自费药品、材料使用知情同意书
华蓥市人民医院
自费药品、医用材料使用知情同意书
201 年月日
患者姓名：性别：□男□女
年龄：岁病历号：
医保类别：□职工医疗保险□居民医疗保险□农合医疗保险□其他：
尊敬的患者、授权委托人：
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。
患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。
需使用材料及药品
由经治医师根据手术麻醉的需求
告知患者自费药品、医用材料的名称、
规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（医用材料项目名称）
患者本人或被授权委托人意见：
有关治疗药品、医用材料需要患者个人承
担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
我
们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
麻醉医师
签字
我同意使用，并同意
个人承担医生所告知的
自费项目的全部费用。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。
一次性镇痛泵（术后镇痛用）
一次性硬膜外套件(麻醉穿刺包)
一次性气管插管包(麻醉用)
一次性人工鼻(过滤器,麻醉用)
一次性废气吸附器(麻醉中用)
二氧化碳吸附剂(钙石灰-麻醉用)
一次性麻醉喉罩（麻醉用）
一次性异型气管导管(麻醉用)
一次性测压套件(术中有创测压)
一次性中心静脉导管(术中监测)
脂肪乳依托咪酯注射液 20 mg x 1
sig：0.3mg/kg iv (麻醉用)
氟马西尼注射液 0.5mg x 1
sig:0.25mgi v (术后用)
提示：
1、关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。
医保患者的项目：定额支付的以外的费用由患者本人承担。
3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。
5、此知情告知书补增内容由相关当事人亲笔手写有效。
第二次修订(2016年5月)。
自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字,同时具有法律效力。
5.此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
医生
签字
我同意使用,并同意个人承担医生所告知的自费项目的全部费用。我不同意使用,对所发生的一后果我自行承担责任。1
2
3
4
5
6
7
提示：
1.关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2.费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目:定额支付的以外的费用由患者本人承担。
序号
由经治医生手写患者自费药品/诊疗项目/医用材料的名称、规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（诊疗项目名称）
（医用材料项目名称）
患者本人或被授权委托人意见:
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。
使用自费药品、医用耗材和检查告知同意书(1)
使用自费药品、医用耗材和检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科室及病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料和检查不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料和检查的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料和检查。
序
号
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料/检查需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
自费药品/医用耗材/检查
使用目的
我同意/不同意使用，并对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或家属签名
签名日期
1
23456789
10
医师签字： 日期： 年 月 日
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
住院患者药品自费协议书
住院患者使用自费药品/诊疗项目/耗材知情同意书
患者姓名：性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。
2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。
住院患者自费药品知情同意书
安徽省立医院参合患者使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断：本人属于新农合对象，现因患病在安徽省立医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、 使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、 该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、 使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、 使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期： 年 月 日 时 分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书____________医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1 2 3 4 567891011121314151617注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
1 2 3 4 5 6 7 8
自费药品知情同意书
患者姓名性别年龄住院号联系电话
本人属于社会医疗保险对象，现因患病在同仁医院诊治，因疾病诊治需要，使用以下自费药品治疗。
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品（自费项目）时因为疾病诊治需要，而该药品
（项目）未列入医保目录，且暂无其他药品/项目可替代。
2、该药品（项目）的费用不在医保支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品（项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有
可能达不到预期目的。
4、使用该药品（项目）在少数病人有可能出现一定程度的副作用或
并发症。
综上述，我同意使用。
患者/法定监护人/委托代理人主治医师或获得授权的医务人员签名：签名：
日期：年月日日期：年月日。
自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
患者自费项目知情同意书【范本模板】
根据有关规定,下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担.有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知.患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。
签署时间
项目名称
（包括包房间ห้องสมุดไป่ตู้）
患者意见
（填写同意或不同意）
患者或授权委托人或法定监护人签名
护士签名
医保病人自费项目知情同意书
医保病人自费项目知情同意
书
-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医保病人自费项目知情同意书
您好!结合您的病情,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗:
据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者(家属)签字同意方能应用。
谢谢合作!
患者姓名: 年龄: 床号: 住院号:
全自费项目数量: 单位: 单价:
病人或家属签字: 医师签字: 护士签字:
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象,现因患病住医院科室诊治,因疾病诊治需要,该院需要给我使用我已被告知如下情况:
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要,而该药品/项目未列入基本医疗保险目录,且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内,须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述,我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名:
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期:年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名:
科主任(上级医师)签名:。