儿科完整病历模板时间
儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文
儿科病历书写范文10岁儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿科护理大病历范文
儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
中医儿科病历
辉南县中医院入院记录姓名：王新博住院号：0013501姓名：王新博职业：学生性别：男入院时间：2012年06月3日8时0分年龄：8岁记录时间：2012年06月3日11时00分婚姻状况：未婚病史陈述者：（本人家属带诉√）民族：汉出生地：吉林省辉南县桦树村发病节气：主诉：反复咳嗽15天。
现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物”及“止咳类”药物治疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。
病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。
现症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。
既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。
否认外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。
否认食物过敏史，否认药物过敏史。
个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。
中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。
上述内容已阅过，确认无误。
患者（或家属）签字：年月日体格检查T：36.90C 78 P: 98次/分R：24次/分BP：100/70mmhg 一般状况发育：正常√不良超长营养：良好中等√不良恶病质表情：自如√痛苦忧虑恐惧淡漠体位：自如√被动强迫查体：合作√不合作神志：清楚√嗜睡昏睡昏迷谵妄呼吸：平稳√急促深大表浅语言：流利√蹇涩失语语声：有力√无力皮肤粘膜色泽：正常√潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹：无√有类型分布：皮下出血：无√有类型分布：毛发分布：正常√多毛稀疏脱落水肿：无√有部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大√肿大部位及特点：头面部头颅：大小（正常√大小）畸形（无√尖颅方颅变形颅）压痛包块凹陷其他部位（）眼：眼睑（正常√水肿下垂倒睫）结膜（正常√充血水肿出血）巩膜（有黄染无黄染√）双眼球活动（是√否）自如角膜正常√浑浊（有无√）（左右）溃疡（无√有）（左右）瞳孔等圆√等大√不等左3.00mm √右3.00mm√对光反射正常√迟钝（左右）消失（左右）耳：耳廓（正常√畸形）外耳道分泌物（无√有左右性质：）鼻：外形（正常√异常）鼻塞分泌物分泌物性质：口腔：唇（红润√发绀苍白疱疹皲裂）舌（伸出居中√偏斜偏斜向左偏斜向右）舌质：红舌苔：黄牙龈（正常√肿胀溢脓色素沉着出血铅线）扁桃体无肿大√咽有√无充血声音（正常√嘶哑）颈部颈静脉：正常√充盈怒张气管：居中√偏移（向左向右）甲状腺：正常√肿大度胸部：胸廓：正常√桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸乳房：正常√对称包块压痛肺：视诊呼吸运动（对称不对称增强减弱√）肋间隙（正常增宽√变窄）触诊语颤正常异常√增强（左右）减弱（左√右√）呼吸活动度对称增强（左右）减弱（左√右√）胸膜摩擦感无√有（左右）叩诊正常清音浊音实音过清音√鼓音肺下界：肩胛下角线：右11肋间√左11肋间√移动度：右3厘米√左3厘米√听诊呼吸：规整√不规整呼吸音：正常√异常啰音：无有√干性√鼾音部位：右下肺湿啰音：无大中小√捻发音部位：两下肺语音传导：正常增强——左右减弱——左√右√心：视诊心尖搏动正常√未见增强弥散心尖搏动位置：正常√移位（剑突下左/右内/外厘米）触诊心尖搏动正常√强弱抬举感叩诊相对浊音界正常缩小扩大（左右）叩不清√右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ前正中线距左锁骨中线距离：听诊心率：98次/分心侓：规整√不整绝对不整心音：未闻及异常心脏各瓣膜听诊区：可闻未闻√级收缩期级舒张期杂音心包摩擦音：无√有部位：时期：周围血管未见明显异常√腹部视诊外形（正常√膨隆蛙腹舟状尖腹胃形动波）腹壁静脉曲张（无√有方向：）触诊柔软√腹肌紧张部位压痛部位：反跳痛部位：包块:未触及√触及部位：直径：cm 硬度：压痛移动度：边界：肝肋下：未触及√可触及大小：表面：光滑有结节硬度脾肋下：未触及√可触及大小：胆囊：未触及√可触及大小：约cm硬度：（柔软较硬硬）叩诊：肝浊音界（存在√缩小消失）肝上界位于右锁骨中线8肋间（有无√移动性浊音）听诊肠鸣音（正常√亢进减弱消失）闻及4 次/分外生殖器未查√正常异常肛门直肠未查√正常异常脊柱四肢脊柱：正常√畸形（前后凸侧弯）活动度（正常√受限）四肢：正常√畸形部位：关节红肿部位：关节强直部位：肌肉萎缩部位：神经系统生理反射：有√无正常√减弱消失病理反射：Babinski征（未引出√引出）（左右）Oppenheim征（未引出√引出）（左右）Hoffmann征（未引出√引出）（左右）舌体（适中√胖大瘦小齿痕）专科情况实验室辅助检查1.血常规（2012-06-2本院门诊）：WBC13.9×109/L, N 77%, L 16.9%。
儿科大病历完整范文
儿科大病历完整范文患者基本信息。
姓名，李小明。
性别，男。
年龄，5岁。
住院号，123456。
入院日期，2022年1月1日。
主诉，发热、咳嗽、咳痰、食欲不振。
现病史。
患儿李小明，5岁，男性。
近1周来，患儿出现发热、咳嗽、咳痰、食欲不振等症状，发热最高达到39.5℃，伴有头痛、乏力等症状。
患儿平素体健，无慢性病史，无过敏史。
家族史无特殊。
父母均无类似疾病史。
患儿平时饮食正常，无特殊不良嗜好。
既往史。
患儿出生于足月，母亲妊娠期正常，顺产出生，出生体重3.5kg，无窒息，无畸形，母乳喂养至1岁，后改为配方奶。
患儿生长发育正常，无手术史，无外伤史，无输血史，无传染病接触史。
个人史。
患儿平时生活规律，饮食营养均衡，睡眠良好，大小便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
平时活泼好动，喜欢户外活动，无不良嗜好。
家族史。
患儿父母均无慢性疾病史，无遗传性疾病史，无传染病接触史。
体格检查。
患儿入院时神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸频率28次/分钟，心率110次/分钟，体温38.5℃，血压90/60mmHg。
全身皮肤无黄染、出血点、瘀斑，无皮疹。
头颅无畸形，无压痛，无叩击痛。
口唇湿润，咽部无充血，扁桃体无肿大，无腭垂水肿。
颈软，甲状腺无肿大。
肺部呼吸音粗糙，双肺底可闻及湿啰音，心音有力，无杂音。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未及及，肠鸣音正常。
四肢无肿胀，无压痛。
辅助检查。
1. 血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例15%，血小板计数200×10^9/L。
2. C-反应蛋白，阳性。
3. 胸部X线片，双肺纹理增多，双肺下叶可见片状阴影。
4. 血气分析，pH 7.38，PaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHg，BE-2mmol/L。
诊断。
1. 支气管炎。
2. 肺炎。
3. 上呼吸道感染。
治疗方案。
1. 细菌培养及药敏试验，根据结果选用敏感抗生素治疗。
2. 对症治疗，退热、止咳、化痰。
儿童病例范文儿科大病历范文
儿童病例范文儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9：00病史记录日期 1991—12—6 9：40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
儿科病历书写模板范文
儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。
三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。
入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。
四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。
五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。
六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。
七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。
八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。
九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。
3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。
十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。
2.维生素B1：100mg,bid,po。
3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。
4.及时复诊，并加强儿童预防接种。
十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。
儿科住院病历
儿科住院病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]住院病历姓名李俊家长姓名吕一敏性别男家长工作单位自由职业年龄 9月20天供史者吕一敏（患儿母亲）出生地南京市家庭住址栖霞区小卫街216-10-204民族汉族入院日期 2012-02-21 09：00联系电话记录日期 2012-02-21 14：30主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。
过去史：体质一般,平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。
4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。
7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。
否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
儿科住院病历
儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。
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儿科完整病历模板时间:2010-04-11 04:36来源:医范文网作者:风鸣点击:4262次入院记录李俊，男，9月，上海籍，汉族。
住上海市**路1220号。
病史叙述者儿母吕一敏，工人。
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。
病史记录时间9时40分。
患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
本文来自：医范文网-辛勤做站请保留本站链接，多谢合作，原文链接：/yixuefanwen/yixuebingli/2010/0411/461.html入院记录李俊，男，9月，上海籍，汉族。
住上海市**路1220号。
病史叙述者儿母吕一敏，工人。
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。
病史记录时间9时40分。
患儿于2009年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。
第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳嗽浆。
12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。
6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。
已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。
否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。
发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。
全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。
枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。
双外耳道无溢脓、溢液。
轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。
两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2＞A2。
腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。
肠鸣不亢进。
肛门外生殖器正常。
脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。
检验及其他检查Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。
X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。
最后诊断（2009-12-7）初步诊断1.支气管肺炎，急性1.急性支气管肺炎2．佝偻病，活动期2．佝偻病，活动期入院病历姓名李俊亲属姓名儿母吕一敏性别男住址上海1220号年龄9月入院日期2009-12-6 9：00籍贯上海市病史陈述者儿母民族汉病史记录日期2009-12-69：40主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于2008年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。
家庭史父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
本文来自：医范文网-辛勤做站请保留本站链接，多谢合作，原文链接：/yixuefanwen/yixuebingli/2010/0411/461.html头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.02.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。
枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视本文来自：医范文网-辛勤做站请保留本站链接，多谢合作，原文链接：/yixuefanwen/yixuebingli/2010/0411/461_2.html头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。
枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2＞A2。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。
心膈未见明显异常。
小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。
呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下 2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（2009-12-7）初步诊断1．支气管肺炎，急性1．支气管肺炎，急性2．佝偻病，活动期2．佝偻病，活动期2009-12-6诊断讨论与诊疗计划（一）诊断讨论本例临床特点为：1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。
2．有轻度呼吸困难的症状体征。
3．双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
4．白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。
5．有佝偻病的临床表现。
根据以上临床特点考虑以下疾病：1．呼吸道合胞病毒感染2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。
常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。
白细胞计数常＜10×109/L。
本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。