二甲复审相关支撑材料科室分工
二级甲等中医院二甲复审检验科准备资料【精
二级甲等中医院二甲复审检验科准备资料【精】一、引言本文档旨在为二级甲等中医院二甲复审检验科的准备工作提供指导和参考。
准备工作包括检验科的设备、人员、实验室建设等方面的内容。
通过合理的准备，有助于确保检验科的正常运营，并为患者提供准确可靠的检验结果和服务。
二、人员配置检验科是医院中至关重要的部门之一，人员配置必须合理并具备相关的专业知识和技能。
以下是建议的人员配置：1.检验科主任：负责整个检验科的日常管理和业务指导；2.检验科副主任：协助主任管理科室，并分担一些具体工作；3.医学检验师：拥有医学检验师职称，具备一定的实验室技能和丰富的实验室经验；4.医学实验技师：拥有医学实验技师职称，负责实验室具体的操作和维护工作；5.质控员：负责检验结果的质量控制和质量评估；6.统计员：负责统计和分析检验科的数据；7.助理人员：负责辅助实验室的其他工作，如标本收集、记录等。
三、实验室设备实验室设备的选择和配置直接关系到检验科的正常运行和检验结果的准确性。
以下是常见的实验室设备：1.检验分析仪器：包括血液分析仪、尿液分析仪、生化分析仪等；2.实验室仪器：包括离心机、显微镜、培养箱等；3.样本处理设备：包括离心机、离心管、试管架等；4.导管和试剂：用于采集样本和进行实验的导管和试剂；5.实验室信息系统：用于管理和存储实验数据的信息系统。
四、实验室建设良好的实验室建设对于实验室的安全和高效运行至关重要。
以下是实验室建设的主要要求：1.实验室布局：合理规划实验室的功能区域，如样本处理区、实验区、仪器设备区等；2.空气净化：实验室内需要控制空气污染，采用适当的空气净化设备；3.水质处理：实验室需要保证实验水的纯净度，采用适当的水质处理设备；4.电力供应：实验室需要稳定的电力供应，电源接线应符合安全规范；5.物品储存：合理规划实验室内的物品储存区，保证实验室的整洁和安全；6.安全设施：实验室需要配备火警报警系统、紧急洗眼器等安全设施。
二甲评审工作科室领导小组分工
二甲评审工作科室领导小组分工
二甲评审工作科室领导小组分工如下：
1.主任：负责组织协调评审工作，制定评审计划和工作方案。
2.副主任：负责财务管理和评审相关文件的审查和审核。
3.秘书：负责会议记录、信息收集和处理、邮件和文件管理等工作。
4.评审组长：负责评审小组的组建和评审工作的具体实施。
5.评审专家：负责根据评审标准对申请项目进行专业评审。
6.技术支持人员：负责提供评审过程中所需的技术支持，如系统配置、网络维护等。
7.宣传推广人员：负责评审活动的宣传推广和媒体沟通。
以上是二甲评审工作科室领导小组的分工情况，各成员将共同努力，确保评审工作的顺利实施。
二甲复审相关支撑材料
二甲复审相关支撑材料1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
（1.2.6.1.C1）医疗部11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
（1.3.2.1.C6）防保科14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。
（1.4.2.1）院办17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
“二甲复审”考评小组分工
“二甲复审”考评小组分工
第一组：门诊、急诊、院感和护理组
组长：范宜民
成员：张淑华贾春玲田洪利张玉海
考评科室：医务科护理部院感科病案室预防保健供应室门诊部急诊科及院感、护理涉及临床医技科室
第二组：院务管理、后勤服务组
组长：刘风纯
成员：张秀和胡雪梅
考评科室：办公室财务科政工科消防科医德医风设备科总务科保卫（电工）科医保科网络中心
第三组：内系、外系医疗质量组
组长：吕爱军
成员：陈军民李纲
考评科室：内系、外系科室，透析、理疗、中医
第四组：医技、药事用血组
组长：王瑞剑
成员：王少增张玉港王琛
考评科室：放射科CT室磁共振检验科输血科及输血有关临床科室药剂科病理科高压氧。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备材料目标、时间安排。
急诊科管理1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。
护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。
各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。
1、重大突发事件要有演练记录2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本）2.3．3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
流程住院、转诊、转科服务流程管理工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。
加强对出院患者的健康教育制度与落实。
护理投诉登记本，14年开始。
第三章患者安全执行情况自查、总结，(PDCA)督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。
室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。
定期自查。
手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。
（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。
术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。
手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。
手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。
包括麻药的管理。
手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。
（PDCA）4.11．2.2中医康复科有中医培训资料和考核。
对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。
（统一安排）所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。
护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。
加药签字、时间字迹清晰、规范。
保持治疗卡整洁。
护士长执行好查对制度，并签名。
第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系；近三年的工作计划，护理人员知晓。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。
在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。
下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。
-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。
3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。
-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。
4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。
-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。
以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。
建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料二甲复审各科室准备材料一、科室制定年度计划及具体落实措施，有落实记录。
3年资料上交计划二、科室对不同层次人员的培训考核记录。
要求有考核试卷及笔记。
3年资料三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。
护士全掌握。
上交开展目的及操作标准（电子版）制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。
护士全掌握上交电子版四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划各科室有中医药特色和健康指导资料。
制定健康教育实施记录。
上交电子版六、制定本科室常见病护理常规。
护士及护士长全掌握上交电子版七、护士熟练掌握中医护理技术操作。
考核≥95分八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。
九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。
十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。
十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。
医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。
主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。
护士全掌握对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。
对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。
十四、本科室有护理人员调配预案。
十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。
十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。
结合实际进行护理。
护士掌握相关知识，十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。
二甲复审准备材料
检验科二甲复审准备材料一、规章制度1、《医疗机构临床实验室管理办法》2、新项目审批及实施流程3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）4、检验科各岗位职责5、实验室生物安全工作流程6、易燃、易爆物品的储存使用制度7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）8、消毒制度9、标本溢洒处理流程10、实验室废弃物、废水的处理流程11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程12、微生物实验室菌（毒）种应急预案13、化学危险品的管理制度14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。
15、检验报告双签字制度16、检验科复查制度17、检验报告单书写制度18、检验与临床的科间协调会议制度19、试剂与校准品管理制度20、试剂与校准品使用登记制度21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。
22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。
24、实验室标本接受、拒收标准与流程。
25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。
（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）26、实验室室内质控规则。
27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程31、临床检验项目标准操作规程32、检验仪器的标准操作、维修规程。
33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理二、科内准备材料1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）2、安全制度与流程管理培训记录。
3、检验科设置安全员，负责各个场所安全4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）6、实验室工作人员健康档案管理（A级）7、设置实验室消防安全员（C级）8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）13、各种消毒记录14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级）16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。
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“二甲”复审相关支撑材料科室分工院办1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，新闻发言人制度。
（1.4.2.1）7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。
（1.6.1.1 C1）8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部）★9、院长接待日制度（2.7.1.1C1）★10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）★11、首诉负责制(2.7.1.1B1）12、投诉处理程序（2.7.2.1C3）13、落实创建“平安医院”九点要求具体措施（创建“平安医院”实施方案）（2.8.6.1 C1）14、制度流程的管理规范（制定、审核、批准、发布、作废流程）（4.2.2.1B2）15、法律法规培训计划（6.1.2.2 C1）★16、医院“三重一大”决策制度（6.2.1.2）17、医院组织架构图（6.2.2.1C）18、医院综合目标管理责任制考核方案（6.2.2.3C1）19、跨部门工作沟通协调机制（6.2.3.1C1）20、医院文化建设方案（6.7.4.1C1）（院办、党办）21、医院信息公开工作制度与程序（6.10.1.1C1）22、第三方开展社会评价的工作制度与数据库（6.11.3.1C1）医务科1、保证所有住院医师接受规范化培训的制度，住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）2、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）3、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）4、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
（1.2.6.1.C1）5、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）6、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）7、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）8、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案（1.5.3.1 C1）9、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1 B1）10、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1 B2）★11、对口支援工作计划，实施方案（1.6.4.1 C1）12、出诊医师管理措施（2.1.2.1.C3）13、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C1）14、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C2）15、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
（2.2.1.1.C5）16、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（2.2.3.1.C1、2）（医务科、门诊部）17、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（2.2.4.1.C1）18.轮转的医师和护士上岗前质量与安全工作培训与教育方案（2.3.1.3 B1）（医务科、护理部）19、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度（2.3.2.1C4）20、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程（2.3.4.1C2）21、对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序（2.3.4.1A）22、★急诊科对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程，对重点病种救治流程有时限要求（2.3.4.2C1）（医务科、急诊科）23、留观、入院、出院、转科、转院制度、流程（2.4.1.1C1）24、医院住院、转诊部门间协调机制（2.4.1.1C2）25、患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施（2.4.1.1C3）26、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程（2.4.1.1C4）27、为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程（2.4.2.1C1）28、危重患者应先行抢救的制度与流程（2.4.2.1C2）29、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施（2.4.2.2B）30.双向转诊制度与流程（2.4.3.1C1）31、改善实施双向转诊的措施（2.4.3.1B1）32、出院患者健康教育相关制度（2.4.5.1C1）33、出院患者随访、预约管理相关制度（2.4.5.1C2）34. 基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施（2.5.1.1C1）（医保科）35、医疗保险及新农合参保患者知情同意制度（2.5.3.1 C2）（医保科）★36、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1）37、保护患者隐私权的相关制度和具体措施（2.6.4.1C1）38、尊重民族习惯和宗教信仰的制度和具体措施（2.6.4.1C2）39、保护患者合法权益的协调处置机制（2.6.4.1B2）40、保障患者合法权益督导、检查反馈记录（2.6.4.1B3、A）41、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程（2.7.1.2C1）42、门诊就诊和住院患者的身份标识制度（3.1.1.1C）★43、患者身份确认的制度、方法和核对程序（3.1.2.1C）（医务科、护理部）44、开具医嘱相关制度与规范（3.2.1.1C1）（医务科、护理部）45、手术患者术前准备的相关管理制度（3.3.1.1C1）（医务科、护理部46、手术部位识别标示制度与流程（3.3.2.1C1）★47、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1C1）（医务科、护理部）★48、临床危急值报告制度与工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）★49、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（3.9.1.1C1）★50、医疗安全（不良）事件主动报告激励机制（3.9.1.1C1）51、医疗安全信息分析报告（3.9.3.1C1）52、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定（3.10.1.1C1）53、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（3.10.2.1C1）54、医院质量管理组织（4.1.1.1C1）55、医院质量管理组织架构图（4.1.1.1C2）56、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案（4.1.1.1C3）57、医疗质量管理及安全分析报告（4.1.2.2C2）58、医疗、护理质量与安全管理工作计划与考核方案。
（4.1.3.1C1（医疗部、护理部）59、医院多部门质量安全管理协调制度（4.1.3.1B3）60、医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度（4.2.1.1C1）61、医疗质量管理考核体系和管理流程（4.2.1.1C2）62、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（4.2.1.2C1）（医务科、护理部）63、各专业、各岗位“三基”培训及考核制度（4.2.3.1C1）（医务科、护理部）64、医疗风险管理方案（4.2.4.1C1）65、质量与安全管理目标教育培训计划（4.2.6.1C1）（医务科、护理部）66、医疗质量控制、安全管理信息数据库（4.2.7.1）（医务科、网络信息科）67、禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序（4.3.1.1C3）68、医学伦理审核的回避程序（4.3.1.2C2）69、医疗技术临床应用管理制度（4.3.2.1C1）70、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）71、新技术、新项目准入管理制度（4.3.3.2C1）72、医疗新技术临床应用患者安全保障和风险处置预案（4.3.3.2C2）73、临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序（4.3.4.1C1）74、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1C2）★75、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，高风险诊疗技术目录（4.3.5.1C1、2）76、患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1）77、住院病人病情评估表（4.5.1.1）（医务科、网管科）78、规范使用抗菌药物相关管理制度（4.5.2.3 C1）（医务科、药剂科）79、出院指导与随访工作管理相关制度（4.5.5.1 C1）80、住院病历质量监控管理规定（4.5.6.3 C1）81、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4 C2）（医务科、各临床科室）82、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）83、手术医师资格分级授权管理制度与程序（4.6.1.1 C1）84、手术医师能力评价与再授权的制度与程序（4.6.1.2 C1）85、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）（医务科、各手术科室）86、术前讨论制度（4.6.2.1C2）（医务科、各手术科室）★87、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）（医务科、各手术科室）88、落实患者知情同意管理的相关制度与程序（4.6.3.1C1）89、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程（4.6.4.1C1）90、急诊手术管理制度与流程（4.6.4.2C1）91、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制（4.6.4.2B1）92、外科手术部位感染预防与控制规章制度和工作规范（4.6.4.2B1）93、手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范（4.6.4.2B1）94、手术后（肿瘤）标本的病理学检查的规定与流程（4.6.6.2C1）95、术后患者管理相关制度与流程（4.6.7.1C1）96、手术后并发症的风险防范制度（4.6.7.2C2）97、预防手术患者深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施（4.6.7.2C3）（医务科、手术科室）98、医院对手术科室的质量与安全指标（4.6.8.2C1）★99、“非计划再次手术”相关管理制度与流程（4.6.8.3C1）100、药剂部门质量与安全控制指标（4.14.8.2 C1）（医务科、药剂科）101、检验科新项目审批及实施流程（4.15.1.4 C1）（医务科、检验科）102、医疗技术准入及监督管理制度（6.2.2.1 C3）★103、卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定（6.1.3.1 C1）104、住院医师规范化培训管理制度、规范（6.4.3.2C1）（医务科、人事科）105、医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度（6.5.7.1C1）质控科1、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）2、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）3、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）4、临床路径实施的相关制度与程序（4.4.1.1C2）5、临床路径入径患者履行知情同意的相关制度与程序（4.4.2.1C2）6、执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序（4.4.4.1C1）7、单病种质量指标信息台账（4.4.6.1C1）防保科1、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）2、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。