农村老年人基本情况调查表
农村老年人调研问卷整理
农村老年人调研问卷整理问卷一：农村留守老人调查问卷一、基本信息：1. 性别 A.男 B.女2. 年龄（岁） A.60-64 B.65-69 C.70-74 D.75-79 E.80以上3. 婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶4. 子女数量:5. 文化程度 A.小学 B.初中 C.高中 D.大专 E.本科以上二、物质生活状况：1．您的生活费用主要来自（可多选）A.积蓄B.子女供给C.劳动所得D.养老保险E.政府、社会救济F.其他途径2．您子女平均每月收入A.100元以下B.101-500元C.501-1000元D.1001-2000元E.2001-3000元3．您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用A.50元以下B.51-100元C.101-20元D.201-300元E.301-500元4．您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用A.50元以下B.51-100元C.101-200元D.201-300元E.301-500元5．您觉得您的生活费用A.很充足，有多余B.够用C.勉强够用D.不够用E.很缺乏6．您的健康状况A.很健康B.一般C.有慢性疾病D.有严重疾病7．您平均每年用于医疗的费用A.200元以下B.201-500元C.501-1000元D.1001-2000元E.2001-5000元8．您的医疗费用支付A可以承担 B有点困难 C很困难 D基本无力支付9．如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是A顽疾，难以治愈B可以治好，但无法承担费用C可以承担费用，但不愿花钱 D其他10.您现在居住的房子A土砖房，漏风漏雨 B土砖房，能遮蔽风雨 C砖瓦平房 D楼房 E其他11.您对现在的居住条件A很满意 B满意 C不满意 D很不满意三、精神生活状况：1. 您平时生活的主要内容（可多选）A务农 B串门、聊天 C收音机、电视 D打牌、打麻将 E呆坐 F其他2. 您和子女相处的关系A矛盾很大 B有一些矛盾 C平平淡淡 D还可以 E很愉悦3. 您子女多久回家探望您一次A每个月 B重要节假日 C过春节 D出现重病等紧急事件 E几乎不来4. 子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）A三天 B十天 C一个月 D三个月 E半年 F一年及以上5.你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉？A、金钱B、精神慰藉C、两者都需要您觉得子女对您物质和精神生活的关爱A很充足 B还可以 C一般 D不够 E非常缺乏6．您和身边邻里的关系A非常和睦 B比较和睦 C一般 D不和睦 E很大矛盾7. 您是否有孤独感、抑郁感A从不会感到 B偶尔感到 C经常感到 D总是感到8.现在让您最担心、焦虑的问题是（可多选）A经济状况 B健康状况 C家庭关系 D子女或孙子女生活、教育 E 其他9.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞四、看法和需求：1. 您最倾向于哪种养老方式A.子女养老B.自我养老C.政府养老D.敬老院养老E.其他2. 您认为老年人的幸福主要取决于（可多选，如有其它内容，请全部记录）A衣食无忧 B身体健康 C家庭和睦 D子女孝顺 E受到尊重和关爱F生活内容丰富 G其他3. 您对您的老年生活最不满意的是（可多选，如有其它内容，请全部记录）A生活困难 B体弱多病 C家庭不和，子女不孝 D得不到尊重和关爱 E生活内容单调乏味 F其他4.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）A、身体不好，缺乏子女照顾B、家不完整C、老人老无所养，病无所医D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞5、请问你对孤寡老人找一个伴的看法？A、赞成这一做法，并乐意帮助B、无所谓C、反对，觉得那没必要6. 为使您的老年生活更加幸福，您希望政府、社会和子女为您做些什么？请提出您的看法和需求：问卷二：调查访问记录：1. 问：子女对自己还好吧？绝大数的儿女对自己还是很好，有孝心，能敬孝道，但有个别例外。
xxxx农村老人生活现状调查表
100岁 以上
文盲(
高中 中专
大专 以上
未婚
配偶 健在
丧偶
离异
无
1个
2个 以上
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 备注：一、二、三、四、五、六、八、十、十三、十四、十五、十六、十八、十九、二十、二十一、二十二项合计数相同。
xxx农村老人生活现状调查表（二）
六、生活能否自理人数 序 号 单位 能自理 半自理 七、空巢 老人 子女提 人数 供的赡 养费 八、经济来源情况(人数) 九、有 存款 自己劳 其他 动的收 （请说 人数 入 明） 十、每年基本生活费人数 3千元 至5千 元 十一、 享受 低保人 缴费总 数 人数 十二、农村社会 十三、对养老生活 养老保险人数 状态的自我评价人数 开始 兑现 人数好一般 Nhomakorabea差
几百元
几千元
xxxx农村老人生活现状调查表（四）
十九、就医状况(人数) 二十、支付看病医药费途径的(人数) 序 号 单位 小病尽 其他 有病能 有基本医 量 （请 自己 得到及 拖大病 疗保险可 说 掏钱 时治疗 以报销 看 明） 不起 子女 亲友 帮助 支付 其他 （请 务农 说 明） 二十一、每天生活安排的(人数) 二十二、当前面临的主要问题(人数) 缺少 其他 医疗看 精 无养 （请 病有困 神文 老金 说 难 化 明） 生活 帮子女 没什么 其它 读书看 参加文 事干也 料 聊天 （请 理家务 电视听 或串门 体活动 缺少人 说 广播 或健身 说话常 或 明） 照看孩 感到空
借钱 看病
打工
合 计
不能 自理
配偶 提供
临时 救助
3千元 以下
5千元 以上
好
一般
差
xxxx农村老人生活现状调查表（三）
老人生活现状调査表
老人生活现状调査表
（一）家庭年人均收入大约为（全部实物折算成现金，且包括自产自用部分） A.１万以下 B.１－２万 C.２－３万 D.３－４万 D.４－５万 E.５万以上
（一）年龄
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90-99岁 D.100岁及以上
（二）文化程度
A.高中以上
B.高中
C.初中
D.小学及以下
（三）健康状况
A.可以自理
B.半自理
C.无法自理
（四）家庭收入状况（元/年）
A.１万以下
B.１－２万
C.２－３万
D.３－４万 D.４－５万
E.５万以上
（五）人均收入状况（元/年）
A.5000元以下
B.5000-10000元
C.10000-30000元
D.30000
及以上
（六）主要收入来源
A.农耕收入
B.打工收入
C.子女赡养
D.养老保险金
E. 储蓄
F. 退休金
G.村集体收入分红
H. 其他
（七）主要生活支出
A.日常衣食支出
B.医疗支出
C.休闲娱乐
D.赞助子女
E.其他
（八）现阶段生活中遇到的主要困难。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
老年人生活现状及需求调查表(老年人回答)
老年人生活现状及需求调查表我们是聊城职业技术学院护理学院的学生，为了了解老年人的生活状况，我们进行假期社会实践，对老年人生活状况进行问卷调查，请您如实填写，谢谢您的合作。
（请在括号内填写您所对应的符号，我们会对您的信息进行保密）一、基本情况1、您的性别：（B ）A、男B、女2、您现在的年龄：（B ）A、60—69B、70—79C、80-89D、90-99E、100岁及以上3、您的身体健康状况：（C ）A、非常健康B、健康C、一般D、体弱多病E、生活不能自理4、配偶是否健在：（ B）A、是B、否5、您与谁一起居住呢？( A)A独居 B仅与老伴一起住C与老伴、子女一起住 D仅与子女一起住6、您的受教育程度：_C______A、小学B、初中C、高中D、大学E、其他_______(填写具体内容)7、家庭月收入：（ A ）A、500元以下B、500—1500元C、1500—3000元D、3000以上8、收入来源：（A ）A、国家补贴或社会救助（低保）B、退休金、养老金C、子女供给D、利息、房租E、其他9、您认为最理想的养老费用（每月）( C)A、500元以下B、500—1000元C、1000—2000元D、2000-3000元E、3000以上10、原从事职业：（A ）A、工人B、农民C、知识分子D、机关干部E、个体F、无业11、您现在还继续工作吗？( C)A．是________（具体工作） B 否，但是常参加社区服务 C 否，在家安度晚年12、享受何种保险或救助（多选）：（ A）A、低保B、养老保险C、医疗保险D、社会救助13、文化程度：（ C）A、无文化B、小学C、中学D、大学或以上二、养老预期14、您现在的居住情况：（ C）A、独居B、和配偶居住C、和儿孙居住D、养老机构居住E、社区养老15、您期待的那种养老模式：（ A）A、居家养老（子女养老）B、社区居家养老（社区提供日托服务等）C、养老机构D、其他16、您认为老年人的幸福是怎样的：（ A）A、身体健康B、儿女孝顺C、有稳定的经济来源D、受到社会和家庭的尊重E、丰富的娱乐文化活动F、能够继续发挥余热17、您的业余爱好：___A_______（多选）A、扑克、麻将B、太极、晨跑C、琴棋书画D、炒股、炒楼E、旅游、度假 F其他_______(填写)18、对您现在的生活：( B)A、很满意B、感觉一般C、不太满意D、很不满意E、其他19、每月从子女处获得的赡养费是：( C)A、无需赡养B、200元以下C、200-500元D、500元以上20、您现阶段最担心的是：( B)A、子女事业、生活B、自己身体健康C、家庭关系D、家务问题21、您对家政服务形式的态度：( B)A、欢迎B、可以接受C、无所谓D、反对E、坚决反对22、您现在最希望得到什么服务：（多选）( B)A、心理服务B、医疗护理C、饮食保健D、娱乐休闲E、代做家务F、其他三、居家养老23、您有几个孩子：（E）A、0个B、1个C、2个D、3个E、3个以上24、对于与子女住在一起，您认为：（ B）A、非常愿意B、愿意C、无所谓D、不愿意E、非常不愿意25、以下哪个是居家养老的最大优点：（B ）A、享受天伦之乐B、成本低C、饭菜合乎口味D、能较好的保护个人隐私26、以下哪个是居家养老的最大缺点：（D ）A、生活方式不同B、在第三代的教育观点上有差异C、发病后不易被人发现D、空巢的孤独感27、您的子女（亲戚）多久来看望您一次？( A)A、有空就来B、半个月C、一个月D、两个月E、三个月或以上28、您希望自己的子女（亲戚）至少多久来看望您一次？( B)A、一两天B、一星期C、半个月D、一个月E、两个月或以上F、有空就来29、您目前的愿望是什么？( C)A、子女（亲戚）常回家看看B、出去旅游C、生活条件提高D、多参加一些老年人的活动E、其他请注明四、养老机构养老30、您是否对养老机构进行过考虑：（B ）A、是B、否31、如选择养老机构，您选择哪种机构：（A ）A、公办B、民办32、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点：（ C）A、和同龄人居住在一块容易交流沟通B、文化体育娱乐活动丰富C、有专业医护人员的照顾D、避免和家人的争吵E、地理位置、自然环境好33、您认为养老机构的最大缺点是：（ A）A、收费高B、没有家庭温暖C、伙食差D、卫生差E、老弱病残集中，产生压抑感34、您平时与其他老年人往来的情况( A)A 经常往来，互相帮助或一起活动B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访C 很少或不往来35、您对周围养老机构的了解( D)A 规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所B 规模小设备缺，只能凑数C 没有或很少有这样的活动场所D 不清楚36、如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？( C)A家里和儿女 B家里（不和儿女） C养老院或疗养院 D旅游胜地五、社区养老37、您认为自己的生活的社区的关系：（ C）A、非常大B、、较大C、一般D、很小E、根本没有关系38、您是否愿意参加社区活动：（ C）A、非常愿意B、愿意C、一般D、不愿意E、非常不愿意39、您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：（F ）A、社区老年活动室B、老年健身活动C、文化娱乐活动D、外出游玩活动E、社区老年学校F、老年公益活动G、老年人才市场40、您认为社区活动的不足之处是：（A ）A、收费高B、设施差C、活动组织不利D、时间不合理E、其他41、您希望社区哪种方式提供服务更好：（A ）A、上门服务B、社区日托服务42、您需要社区提供哪些服务：（H ）A、代购物B、配送餐C、搞卫生D、洗衣E、陪就医F、修理修配G、洗浴理发 H、康复护理 I、精神慰籍 J、文化教育 K、法律维护L、其他服务43、您对您所在的社区目前提供的社区居家养老服务满意吗：（D ）A、满意B、一般C、不满意D、没有享受六、护理需求44、您每月在健康护理方面的花费是多少？( D)A、200以下B、200—400C、400—800D、800—1000E、1000以上45、您最需要的护理服务是？（多选题）( CDEF)A、家庭卫生清洁B、个人卫生护理C、饮食营养指导D、保健指导E、专业技术护理F、疾病、慢性病预防护理G、心理咨询H、其他46、您最感兴趣服务项目是：（按喜好程度排序）( DAFEBC)A、身体监测标本采集（尿、便、痰）B、防摔倒训练C、中药洗浴D、防痴呆训练（记忆力、智力）E、中医按摩（助眠按摩）F、家庭药箱，摆药服务、服药提醒47、您希望的养老形式：( C)A、家庭养老B、机构（养老院）C、社区养老D、家政、保姆E、专业护理人员F、其他48、您能接受的家庭护理服务价格是：( A)A、1000-2000元/月B、2000—3000元/月C、3000-4000元/月D、4000元/月以上49、您对服务时间的需求：( C)A、小时B、半天不住家C、全天不住家D、住家E、其他50、您目前的健康及生活状况？（可双选）( CF)A、很好B、较好C、一般D、不好E、完全自理F、半自理G、完全不能自理51、您目前所患慢性病：（多选题）( ABG)A、高血压B、心脏病C、中风D、糖尿病E、支气管哮喘F、帕金森氏症G、风湿性关节炎 H、慢性肝病 I、慢性肺病 J、骨质疏松 K、白内障L、胆结石 M、其他52、您生活中遇到的健康困扰（多选题）( ABCDEHIJK)A、失眠B、记忆力下降C、视力下降D、听力下降E、走路易摔倒F、便秘G、皮肤瘙痒H、四肢、关节痛I、缺乏保健常识J、缺乏护理常识K、孤单、焦虑L、其他53、您是否需要家庭护理服务？( C)A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供54、您希望家庭护理人员具备的素质( ABCD)A、有专业的护理技能B、诚实可信C、有医学护理专业背景D、服务态度好E、其他六、您对养老服务还有何建议（文字说明）希望有适合我们生活不富裕的老年人的养老机构，价格合理，让我们能承受起。
关于农村老人生活状况的调查问卷
关于农村老人生活状况的调查问卷第一篇：关于农村老人生活状况的调查问卷编号：关于关于农村老人生活状况的调查表性别：年龄：居住地：尊敬的爷爷奶奶：您好！这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。
调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮助，解决您生活中的困难。
调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。
谢谢你的参与!请在所选选项前打“√”1、子女个数A、2B、3C、4D、5E、5个以上2、子女平时是否在身边 A、是 B、否3、您生活中最大的困难是什么？<可多选> A、无人照顾B、孤独寂寞 C、身体不好4、子女对己是否周到，体贴？ A、是 B、否5、子女相比以前对己的看法和态度是否有所转变？ A、是 B、否C、转变较小6、子女是否定期带己去医院检查？ A、是 B、否 C、次数较少7、老人患病时，子女是否积极地帮助自己解决困难？A、是 B、否 C、不耐烦D、较少关心8、每天一般都是（）给您做饭？A 子女B 老伴C 自己D 其他9、对日常的生活饮食还满意吗？ A、满意 B、不满意 C、还行10、子女对自己的日常生活有没细心照料？A、有B、较少C、没有11、平时有没业余的娱乐活动，如锻炼身体？A、有B、没有C、较少12、儿女在外，您最希望他们做什么？A 保证自己的经济来源B 与自己常联系，多关心自己C 将自己接过去一起住D 选择离家近的工作，便于照顾自己13.子女在外，您一般都干些什么？A 照顾孙子孙女B 发展个人兴趣爱好，如下棋打牌C 农忙家务等D 其他14、平时会和哪些人聊天A、子女B、老伴C、同龄人D、没有15、平时生活会不会百无了聊，没有趣味？A、会B、不会C、偶尔16、对自己的身体状况还满意吗？A、满意B、较满意C、不满意17、自己的家庭的生活状况感觉如何? A、满意B、较满意C、不满意18、有时候自己患病了，有没有异常的心理变化？A、有，感觉很无助。
老年人生活状况调查表
上海已进入老龄化城市，老年人如何养老成了大家十分关注的问题。
为了更好地了解老年人目前生活的状况，了解他们对于养老问题的看法和建议，特此开展此次调查活动。
1、您的年龄属于：（ ）
A、60—69周岁
B、70—79周岁
C、80—89周岁
D、90周岁以上
2、您目前的居住情况是：（ ）
A、独居
B、和配偶一起居住
C、与子女同住
D、其他
3、您喜欢哪种居住模式：（ ）
A、独居
B、和配偶一起居住
C、与子女同住
D、其他
4、您的健康状况属于：（ ）
A、良好，没有疾病
B、一般，有慢性病
C、不
好，有重病
5、您的生活自理情况：（ ）
A、完全自理
B、基本自理
C、不能自理
6、您是否了解《老年人权益保障法》的相关内容？（
）
A、比较了解
B、不太了解
C、从未听说过
7、您对目前生活感到：（ ）
A、十分幸福
B、比较幸福
C、不太幸福
8、根据您的生活现状，您最迫切的要求是：（ ）
A、改善医疗条件
B、改善居家养老条件
C、增设
老年人活动场所
D、改善住房
E、教育子女孝顺老人
F、其他
9、您认为自己或周围的老年人最大的困惑和困难是什
么？
上宝中学预初一班 天火小队
2011、8。
农村老年人生活状况调查表
二、居住情况 1、居住 ①独自居住 ②和子女居住 ③其他 ③砖窑 ④土窑
2、房屋结构 ①楼板房 ②砖木结构房 3、面积（平方米）
三、收入情况（2015全年，单位：元） 1、退休金 2、养老保险 3、子女、亲戚赠送 4、其他来自政府的补贴 5、自己劳动所得 6、报销医疗费所得 四、消费支出情况（2015全年，单位：元） 1、食品消费 烟酒 伙食 2、衣着 3、转移性支出 4、医疗 医疗费用来源：①自筹 ②子女、亲戚赠送 ③其他 五、收入是否够用 ①大致够用 ②困难 ③宽裕
六、娱乐活动 ①广播/电视 ②棋牌 ③健身 ①是 ④串门聊天 ②否 ⑤其他 ⑥无 可多选
七、晚年生活是幸福？
原因是什么？
为了安度幸福晚年，最希望政府为您做的事是什么？
乡镇：
村委：
填表人：
填表日期：
年
月
日
老年人生活状况的调查表
一、人口结构情况 姓名 性别 年龄 健康状况 ①健康 ②基本健康 ③不健康，但生活能自理 ④生活不能自理 参加何种医疗保险？ ①新型农村合作医疗 ②城镇职工基本医疗保险 ③ 其他 ④没有参加任何医疗保险 受教育程度 ①未上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大学专科 ⑥大学本科 ⑦研究生 婚姻状况 ①未婚 ②有配偶 ③离婚 ④丧偶 ⑤其他 ①男 ②女 住户成员
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表1 农村老年人基本情况调查表
为了调查影响老年人的认知功能相关影响因素，我们做了一个有关《农村老年人情况调查》问卷，请各位认真作答，以便我们能够更好地研究影响因素，从而改善老年人认知功能障碍现况。
本调查问卷1-29题为选择题（第9、11题是不定项选择题，其余为单向选择题）、第30题为填空题。
没有标准答案！各位如果对这些问题有所了解，麻烦提供一下您认为的答案！非常感谢！
1、该农村老年人年龄（）
A.60-69周岁
B.70-79周岁
C.80-89周岁
2、该农村老年人性别（）
A.男性
B.女性
3、该农村老年人受教育程度（）
A.文盲
B.小学文化程度
C.初中文化程度、高中以上文化程度
4、工作情况（）
A.农民
B.工人
C.家庭主妇以及其他
5、该农村老年人居住地属于（）
A．经济发达地区 B. 经济欠发达地区
6、该农村老年人健康状况（）
A. 基本上不生病
B. 时有小病发生
C. 有重大疾病, 久治不愈
7、该农村老年人健康意识（）
A. 健康意识较强，有病找医生
B.限于经济条件，有病随便买点药应付
C.硬扛，扛不过去找医生
D.听天由命
8、该农村老年人接受养老状况（）（本题可多选）
A.依靠子女赡养
B. 依靠自己微薄的储蓄与继续劳作
C. 依靠退休金
D.依靠养老保险
E.依靠政府、集体经济组织或其他社会救助
9、该农村老年人参加体育活动状况（）
A.经常参加
B.很少参加
C.从不参加
10、该农村老年人闲暇娱乐活动（）（本题可多选）
A.看电视、听广播等
B.打牌
C.参加集体文娱活动
D.无闲暇娱乐活动
E.其他
11、该农村老年人与其他家庭成员关系是否和谐（）
A.和谐
B.不和谐
12、该农村老年人婚姻状况（）
A.未婚
B.丧偶
C.离异
13、您知道丧偶农村老年人是否愿意再婚（）
A.愿意
B.不愿意
C.不清楚
14、有无心脏病（）
A. 有
B.无
15.有无脑血管疾病（）
A.有 B 无
16.年均总收入（）A.<=10000 B.10000~30000 C.>=30000
17.自身经济情况（）A.比较充裕 B.基本充裕 C.一般困难 D.非常困难
18.有无高血压（）A.有 B.无。