿有呕吐伴
腹痛，目前可考虑，继续完善检查排除。
3.急性胃炎：多为继发性，可由严重感染、休克等所致应激反应，轻者仅有食欲不振，腹痛，恶心，呕吐，严重者可出现呕吐血、黑便、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。
有感染者常伴有
发热等全身中毒症状，胃镜检查可见粘膜广泛充血、水肿、糜烂、出血等相关表现，患儿无
严重感染，有呕吐腹痛，必要时胃镜检查确诊。
小儿时期常见的呕疾病研究报告
小儿时期常见的呕疾病研究报告疾病别名：小儿时期常见的呕吐所属部位：腹部就诊科室：儿科,消化内科病症体征：恶心，溢乳，幽门狭窄疾病介绍：小儿时期常见的呕吐是怎么回事？呕吐是婴幼儿和儿童时期常见的临床症状之一，几乎任何感染或情绪紧张都可引起呕吐，其中以消化系统，中枢神经系统和泌尿系统疾病时最多见症状体征：1、呕吐的类型可分3型：①溢乳：在小婴儿，胃呈水平位、胃部肌肉发育未完善、贲门松弛，因而在哺乳过多或吞入空气时，吃奶后常自口角溢出少量乳汁，不影响健康；②普通呕吐：吐前常恶心，以后吐一口或连吐几口。
连吐或反复呕吐都是病态，多见於胃肠道感染；③喷射性呕吐：吐前多不恶心，大量胃内容物突然经口腔或同时自鼻孔喷出。
可见於小婴儿吞咽大量空气、胃扭转、幽门梗阻及颅内压增高等情况。
2、呕吐的时间和呕吐物性质呕吐发生的时间和呕吐物性质都与诊断有关，询问病史时要注意。
例如上胃肠道梗阻和食物中毒时多在病的早期出现呕吐；下胃肠道梗阻和肾功能衰竭则在较晚期出现呕吐。
先天性肥大性幽门狭窄和胃扭转时，喂奶后很快就呕吐；溃疡病并发部分幽门梗阻时，常在饭后6～12小时呕吐。
肥大性幽门狭窄只吐奶，不吐胆汁，而梗阻在十二指肠以下时则吐胆汁；下胃肠道梗阻的后期呕吐物可有粪便；出血性疾病或鼻衄后，吐物可带血；反复剧烈呕吐吐物可带血或咖啡渣样物。
吐出胃内容时多带酸味；胃内食物潴溜时，吐物可有酸腐味；带粪便时可有粪味。
化验检查：体格检查：对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体格检查观察有无全身感染的体征，神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象，重点应注意腹部和神经系统体征辅助检查（1）鼻胃管检查是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法当遇到母亲羊水过多，或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时，应该在产房内下鼻胃管检查正常时鼻胃管能够顺利进入胃内，并抽出少量液体，如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来提示食管闭锁。
（2）X线检查①腹部透视和摄片腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法为了更好地观察胀气的肠曲和液平，应该采用立位透视和摄片，也可以采用侧位水平投照法摄片。
新生儿呕吐诊断及鉴别(专业文档)
新生儿呕吐诊断及鉴别（专业文档）诊断主要明确病因诊断通过详细询问病史了解发生呕吐的时间、呕吐特点伴随症状和仔细的体格检查，初步考虑呕吐的定位和性质并做进一步的检查以明确诊断。
1、详细了解病史（1）母亲妊娠生产史：应询问母亲妊娠期间有无疾病先兆流产、用药史、分娩方式产程长短有无胎儿窘迫或出生时窒息以及患儿胎次、胎龄及体重。
有难产窒息者要注意除外颅内出血、羊水吸入羊水过多者要注意先天性消化道畸形（2）呕吐：要详细了解呕吐开始时间开奶前呕吐要考虑咽下综合征或食管闭锁生后数天开始呕吐要考虑幽门痉挛，肠狭窄胃扭转先天性食管裂孔疝。
要了解呕吐的方式，间断性、暂时性呕吐以内科性疾病的可能性大喷射性持续不愈者则外科性疾病可能大。
呕吐物的性状亦很重要，呕吐物带血要考虑咽下综合征、新生儿溃疡病；呕吐物为黏液和奶汁见于食管狭窄贲门痉挛、食管裂孔疝等呕吐物有奶凝块和黏液时，考虑肥厚性幽门狭窄。
吐物含胆汁、粪液要考虑高位肠梗阻（3）排便情况：绝大多数正常足月儿在生后24h内开始排胎便，23天内排尽。
先天性消化道畸形的患儿常有胎便排出异常如直肠肛门畸形或肛门闭锁时不能排出胎便先天性巨结肠的患儿生后不能自动排出胎便（4）呕吐和伴随症状的关系：因喂养不当引起的呕吐患儿一般状况较好；如有发热等感染中毒表现则呕吐可能因感染引起；但感染不一定发热，还要注意精神食欲等患儿哭闹严重时要注意外科情况。
2、体格检查（1）全面检查：除一般情况外，要做好全面体格检查要注意有无肛门闭锁，有无心肺和神经系统异常或其他畸形。
（2）腹部检查：注意有无腹胀及腹胀部位全腹胀提示低位性肠梗阻或麻痹性肠梗阻上腹胀下腹空虚提示高位肠梗阻；但有时由于呕吐剧烈或脱水，虽为高位肠梗阻可无腹胀，此外还应观察有无胃蠕动波及肠型能否触及肠块，以及肠鸣音是否正常。
（3）直肠指检：对无胎便排出的患儿应作肛门指检。
先天性巨结肠患儿在肛门指检后常呈爆破性排出较多的气体和胎便。
脂粪性便秘在肛检后带出胎粪可使症状缓解。
小儿呕吐疾病研究报告
小儿呕吐疾病研究报告疾病别名：小儿呕吐所属部位：腹部就诊科室：儿科,消化内科病症体征：咳血，急腹症，烧心，腹肌紧张，腹胀疾病介绍：小儿呕吐是什么？小儿呕吐是指小儿胃或部分小肠内容物被强制性地经口排出常伴有恶心并有强力的腹肌收缩，呕吐是儿科临床工作中极为常见的消化道症状，可发生于多种疾病，涉及各系统和所有年龄组，需要认真鉴别症状体征：小儿呕吐有那些症状？因为呕吐仅是一种症状，其病因复杂多样、伴发症状不同、表现形式近似，所以需要认真地采集病史、仔细地体格检查、必要又有针对性地选择实验室和影像学检查，最后经过客观的综合分析才能得出初步诊断。
一、病史采集由于不同年龄的残病谱不尽相同，故采集病史的重点应有差异。
一般说来小儿各年龄组成的呕吐均以内科原因占多数，如在新生儿期，上海新华医院统计的266例呕吐中233例(87、9%)属内科性原因，其余33例(12、1%)为外科疾病引起。
内科疾病所致者以感染性原因最为常见，外科疾病所致者则以腹腔器官感染和消化道梗阻为主。
由于呕吐是消化系统的一个症状，故采集病史首先应围绕喂养方法、进食内容、时间和习惯等方面进行。
对新生儿除注意呕吐的发生和发展情况外，还应了解母亲的妊娠和生产史及用药史。
近年来在城市中小儿的饮食习惯有不少改变，其中有许多共性，也有不合理和不科学之处，要仔细了解。
体重的变化常能客观地反映呕吐的严重程度及其对小儿的影响，需着重询问。
也要认真听取家长和年长儿自身的叙述。
二、几种症状的分析始终应结合年龄因素和疾病谱考虑。
尽早争取分辨其呕吐为功能性或器质性及内科性或外科性，以便确定诊疗原则。
1、呕吐注意其发生、表现和变化(1)时间和次数呕吐开始出现的时间和每天呕吐的次数因疾病可有明显差别。
如新生儿生后数小时内开始吐咖啡色粘液和3岁幼儿反复呕吐咖啡色物2年余显然源于不同原因。
前者可能误咽母血所致，后者则食管裂孔疝机会较多。
表5-1 各年龄组常见的呕吐原因病名新生儿婴幼儿儿童(一)内科性1、吞咽综合征2、喂养问题3、小肠结肠炎或胃肠炎4、败血症5、消化性溃疡6、过敏性肠炎7、肾疾(肾盂肾炎、肾积水、泌尿系结石)8、胃轻瘫、假性肠梗阻9、代谢性疾病10、消化道出血11、药物(吸药、洋地黄、红霉素、化疗)12、神经性(颅内出血、脑膜炎、脑外伤)(二)外科性1、先天性消化道畸形梗阻(闭锁、狭窄)2、肠无神经节症3、胃食管反流4、食管裂孔疝5、肠管炎症(阑尾炎、腹膜炎)6、胆管炎和胰腺炎7、外伤(腹部、颅脑、烧伤)8、缺血性肠炎9、肠套叠10、嵌顿斜疝11、美克尔憩室并发症12、肠重复畸形13、腹部肿物14、放疗、化疗15、耳疾(中耳炎、迷路炎、前庭炎)16、虐待(2)方式可呈溢出样，如奶汁从新生儿口角少量流出;或自口内反流涌出;或从口腔大量吐出;或自口腔和鼻孔同时喷出。