继发性甲旁亢治疗进展-2015年年会
继发性甲状旁腺功能亢进症的病因治疗与预防
继发性甲状旁腺功能亢进症的病因治疗与预防继发性甲状腺功能亢进症(secondaryhyperparathyroidism，SHPT，继发性甲侧亢是指慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi维生素D在缺乏或抵抗、妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低钙、低镁或高磷的刺激，分泌过多PTH，一种慢性补偿性临床综合征，用于改善血钙、血镁和降低血磷。
伴有不同程度的甲状旁腺增生，但不是甲状旁腺疾病引起的。
继发性甲状旁腺功能亢进的病因和发病机制是什么？说明如下。
(一)病因1.维生素D伴钙缺乏引起的低血钙。
(1)钙摄入不足或妊娠和哺乳期钙需求增加。
(2)胃切除术后，肠吸收综合征不良，肝、胆、胰慢性疾病影响消化液分泌，均可引起钙吸收不良。
(3)慢性肝病或长期服用抗癫痫药物引起肝脏25-羟化酶活性不足导致体内维生素D肠钙吸收减少，活化障碍。
(4)长期服用缓泻药或消胆胺导致肠钙流失，苯巴比妥可阻碍维生素D均能诱发低血钙。
2.慢性肾病、慢性肾功能不全引起的1、25二羟维生素D3缺乏。
(1)慢性肾功能不全:肾排磷减少，导致磷酸盐潴留，高磷酸盐血症导致血钙减少；同时，由于肾脏1α-羟化酶缺乏导致肠钙吸收不足，导致低血钙；肾透析过程中补钙不足也会导致低血钙。
(2)肾小管性酸中毒(如Fanconi综合征):尿液中排出大量磷酸盐，导致血钙低，间接刺激甲状旁腺，继发性甲状腺机能亢进。
(3)自身免疫性肾小管损伤:许多自身免疫性疾病可导致肾小管损伤，活性维生素D缺乏，导致肠钙吸收障碍和骨矿化不良，诱发继发性甲侧亢。
3.假性甲状旁腺功能亢进是一种异位内分泌综合征。
甲状旁腺外的器官，特别是肺、肾、肝、胰腺等组织的恶性肿瘤，分泌一种或多种不同的血钙活性物质(如PTHrP)，引起高血钙、低血磷和骨病变。
4.三发性甲亢对病理因素的刺激反应过度，继发性甲亢持续时间过长。
甲亢由代偿性功能亢进发展为自主功能亢进，形成腺瘤分泌过多PTH。
5、其他内分泌疾病引起的皮质醇增多和降钙素分泌过多可引起继发性甲亢；绝经后骨质疏松症妇女体内维生素D活化和肠钙吸收能力减弱，或肾脏清除PTH速度减慢，导致血浆PTH升高。
继发性甲旁亢
4、维生素D羟化缺乏：
（1）25羟化缺乏，应用抗癫痫药物，慢性肝病
（2）1-羟化缺乏，慢性肾功能不全，胆汁性肝硬化 ；
（3）维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型，由于肾1-α羟化 酶的遗传缺陷，血中25（OH）2D3正常，同时伴有 低血磷，甲旁亢，以维生素D缺乏病为主要表现；
2、PTH的作用：肾衰竭时不仅PTH及其降解片 段的半衰期大大延长，而且儿茶酚胺及维生素A的 清除率亦降低，儿茶酚胺及维生素A均有促使PTH 释放作用，对肾衰竭患者使用低钙及低镁透析液 做透析治疗时更易加重低血钙及对PTH的抵抗及由 此产生的甲旁亢。
3、范可尼综合症为又一类肾重吸收磷障碍引 起的软骨病，但本病同时有氨基酸重吸收障碍及 高尿钙，少数重症患者可引起低血钙及继发性甲 旁亢，还有一种为胱氨酸储积症，存在各个脏器 ，尤其是肾脏容易引起肾衰竭而继发甲旁亢。
预后：继发性甲旁亢的预后取决于原发病的 性质，病情经过，治疗情况和恢复情况。
预示：本病预防措施以治疗原发病为主，对 于低钙引起者，应积极补充维生素D和钙剂，对肾 源性诱发因素积极治疗原发病。
4.血生化检查：血钙浓度降低，血磷升高， 血碱性磷酸酶异常改变可反映甲旁亢严重程度， 血1.25（OH）2D3下降程度与肾衰程度平行；
其他辅助检查：
（1）X线或核素骨扫描对肾性骨病的诊断与分型 有帮助，能发现肿大的甲状旁腺，确定四个甲状 旁腺的部位或异位的甲状旁腺；
（2）其他常规肌电图、心电图、骨x线检查，必 要时肾活检有助排除其他肾脏疾病。
3、肾小管酸中毒，往往伴有低血钾，引起肌 无力、肌麻痹及心律失常，活动后气急的代谢性 酸中毒的临床症状；
不同方法治疗终末期肾脏病继发性甲旁亢论文
不同方法治疗终末期肾脏病继发性甲旁亢疗效评价分析【摘要】目的观察评价骨化三醇冲击和常规每日治疗终末期肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进(shpt) 患者的疗效及安全性。
方法将28例终末期肾脏病维持性血液透析继发性shpt 患者（甲状旁腺素ipth500～1000pg/ml）随机分为冲击治疗组和常规治疗对照组，每组14 例。
冲击治疗组给予骨化三醇胶丸2～4ug/次，每周2次；常规治疗对照组给予骨化三醇胶丸0.25ug/d维持治疗。
所有患者均在透析后给予骨化三醇胶丸治疗，疗程12周，观察两组治疗前后症状改善情况及ipth、ca2+、p3-、akp的变化情况和骨化三醇的不良反应。
结果冲击治疗组皮肤瘙痒、骨痛、皮乏无力等症状明显好转，血ipth、p3-、akp明显下降，血ca2+升高，但无高钙血症及严重的不良反应，差异显著，有统计学意义（p0.05)。
结论骨化三醇冲击治疗终末期肾脏病维持性血液透析继发性shpt疗效明显优于常规对照组的维持治疗，安全性良好。
【关键词】骨化三醇终末期肾脏病血液透析继发性甲旁亢甲状旁腺素中图分类号：r692.5r582.11文献标识码：a文章编号：1005-0515（2011）2-017-02evaluation of efficacy of different treatments for secondary hyperparathyroidism of end-stage renal diseases zhang zhuo1 yan huazi2（1. loudi central hospital department of nephrology,loudi 417000; 2. loudi central hospital blood purification room, loudi 417000）【abstract】objective it is to observe and evaluate the efficacy and safety of calcitriol pulse therapy (cpt) and daily therapy for patients with secondary hyperparathyroidism (shpt) of end-stage renal disease (esrd). methods patients（ipth500～1000pg/ml）with secondary hyperparathyroidism (shpt) of end-stage renal disease (esrd) on maintenance hemodialysis (mhd) were randomly divided into two groups: calcitriol pulse therapy group and daily therapy group (control group), with 14 patients in each group. patient in calcitriol pulse therapy group was treated with 2～4ug calcitriol soft capsules each time and twice a week, while patient in the daily therapy group was treated with 0.25ug calcitriol soft capsules every day. all patients were treated with calcitriol soft capsules for 12 weeks after receiving hemodialysis. improvements in symptoms, changes in levels of ipth、ca2+、p3-、akp and untoward reactions of both groups were observed. results patients in calcitriol pulse therapy group had obvious improvements in skin pruritus, bone pains and fatigue. the level of ipth，p3- and akp decreased apparently and level of ca2+ increased. but there were nohypercalcemia and serious untoward reactions. the differences are notable and have statistical significances （p0.05). conclusion calcitriol pulse therapy is obviously more effective than daily therapy in treating shpt with end-stage renal diseases on maintenance hemodialysis and it has high safety.【key words】calcitriol end-stage renal disease (esrd) hemodialysis secondary hyperparathyroidism (shpt) intact parathyroid hormone (ipth)继发性甲状旁腺功能亢进症(shpt) 是慢性维持性透析患者的常见并发症, 不仅会导致骨骼严重损害, 而且还会加剧钙磷代谢异常, 引起皮肤瘙痒、贫血、神经组织和心脑血管系统损害等[1-2] 。
继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗
推 荐 的适 应症 为 ： 与继 发性 甲状 旁 腺 功 能亢 进 症 相关
的高钙 血症 和 （ ） 磷 血症 ， 或 高 内科 治 疗 无 效 ， 时 血 同
聚， 并且延迟显像中患者 甲状旁腺对 Ｍ Ｂ 的摄取与其 ＩＩ
体 积和 ｉＴ Ｐ Ｈ水 平呈 正 相关 ， 示 ＭＩＩ 取 能 够估 测 提 Ｂ摄
清全段 甲状旁腺激素（ Ｔ ） ８０ ｇＬ ｉ Ｈ ＞ ０ ．／ 。若患者出现 Ｐ 钙化防 御 ， 清 全段 甲状旁腺 激素 ＞５０ｎ／ 当血 ０ ｇ Ｌ时 ， 也 为手术 适应症 。 结合临床经验 ， 我们所确定的手术指征为 ： １ 继 （）
继 发性 甲状 旁腺功 能亢 进症 引起 的 甲状 旁腺增 生 在病 理上 分为弥 漫性增 生 和结节 性增 生丽类 。弥 漫性 增生 为继 发性 甲状旁 腺 功 能亢 进 症 的早 期表 现 ， 种 这 甲状 旁腺 细胞是 多克 隆细胞 增生 ， 生长 速度 慢 ， 物治 药
相显像是继发性甲状旁腺功能亢进症术前影像学定位 诊 断 的主要 方法 。高频 彩超 兼具形 态结 构学 和血 流动
力 学 的检测 功能 ， 可用来 估计 甲状旁 腺体 积 的大小 ； 甲 状 旁腺 属于 颈部小 器 官 ， 作 简 便 、 行 ， 年来 临床 操 易 近 应 用 均主张 高频 彩超 检查作 为诊 断 甲状 旁腺 疾病 的首 选 方法 ￣ｍ ｃＭＩＩ 时相显像 属 功能显 像 ， Ｂ 进 入 ９Ｔ— Ｂ 双 ９ ＭＩＩ
用于治 疗药 物不 能有效 控制 的 肾 』 生继发 性 甲状旁腺 功 能亢进 症 （ Ｈ Ｔ）大量 文献证 明了这种 手术 的有效 性 ＳＰ ， 和安 全性 ］ 。
继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗现状
继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗现状黄庆龙;周健美【期刊名称】《安徽医学》【年(卷),期】2016(037)005【总页数】3页(P636-638)【关键词】慢性肾脏病;甲状旁腺功能亢进症,继发性;血液净化【作者】黄庆龙;周健美【作者单位】241001 安徽芜湖皖南医学院第一附属医院血液净化中心;241001安徽芜湖皖南医学院第一附属医院血液净化中心【正文语种】中文继发性甲状旁腺功能亢进症(scondary hyper para thyroidism，SHPT)是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者常见且严重的并发症之一，主要表现为钙磷代谢紊乱；影响骨转运，骨纤维化和矿化；造成血管及软组织钙化；增加CKD患者的心血管病死率和全因病死率[1]。
研究认为，SHPT发病与低钙、高磷、活性维生素D合成不足、维生素D受体活性下降、钙敏感受体表达下调及钙离子浓度调定点的升高等因素有关[2]。
治疗措施主要有饮食控制、药物治疗、血液净化治疗、介入治疗及外科手术治疗。
本文对SHPT的治疗现状做一综述。
饮食中高蛋白摄入往往与高磷摄入密切相关。
K/DOQI指南指出，在确保蛋白质摄入量足够时，推荐饮食磷控制在800～1 000 mg/d[3]。
建议选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物。
2.1 磷结合剂主要分为以下3种：含铝磷结合剂、含钙磷结合剂及不含铝、钙的磷结合剂。
含铝磷结合剂因存在中毒性脑病、骨软化、贫血等不良反应，目前仅短期用于重症高磷血症。
碳酸钙和醋酸钙是常用的含钙磷结合剂。
此类药物降磷效果明显、价格低廉，目前仍是使用最广泛的降磷药物。
但有高钙血症、低动力性骨病及血管钙化等风险。
不含铝、钙的磷结合剂克服了传统磷结合剂的缺点，有效降磷的同时又不易导致高钙血症。
此类药物有碳酸镧、司维拉姆、碳酸镁及含铁磷结合剂。
研究表明，碳酸镧能有效地降低血磷并较少发生高钙血症。
另外，与碳酸钙相比，碳酸镧治疗的耐受性和安全性更好[4]。
慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制与治疗进展综述
慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制与治疗进展综述【摘要】继发甲状旁腺机能亢进是慢性肾病（CKD）的一种常见并发症，其表现为甲状旁腺激素水平升高、钙磷代谢异常，对骨骼、关节、心血管、中枢神经系统、血液系统造成不可逆转的损伤。
本文就 SHPT的发生机理和现有的 SHPT治疗方法进行了综述，以便更好地理解 SHPT的发生机理和危害性。
关键词：慢性肾脏病患者。
继发性甲状旁腺功能亢进。
0.引言我国的慢性肾病发病率为10.8%,67%的病人在早期诊断时肾功能已经受到了损害，10%的病人会发展到晚期，发病率高，死亡率高。
慢性肾病是继发甲状旁腺功能亢进（SHPT）的常见原因，由于慢性肾病患者体内钙、磷代谢紊乱，钙主要通过尿液排出，因此，在慢性肾病中，特别是肾功能受损的人，更容易发生钙磷代谢紊乱和血管硬化。
由于长期低钙、低镁、高血磷的刺激，甲状旁腺分泌过多的 PTH，甲旁亢的 PTH分泌过多，会造成钙、磷的代谢紊乱，从而诱发甲状旁腺增生、腺瘤，从而造成骨骼损伤、周围神经病变、肌肉萎缩等。
因此，控制血清钙、磷、 PTH等 SHPT和相关指标，是提高慢性肾病病人生存质量和延长寿命的重要方法[1]。
1 SHPT的发病机制分析1.1血钙的作用成人的钙大约在1300克左右，其中大多数会沉淀在骨头里，而骨头中只有1%的钙可以被交换，而细胞外液体中的钙质要比细胞内液体多得多。
血液中钙的存在方式有：40%的钙离子和血浆蛋白的结合，48%的钙离子是以离子钙的形式存在，12%的钙是由不同的阴离子的复合钙组成，其中离子钙的生理效应与 PTH的调控关系密切，而结合钙的含量则与 pH值的关系密切。
血钙调节 PTH是由血浆中的钙离子浓度改变来实现的，高浓度的血钙可以降低 PTH的产生，而低浓度的 PTH则会增加。
PTH分泌1/2时，其浓度可达1.21 mmol/L，表明只要微幅水平波，就能引起 PTH的分泌量发生明显的改变[2]。
认识继发性甲旁亢
患者认为，对于继发性甲旁亢 患者，保持良好的心态和积极 配合医生的治疗非常重要。
案例三：某医疗团队的治疗方法
医疗团队情况
该医疗团队由内分泌科、肾病科和外科专家组成，具有丰富的治疗继发性甲旁亢的经验。
治疗方法
医疗团队采用综合治疗方法，包括药物治疗、饮食调整和手术治疗等。药物治疗主要是使 用抑制甲状旁腺激素分泌的药物和补充维生素D等，饮食调整主要是限制高磷食物的摄入 ，手术治疗则主要是甲状旁腺切除术。
如心电图、肝功能、肾功能等 ，了解其他器官功能状况，综 合评估病情。
诊断标准
血钙、磷异常
甲状旁腺激素升高
血液中的钙、磷水平异常，可能表现为高 钙血症或低钙血症、高磷血症或低磷血症 。
血液中的甲状旁腺激素水平升高，超过正 常范围。
其他相关指标异常
排除原发性甲状旁腺功能亢进
如碱性磷酸酶、维生素D等指标可能异常。
治疗结果
经过一段时间的治疗，患者的病情得到有效控制，血钙、磷等指标逐渐 恢复正常。
案例二：某患者的康复经验
患者情况
患者为老年女性，因长期患有 慢性肾功能不全而出现继发性 甲旁亢。
康复经验
患者在医生的指导下，通过调 整饮食和生活方式，如限制高 磷食物的摄入、适当运动等， 同时坚持药物治疗，使病情得 到有效控制。
特点
继发性甲旁亢通常在原有疾病的基础上发生，其症状和体征因原 发病的不同而有所差异，但常见的表现包括高钙血症、低磷血症 、骨质疏松等。
继发性甲旁亢的病因
病因种类
引起继发性甲旁亢的常见病因包括长 期肾功能不全、长期透析、多发性骨 髓瘤、实体肿瘤骨转移等。
病因分析
这些疾病或状况会导致机体对甲状旁 腺激素的需求增加或对其产生抵抗， 进而引发甲状旁腺激素过度分泌，导 致继发性甲旁亢的发生。
继发性甲状旁腺亢进症及病例分析1例
8、诊断与鉴别诊断
鉴别诊断： 1、高钙血症鉴别 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤的溶骨性骨转移癌；假性甲旁亢（肿瘤分 泌类PTH物质）。 结节病。 维生素A或D中毒。 甲亢。 甲旁亢的分类鉴别。 良性家族性高钙血症。
8、诊断与鉴别诊断
鉴别诊断：
2、骨代谢鉴别 骨质疏松症：血清钙、磷、ALB均正常，为普遍性 脱钙，无甲旁亢特征性骨吸收改变。 骨软化症：血钙、磷可正常或降低，血ALB、PTH 可升高，但尿钙、磷排泄减少，骨X线可有椎体双凹 征或假骨折等特征性改变。 肾性骨营养不良：具有纤维囊性骨炎、骨软化、骨 硬化和骨质疏松4种改变；血钙降低或正常，血磷增 高，尿钙排泄减少或正常，有明显肾病病史。
血磷常﹤1.0mmol/l，但在CKD无尿患者，血磷可 升高。 3、iPTH
常显著增高，与高钙血症可同时出现。 4、血浆1,25(OH)2-D
常升高。 5、血清碱性磷酸酶
早期可正常，但出现骨病时，常不同增高。 6、抗酒石酸酸性磷酸酶
在骨吸收及骨转化时常明显增高，多达几倍。
7、辅助检查
• 影像学检查
的食物。 • （二）透析治疗方案调整：对于HD患者，可增加透析频率和透析时间
透析类型
HD PD
钙离子浓度
1.25-1.50 mmol/L 1.25 mmol/L
9、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标
继发性甲状旁腺功能亢进
CKD5D期透析患者：正常上限值的2-9倍范围内
Ca
CKD3-5D期患者：正常范围（2.1-2.5mmol/L）
P
CKD3-5期非透析患者：正常范围（0.87-1.45mmol/L）
CKD5D期患者：1.13-1.78mmol/L
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15
控制血磷
使血磷维持 CKD第3-5期 0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平 CKD第5期透析 1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl)水平 限制磷的摄入 饮食中磷的摄入800-1000mg/d 高磷饮食包括牛奶、奶酪、各类奶制品、冰淇淋、麦片、豆制品、花生、杏
含钙磷结合剂：透析患者血钙超过2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml时禁用
碳酸钙，结合1mmol磷需2.02mmol钙
醋酸钙，结合1mmol磷需0.73mmol钙
不含钙和铝的新型磷结合剂：盐酸司维拉姆：不从胃肠吸收, 通过离子交换 和氧化结合肠道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血钙。
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7
肾性骨病的组织学分型
高转运型肾性骨病（纤维性骨炎、纤维囊性骨炎）
主要原因：继发性甲旁亢
表现：骨形成率及矿化率高
主要病理改变：破骨细胞增生、活跃、形成凹陷或囊腔
纤维细胞、成纤维细胞增生
成骨细胞增生，形成未钙化的新骨
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8
低转运型肾性骨病
主要原因：钙磷代谢障碍，活性维生素D3减少，铝中毒及非铝因素等 特点：骨形成率降低
负重关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，还可伴病理性骨折和
骨畸形。
循环系统：心力衰竭、心律失常、高血压
血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红 细胞生成素治疗疗效减低
血透患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗
血透患者继发性甲状旁腺功能亢进的治疗发表时间：2020-04-15T09:51:31.047Z 来源：《中国医学人文》2020年4期作者：杨自奎[导读] 慢性肾脏病在我国的发病率高达10.8%，已登记的血透患者已达40万人以上。
慢性肾脏病在我国的发病率高达10.8%，已登记的血透患者已达40万人以上。
随着医疗水平的提高，血透患者的生存质量不断提高，慢性肾脏病的诊断率和治疗率不断提高，慢性肾衰竭患者寿命不断延长。
但是病人在长期透析过程中会出现各类并发症，最为常见的是继发性甲状旁腺功能亢进。
甲状旁腺能够分泌出甲状旁腺素（PTH），甲状旁腺素能够对血钙水平起到调节作用，因此甲状旁腺是人类重要的内分泌器官之一。
甲状旁腺素能促进骨组织中的钙释放进入血液，进而有升高血钙水平及降低血磷含量的作用。
但是血透患者由于透析不够充分，以及高血磷持续存在，常常出现继发性甲旁亢。
全段甲状旁腺激素浓度在150-300pg/ml，患者的生存率最高。
当甲状旁腺素分泌量过多时，骨质过度吸收易发生骨折。
血透患者易并发高钙血症，若不及时加以有效治疗，会进一步导致严重软组织钙化、血管钙化。
继发性甲旁亢在慢性肾脏病患者中较为常见，由于肾功能不全，肾脏难以排除体内毒素、多余物质从而引起引起高磷、低钙。
慢性肾脏病合并继发性甲旁亢病人在早期无特殊表现。
在疾病发展至后期会出现骨痛、皮肤搔痒、骨折等症状。
病情严重者甚至会出现血管、心脏瓣膜、软组织钙化，对其生命安全造成严重影响。
继发性甲状旁腺功能亢进与血管钙化及钙化防御有关，继发性甲旁亢会影响血透患者的死亡率。
据临床研究显示，伴有继发性甲旁亢的血透患者，死亡率是甲状旁腺素水平正常血透患者的四倍。
目前继发性甲旁亢在我国内的治疗有效率并不高。
甲状旁腺受高磷、低钙的影响，会表现出结节样增生、腺瘤样增生。
后者分泌甲状旁腺素不受维生素D3的调节，导致全段甲状旁腺激素浓度较高，若浓度达到1000pg/ml以上，临床上称为严重继发性甲旁亢，须及时进行治疗。
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静脉骨化三醇对钙磷水平影响小（2）
与口服制剂比较，静脉骨化三醇：
• 高血钙症发生率低
静脉骨化三醇不经胃肠道吸收，对肠道钙吸收的作用较弱
30% 25%
24%
高钙血症发生率%
20% 15%
14%
10%
5%
0%
口服骨化三醇
（160个采血点）
静脉骨化三醇
（160个采血
点）
一项前瞻性、随机研究显示，与口服制剂相比，透析患者接受骨化三醇静脉制剂治疗4个月 高钙血症的发生率仅为口服制剂的一半左右。
含钙的磷结合剂：血钙低或钙正常 监测血钙和尿钙 非含钙磷结合剂：血钙升高或钙正常，合用活性维生素D • 是否给PTH升高，血磷正常患者可以给以磷结合剂存在争议 观察指标？ • FGF-23能否作为降磷的指标目前没有临床研究证据
CKD3-5期非透析患者继发性甲旁亢的治疗
补充维生素D不足和应用活性维生素D • 补充维生素D不足：如果25OH维生素D<30ng/ml，
• CKD5D期患者，在目标值范围内iPTH有明显上升趋势 者，建议开始使用小剂量骨化三醇或其类似物，如果 iPTH超过目标值上限，建议可使用较大剂量骨化三醇
中华肾脏病学会CKD-MBD诊疗指导
静脉骨化三醇更有效抑制PTH（1）
显效 (iPTH下降>60%) 有效 (iPTH下降16%~60%)
100% 80% 60% 40% 20% 0%
可以补充维生素D2，维生素D3，50000U/周8周后 如25OH维生素D>30ng/ml，可以给以2000U/d或50000U/w维持 每天100个国际单位维生素D提高 25(OH)D0.7 ng/mL • 监测钙磷水平，钙磷升高停用维生素D • 纠正维生素D缺乏，血磷控制，PTH水平仍高，使用小剂量活 性维生素D及类似物，停用天然维生素D
Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8
随CKD分期升高继发性甲旁亢患病率逐渐升高
PTH升高的患者百分比%
SHPT的患病率
100
90
iPTH>65 mg/dl
89
80 73
70
60
58
50 42
40
30
29
21
20
17
12
10
0 80
79-70
69-60
59-50
49-40
39-30
CKD5D期继发性甲旁亢治疗
• 控制血磷 • 合理使用活性维生素D • 钙敏感受体激动剂（西拉卡塞） • 活性维生素D与钙敏感受体激动剂联合使用
CKD5期透析患者继发性甲旁亢治疗目标值
• 血磷：建议维持在正常值（1.13-1.78mmol/L）范围 • 血钙：建议维持在正常值（2.1-2.5mmol/L）范围。 • iPTH：建议CKD5D期患者iPTH水平应维持于正常值
活性维生素D能改善CKD患者预后
荟萃分析结果：活性维生素D及类似物治疗能降低CKD患者心血管死亡率
CKD5D期活性维生素D使用时机与剂量
• CKD5D期患者，如果iPTH水平升高超过目标值，推荐使 用活性维生素D及类似物治疗。
• 如果iPTH 在目标范围内快速的增加或者降低，应开始或 调整活性维生素D治疗，以避免iPTH超出目标范围
n = 14
重度
多中心、随机、对照试验，64例血透伴SHPT患者分为轻、中、重度甲旁亢组。3组随机分为对照组和溉纯®治 疗组，分别给予2μg、3μg、4μg骨化三醇口服或溉纯®注射治疗，每周2次，持续12周。
林善锬, 等. 上海医学. 1999;22(9)518-21
iPTH ( pg/mL) 钙磷水平 (mg/dL)
PTH轻度升高甚至正常偏高的范围与其全因死亡和/或心血管 死亡的风险增加相关,提示应早期监测并动态观察iPTH水平, 重视iPTH轻度升高的临床意义。
CKD3-4期患者继发性甲旁亢的治疗
防治磷正平衡和控制高磷血症 • 限制磷饮食：血磷升高开始限制磷摄入800-1000mg/d
饮食限制磷对FGF23的影响不清楚？ • 磷结合剂：2-4月饮食限制磷无效的时候给以磷结合剂
上限2-9倍
中华肾脏病学会CKD-MBD诊疗指导
活性维生素D能有效降低CKD5DiPTH水平
1999-2004年 7731名HD患者 平均随访37w
Calcitriol:n=3212 Paricalcitol:n=2087 Doxercalciferol:n=2432
活性维生素D能改善患者预后
荟萃分析：14个临床观察研究，194932名CKD患者，包含HD者 活性维生素D及类似物治疗能降低CKD患者全因死亡率
甲状旁腺总体积 (mm3) 甲状旁腺总体积改变值 (mm3)
500
0
-0
治疗前 治疗后
治疗前 治疗后
口服（n=33）
静脉（n=27）
-500 口服（n=33） 静脉（n=27）
• 一项前瞻性随机研究，60例伴轻度甲旁亢(iPTH水平在100~300pg/mL)的血透患者随机接受骨化三醇口服（n=33）或静脉（n=27）治疗 • 初始给药方案分别为：口服组0.25μg , 1次/天；静脉组0.5μg, 3次/周于血透结束时静脉给予，疗程12个月 NhomakorabeaCa
DOPPS, N=3450 pts Chinese pop.
P
Ca x P
All 4
Kim J, et al. JASN. 2003;14:269A. Kong X, et al. BMC Nephrology. 2012;13:116.
继发性甲旁亢增加患者死亡风险
该研究是一项回顾性队列研究，纳入了66644例伴或不伴SHPT的CKD患者，评估每年健康 费用、疾病进展与透析或死亡的相关指数。 历史队列分析中，不伴SHPT的CKD患者为65352例，伴SHPT的CKD患者为667例； 配对队列分析中，不伴SHPT的CKD患者为2422例，伴SHPT的CKD患者为645例
静脉骨化三醇钙磷水平影响小（1）
静脉骨化三醇对患者血清钙磷水平影响小
NS NS
34例血液透析患者被随机分为口服骨化三醇组(18例)和溉纯®组（16例），口服骨化三醇组患者每 天口服0.5 μg骨化三醇，溉纯®组每周接受3次溉纯®静脉注射，每次1 μg，持续治疗6个月
离子钙单位采用中华医学会肾脏病学分会《CKD-MBD诊治指导》中的0.25转换系数从mmol/L转换为mg/dL；NS=无显著差异 Borazan A, et al. J Int Med Res. 2003;31(6):489-96
Schumock GT, et al. Curr Med Res Opin. 2008 :3037-48.
继发性甲旁亢增加患者死亡风险
CORES Study:16173名血透患者，2000.1-2004.6， iPTH大于500pg/ml有着高的全因和心血管死亡率
触发SHPT的始动环节
CKD时肾脏排磷的减少，血磷升高，导致了FGF23的分泌增加，减少肾脏磷的重吸收，同时 FGF23抑制1,25(OH)2D3生成，减少肠道磷的吸收，由于肠道钙吸收的减少，刺激PTH分泌增加。 此时1,25(OH)2D3生成减少为适应性反应，而血磷的升高是继发性旁亢的触发因素
29-20
<20
GFR
Levin A. et al. CJAN, 2009, 4:1508-1514
我国继发性甲旁亢达标率不理想
各国PTH>600pg/ml的比例
30%
25%
23%
24%
21%
20%
18%
15%
13%
14%
10%
8%
9%
9%
10%
11%
5% 2%
0%
日 本
德 国
比 利时
西 班 牙
意大 利
Kidney Int. 2007 Jan;71(1):31-8
Wetmore JB, et al. Nat Clin Pract Nephrol. 2009:24-33.
CaSR及VDR在SHPT进展中的作用
研究发现，CRF时，甲状旁腺细胞表达CaSR及VDR明显减少与甲状旁腺细 胞的增殖和甲状旁腺的增生密切相关。
Bacchini G, et al. Nephron. 1997;77(3):267-72
静脉骨化三醇抑制甲状旁腺增生
SHPT早期阶段，长期口服骨化三醇治疗患者甲状旁腺总体积显著增大，
而静脉骨化三醇治疗患者则无显著变化
口服骨化三醇
静脉骨化三醇
个体数据
1000
P = 0.006
P = 0.015
500
CaR in SHPT
CaR及VDR in SHPT
相比正常的甲状旁腺组织，增生的甲状旁腺细胞表达CaSR及VDR明显 减少，且结节状增生者较弥漫性增生者更明显。
Fukuda N, et al. J Clin Invest 1993,92: 1436 –1443. Gogusev J, et al. Kidney Int 1997,51: 328 –336. Yano S, et al. Kidney Int, 2000,58: 1980 –1986.
Block GA,et al J Am Soc Nephrol. 2012;23(8):1407.
骨化三醇及其类似物
骨化三醇
阿法骨化三醇
帕立骨化醇
度骨化醇
度骨化醇
氟骨三醇 氟骨化醇
活性维生素D及类似物能有效降低iPTH
队列研究（1418名非透析CKD患者，平均随访1.9年） 结果：骨化三醇组iPTH下降明显优于对照组
瑞典 法
国 美
国 英