使用自费药品和医用耗材告知同意书
使用自费药品、医用耗材和检查告知同意书(1)
使用自费药品、医用耗材和检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科室及病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料和检查不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料和检查的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料和检查。
序
号
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料/检查需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
自费药品/医用耗材/检查
使用目的
我同意/不同意使用，并对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或家属签名
签名日期
1
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10
医师签字： 日期： 年 月 日
自费用药告知书
乐山友谊医院
使用自费药品告知同意书
患者姓名刘光仲性别男年龄65 病历号31566
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/
医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者
或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同
意个人承担此种药
品/材料的费用。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。
1 甘草酸二胺
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
序号
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生签字
签名日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1
2
3
4
5
6
7
8
XXXX医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
科室:
：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
自费知情同意书
重庆市中医院骨伤科
使用自费项目告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病案号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于医疗保险报销范围，此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担。
序号
自费项目
序号
自费项目
序号
自费项目
1
空调费
9
17
2
生活服务费
10
18
3
院内会诊
11
19
4
脑钠肽检查
12
20
5
13碳检查
13
21
6
输液泵（输注泵）治疗
14
血液制品补偿金（代收）
22
7
精密输液器
Hale Waihona Puke 15238大小便标本瓶
16
24
注：关于内植物耗材其他告知内容另见具体的使用告知书。
有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用，不能报销情况，医生已经向我们详细告知，
我同意使用，并同意承担相应的费用。
患者或其授权的亲属在此签名：日期：
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或其授权的亲属在此签名：日期：
告知人签字：日期：
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
使用自费药品和医用耗材及大型检查告知同意书
□一次性使用心电电极
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）
□我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
□我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
医生签字：
日期：
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品/医用耗材/检査收费或药品费用较高的项目：
检 査：
□ 彩超
□ DR
自费Hale Waihona Puke 品：□硫软膏□维生素B12片
□五维甘草那敏胶囊□复方氨酚烷胺片
□复方硫酸软骨素滴眼液□醋酸氣轻松冰片乳膏
□重组人粒细胞刺激因子注射液
□刺五加
□覆盆子
□瓜萎仁
□蒺藜
□鸡冠花□石菖蒲
□藁本
耗 材：
□一次性医用输液瓶口贴□一次性换药包
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号：
尊敬的患者、患者家点或患者的法定监护人、授&委托人:
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医
疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费
药品/材料。
下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担
患者自费医疗同意书
患者自费医疗同意书
背景
根据相关法律法规，患者在接受医疗服务时有权选择是否自费支付部分或全部医疗费用。
本同意书的目的是确保患者在自愿决定自费医疗时充分了解相关权益和责任。
自费医疗意愿确认
本人确认已经充分了解以下内容，并自愿选择自费支付相关医疗费用：
1. 自费支付范围：本人同意自费支付包括但不限于以下项目的医疗费用：药品费用、治疗费用、手术费用、检查费用等。
2. 费用承担责任：本人明确了解自费医疗将由本人个人承担，不会向任何第三方（包括医疗保险机构、雇主或其他机构）索取费用补偿。
3. 风险告知：本人已经充分了解自费医疗的风险，并愿意承担因此产生的医疗费用。
本人明白自费医疗可能导致额外的负担，并愿意承担由此带来的经济风险。
4. 自费医疗权益：本人确认自费医疗不会影响本人在其他医疗方面的权益，包括但不限于医生的专业服务、医疗记录的保存与隐私保护等。
同意书生效与撤销
本同意书自签署之日起生效，并持续有效直至患者提出书面撤销为止。
本人确认已经充分理解并同意以上内容，愿意自愿选择自费支付相关医疗费用。
患者（签名）：___________________
日期：___________________。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
使用药品和医用耗材告知同意书
新疆克孜勒苏柯尔克孜人民医院
使用药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种药品/材料。
序号
药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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