围手术期气道管理
耳鼻咽喉头颈外科围手术期气道管理-161-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-161-耳鼻咽喉头颈外科
围手术期气道管理
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)从共识变迁看ERAS围手术期气道管理的重要性
1、不能取活检的疾病是（）
A、鼻咽癌
B、上颌窦癌
C、扁桃体癌
D、喉癌
E、鼻咽纤维血管瘤[正确答案]
2、中国多学科围手术期气道管理专家共识中常用的气道管理药物不包括（）
A、抗菌药物
B、糖皮质激素
C、支气管舒张剂
D、中成药[正确答案]
E、粘液溶解剂
3、以下能起到促进排痰、缓解支气管痉挛和缓解反应性高张高阻状态的是（）
A、盐酸氨溴索
B、布地奈德
C、特布他林[正确答案]
D、阿莫西林
E、利巴韦林
4、鼻咽癌治疗首选是（）
A、手术
B、手术＋化疗
C、手术＋放疗[正确答案]
D、综合治疗
E、激光治疗。
多学科围手术期气道管理指南2020
2020年临空航道管理指引就像麻醉师、外科医生和医护专家组成的超级英雄团队，它是一个装有电源的文档，它涵盖了从手术前检查气道，到手持正确的齿轮，到处理棘手的气道情况，甚至到病人醒来后护理等所有内容。
这些准则是根据最新证据和专家的智慧而完全更新的，使任何参与过道管理的人都必须阅读这些准则。
这就像保健提供者的宝藏图，引导他们穿过野生的野生超市的空气通道！
指导方针强调在手术前进行彻底检查的重要性，以查明患者的呼吸是否有问题。
这意味着获得详细的历史，并进行全面的身体检查，以及检查气道的形状和可能影响气道管理的任何其他健康问题。
该文件就如何检查航道和制定计划提出了非常具体的建议，包括用分数来猜测插管是否十分棘手，以及使用图片查看航道的指导方针。
这些建议旨在帮助医护人员做好应对任何可能引发的呼吸问题的准备，使患者在手术期间保持安全并有良好的效果。
绕航航道管理准则通过全面操作前评估，以及使用航空道设备和技术的具体规则，包括航空道附属装置、插管装置和紧急航空道管理。
这些准则旨在照顾到各种病人，如儿科和产科病人以及有特殊疾病的病人。
该文件还就管理困难的空中通道以及预防和管理愿望和缺氧等疾病的战略提供指导。
这些准则以证据为基础，旨在支持保健提供者在不同的临床环境中提供安全有效的临港航道管理，同时坚持严格的标准和政策。
COPD的患者在围手术期的气道管理
肺功能: 正常和 COPD
Liter
0 FEV1 FVC FEV1/ FVC
N orm al 4.150 5.200
80 %
1
C O PD 2.350 3.900
60 %
2
FEV1
3
4
FEV1
COPD
FVC
5
N o rm al
FVC
1
2
3
4
5
6 Seconds
COPD的诊断
治疗
加重期：确定COPD 加重的原因；诊断和 严重性评价 1、控制性氧疗； 2、 抗生素； 3、 支气管舒张剂； 4、 糖皮质激素； 5、 机械通气； 6、 其它治疗措施
目录
COPD 概况 COPD围手术期处理 糖皮质激素在AECOPD中的作用 雾化吸入激素在AECOPD中的疗效
COPD围手术期处理 • 手术前大致相当于稳定期 • 手术后大致相当于急性加重期
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007)
糖皮质激素在治疗AECOPD中的地位
• 2007年GOLD指出
– “吸入支气管舒张剂 (特别是吸入β2-激动 剂加用或不加用抗胆碱能药)和口服糖皮质 激素是有效治疗COPD急性加重的手段 (证据 A)”
Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257
AECOPD的炎症反应
细菌
病毒 非感染性物质
巨噬细胞 中性粒细胞
TNF-α IL-8 LTB4
上皮细胞
氧化应激
胸外科围手术期气道管理专家共识
胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版）支修益卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组（首都医科大学宣武医院胸外科首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053）关键词：胸外科；围手术期；气道管理；专家共识中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（ 2013） 03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.201300812012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。
本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。
指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。
1 术前危险因素、风险评估及防治措施1.1 术前危险因素术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。
1.1.1 年龄年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。
1.1.2 吸烟吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。
长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。
1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。
1.1.4 既往治疗史如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。
1.1.5 健康状况和其它危险因素各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。
1.2 术前风险评估胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。
神经外科围手术期气道管理
围术期肺部并发症负担沉重
根据美国“国家手术质量改进计划 (NSQIP)”，纳入2001-2002年间1008例手术患者 统计数据显示：感染和呼吸系统并发症延长住院时间，为患者带来健康和经济上的沉重负担
*
*P＜0.001, **P=0.001, #P
神经外科患者的气道管理极为重要
手术因素 手术类型 手术持续时间长，增加术后感染风险3 手术牵拉影响呼吸节律 颅内血肿和手术易致下丘脑损伤，引起神经源性肺水肿1 术后降颅压脱水治疗易致痰液粘稠1,4
1
神外患者气道管理方法
维护围术期肺功能 保障手术效果1
镇静镇痛 增加人工气道耐受性 提高脱机成功率
基础护理 加强翻身、拍背、吸痰等护理 防止气道梗阻
一项随机对照研究，共纳入68例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺的患者，对照组雾化吸入布地奈德和特布他林，治疗组加用异丙托溴铵500μg雾化吸入。
异丙托溴铵可缩短机械通气时间
机械通气时间（h)
氧合指数改善比例（%)
异丙托溴铵可改善氧合指数
治疗前，氧合指数(PaO2 / FiO2) ≤200 mmHg.
神外患者呼吸系统并发症发生率高，死亡率高，严重影响预后，因此神外患者需要良好的气道管理； 多个指南与专家共识指出气道管理有助于减少和控制呼吸系统并发症，并强调扩管排痰的重要地位； 祛痰药联合支气管扩张剂，是神外患者防治呼吸系统并发症的重要气道管理策略； 氨溴索和异丙托溴铵，临床上可有效防治围手术期呼吸系统并发症。
M胆碱受体
盐酸氨溴索： 降低痰液粘稠度 增强纤毛摆动3
氨溴索+异丙托溴铵1-5
炎症反应/神经激活 促分泌素释放1
分泌细胞及 腺体增生
胸外科围手术期患者呼吸道管理的护理您需要知道什么？
胸外科围手术期患者呼吸道管理的护理您需要知道什么？要讨论胸外科围手术期患者呼吸道管理，首先要明白两件事：第一是，围手术期指的是哪一个时期？围手术期指的是从手术被确定下来开始，直到手术结束后患者基本康复的整个过程。
通常来说指的是手术前5－7天，直至手术后7－12天的整个时间段。
第二，胸外科围手术期患者为什么要进行呼吸道管理？简单来说，呼吸道管理是指在手术前、中、后采取一系列的措施，保持呼吸道通畅，防止或减少肺部并发症，加速患者术后康复的过程。
胸外科围手术期患者由于手术创伤、麻醉药物、机械通气等因素，容易出现肺功能障碍、肺不张、肺炎、呼吸衰竭等并发症，这些并发症不仅影响患者的生活质量，也增加了住院时间和死亡风险。
因此，胸外科围手术期患者进行呼吸道管理是非常必要和重要的。
那么接下来，我们就来重点聊一聊胸外科围手术期患者呼吸道管理的护理。
1.胸外科围手术期患者呼吸道管理通常包括哪些内容？术前：患者应至少戒烟4周，进行肺功能评估和肺康复训练，尤其是合并高危因素的患者。
同时，应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、咳痰能力、肺通气和弥散功能等。
根据评估结果，制定相应的药物治疗方案，如抗感染、祛痰、平喘或消炎等。
此外，还应进行术前宣教，指导患者正确的咳嗽及咳痰方法，呼吸训练的意义及方法，缓解患者的焦虑、紧张情绪。
术中：麻醉维持采用吸入或静脉麻醉，通常选择短效药物，使用麻醉深度和肌肉松驰深度监测。
通常采用保护性通气策略，即采用低潮气量（6～8mL/kg）、低平台压（≤ 25cm H2O）、适当的呼气末正压（PEEP）和高氧分压（FiO2 ≥0.5）。
对于存在困难气道的患者，应采用无创或挽救生命的方法处理。
对于需要单肺通气的患者，应注意调节通气参数和血流分布，避免肺损伤和低氧血症。
术后：使用药物和机械性措施预防静脉血栓栓塞症，如弹力袜、间断充气加压装置、低分子量肝素等。
合理应用各种引流管，如胸腔引流管、纵隔引流管、胃管等，并及时拔除。
围手术期气道管理
术前危险因素——肺功能临界状态或低肺功能
共识内容
肺功能临界状态或低肺功能定义: ★ 第1秒用 力呼 气 容积 （FEV1）<1.0L 和一 秒率 （ FEV1% ）： 50%～60%； ★ 或年龄>75岁和一氧化碳弥散量（DLCO） 50% ～ 60%
45～60
极高风险或手术禁忌
3～4 ＋＋ 3～4
＜0.8 L ＜1.5 L， ＜30%预计值
＜50% 未改善
≤1层 运动中下降＞4%
＜10 ml/（min•kg） ＜60%预计值
＜45
静息PaCO2（mm Hg） 静息DLCO
＜45 ＞50%预期值
45～50 30%～50%预期值
＞50 ＜30%预期值
高危因素
术前管理方案
管理方案
病史年龄≥65岁或吸烟史≥400 年/支且戒烟≧15天
气管定植菌 气道高反应性（BHR）
呼吸末峰值流速(PEF) PEF<250L/min
②+③+④ ①+②+③+④
②+③+④ ②+③+④+⑤或⑥
①抗感染（备选） （有明确的应用证据） ②祛痰 ③消炎和平喘：雾化吸入糖皮质激 素或支气管舒张剂 ④激励式肺量计吸气训练: （必需） ⑤功率自行车运动训练 ⑥爬楼梯训练
一项国内大型临床研究显示 咳嗽、气短是最主要的术后症状
国内一项关于术后症状的调查研究共纳入12家医疗中心近800例肺癌患者， 结果表明，肺癌患者术后最严重症状发生率最高的为咳嗽、疼痛和气短。
多种因素可导致肺部并发症的发生
基础健康状态 全身麻醉
围手术期气道管理
-------呼
与其他慢病比较，
慢性呼吸系统疾病更多、更隐匿 、危害更大
多----COPD、支气管哮喘、支气管扩张、OSAHS、肺 癌及鼻部慢性病（鼻炎、鼻窦炎等）
一般体检很难发现
需肺功能（舒张试验、激发或运动试验、弥散测定）、高分 辨CT、多导睡眠监测、血气分析等检查
气道炎症是影响肺功能的病理改变之一
气管插管全麻的患者，因多种因素对 气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和 水肿
有吸烟史、老年或有呼吸系统基础疾病 的患者，气道局部防御能力较低，术后 更容易出现急性或慢性气道炎症反应
气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道 粘膜水肿，气道管径减小，肺的顺应性 下降，从而影响肺功能。
哮喘是一种慢性病
世界卫生组织
• 哮喘是一种慢性病，以呼吸困难和喘息反复发作为特征， 其严重程度和发作频率因人而异。在哮喘发作期间，支气 管内壁膨胀，导致气道狭窄，减少了肺部通气量。1
• 哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征； • 哮喘是全球慢性疾病的主要死亡原因之一。2
• 哮喘是一种常见的气道慢性疾病，主要特点包括症状反复、 气流受阻、气道高反应和潜在的炎症反应。3
房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.
气道炎症是围手术期气道疾病加重 和肺部并发症核心机制之一
14
高危因素
吸烟 高龄 肥胖 糖尿病 肺部基础疾
病
迷走 神经 功能 气亢管进痉挛 狭窄
症状常被忽略，来就诊的患者常为中重度或急性加重 者
麻醉、手术等刺激是加重的诱因
诊治方法及预后近年来已有很大进展，但医生知识更 新远不够，仍沿用传统治疗。
何为慢病？
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异丙托溴铵 500µg/次x3-4
复方异丙 托溴铵
异丙0.5mg+沙丁
3mg/2.5ml 2.5-5.0ml/次x3-4
中国呼吸与危重监护杂志.2012：105
不良反应
口咽局部症状 口腔念珠菌病
肌肉震颤 HR增快 罕见过敏 气道痉挛 口咽部疼痛
口干 尿潴留 眼压增高 过敏反应
注意事项 常联合支气管扩张剂
肺炎 26.3%
Sogame LCM et al. J Neurosurg. 2008:222
化脓性气管支气管炎 42.1%
8
择期颅内手术发生PPC概率因素
肺部疾病
手术时间 ≥300min
Sogame LCM et al. J Neurosurg. 2008:222
概率% 60 62.5 28.4 16.7
6
胸部手术相关的死亡率
肺段切除 肺叶切除 肺切除 术后并发症-呼吸衰竭 术后肺炎
0- 4% 0-10% 3-21% 22-75% 15-75%
D’Journo XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:321
7
颅内手术PPC的分布
肺不张6.6%
支气管痉挛 25%
从会诊角度谈气道管理
广州医科大学 广州第一人民医院呼吸科
曾军
1 曾军制作
围手术期常见的肺部并发症
肺部感染 肺不张 肺水肿 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重等
2
肺部感染最常见
肺部感染原因 病死率达10-30%
肺泡萎陷 肺水增多 肺防御机制↓ 通气不良
迷走神 经功能 亢进
气道 炎症
气管痉挛 狭窄
气道高反应性 AHR
气道器质性
狭窄
气道内径减少 气道阻力↑ ↑
支气管 痉挛
通气受限 痰液引流不畅
王天佑.中华胸心血管外科杂志.2011：513
围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重
13
气道炎症 上下气道慢性疾病核心
COPD/哮喘/支扩 吸烟（尼古丁依赖）
AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等
研究方法及内容
病理/细胞/细胞因子 炎症介质/等
有
核心治疗 ICS+支气管扩张剂
临床症状 咳嗽/气促/咳痰等
无 亚临床或表现正常
应激 创伤等
手术
并发症
戒烟 COPD指南 GOLD
哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA 疾病针对性治疗
无创通气 抗生素治疗：AE
麻醉
术中
术后
支气管痉挛
肺不张 肺部感染 低氧血症 呼吸衰竭
围手术期肺保护药物的选择
戒烟 抗菌药物：预防和治疗 粘液溶解剂：氨溴索等 支气管扩张剂：β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林） /抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/ 联合制剂 可比特/ 茶碱等
糖皮质激素：全身和吸入 基础疾病治疗：如COPD、哮喘等
3.7-10.5µm 大，耗液1-2ml/min 持续雾化温度升高
0.5-1ml 2-12%
有
中国呼吸与危重监护杂志.2012：105
21
常用的雾化吸入药物
吸入药物
用法
布地奈德
哮喘：1-2mg/次X2
AECOPD:2-4mg/ 次X2
沙丁胺醇 2.5-5.0mg/次x3-4
特布他林 2.5-5mg/次x3-4
用后漱口 禁用超声雾化 活动肺结核慎用 哺乳期慎用 不与心得安同用
适用于成人 和12岁以上者
22
不恰当的雾化吸入模式
使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方
23
不推荐的雾化药物
α-糜蛋白 酶
9
骨科老年患者常见合并疾病
---760例骨科老年患者 平均年龄73.5岁 --- 520例年龄≥65岁骨科患者
肺部感染 COPD
心脏疾病 呼吸 疾病
糖尿病
徐江波等. 新疆医科大学学报.2008:1382 兰秀夫等. 重庆医学.2008:493
脑部 疾病
肾脏疾病
其他
病死率
10
老年骨科术后并发症的分布
其他+混合 18.1%
感染 18.1%
血栓 11.3%
泌尿系统 11.9% 神经系统 8.5%
兰秀夫等. 重庆医学.2008:493
心血管 15.3% 呼吸并发症 17%
气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺 部并发症核心机制之一
12
高危因素
吸烟 高龄 肥胖 糖尿病 肺部基础疾病 COPD 哮喘 上呼吸道感染 其他等
15
吸入疗法较全身用药具有更直接、起效 快和副作用少的优势
16
雾化器种类
气动雾化器(喷射式)
超声雾化器
体积小，耐用 能雾化各种药物 提供的药粒直径适宜 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒 雾化液少3~8ml 5~8min可完成
体积大，寿命短 药物可被超声波或加热
破坏(ICS/蛋白类) 药粒直径较大 气雾密度↑气道阻力↑ 部件不易清洗消毒 雾化液量20~30ml 需20min以上完成
19
喷射雾化器工作原理
20
喷射和超声雾化特点的比较
内容 动力 原理 每次雾化量 气溶胶直径 气雾量 气雾温度 死腔容积 肺沉积率 对雾应 4-6ml
多2-4µm 小，耗液0.5ml/min 持续雾化温度下降
约2ml 10% 无
超声雾化 电源
超声波震动 视雾化器种类而异
3
全身麻醉
气管插管
机械通气
麻醉药
高浓度氧
呼吸屏障破坏
胸腔内负压消 失，生理无效 腔和分流增加
减弱肺缺氧性 肺血管收缩反 应,可抑制呼吸
功能
气管粘膜糜烂 肺膨胀不全
蔡铁良, 等.临床军医杂志, 2005:499-501.
4
全麻术后下呼吸道感染发生率最高
3.64%1.1% 6.2%
3.9%
12.3%
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雾化吸入装置
简易雾化吸入器(氧气驱动雾化吸入装置) 医院最常用雾化超装声置雾,最化方器便经济
压缩雾化吸入泵 获得最满意雾粒大小平均3.5μm,装置能移动
呼吸机雾化装置:自带雾化装置或三通的外接喷雾器
雾化器主要技术特点
喷射或超声雾化器 溶液或混悬液
喷射雾化液量应3－8ml 用氧气：流量>6升 持续气流或间隙气流
40.6%
32.21%
肺部 手术伤口 泌尿道 胃肠道 皮肤与粘膜 血液 其他
吴超, 等.中华医院感染学杂志, 2002:4-6
胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题
40-70%
新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%
>6倍
肺癌合并COPD的风险>6倍
50%
COPD患者肺切除术后50%急性加重
Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:1000