精神分裂症治疗规范化程序
严重精神障碍管理治疗工作制度及流程
严重精神障碍管理治疗工作制度及流程一、引言严重精神障碍是指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。
为加强严重精神障碍患者发现、治疗、管理、服务，促进患者康复、回归社会，充分发挥各级卫生健康行政部门、精神卫生防治技术管理机构、精神卫生医疗机构（含精神专科医院和综合医院精神/心理科，下同）、基层医疗卫生机构在严重精神障碍患者管理治疗工作中的作用，明确各自职责、任务和工作流程，提高防治效果，根据《中华人民共和国精神卫生法》《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》的相关要求，制定本工作制度及流程。
二、工作制度1. 建立健全严重精神障碍患者管理服务工作制度，明确各级卫生健康行政部门、精神卫生防治技术管理机构、精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构在严重精神障碍患者管理治疗工作中的职责和任务。
2. 建立严重精神障碍患者发现、报告、转诊、诊断、治疗、康复、随访、评估等全过程管理服务制度，确保患者得到及时、规范、有效的治疗和管理。
3. 建立健全严重精神障碍患者信息管理制度，加强患者个人信息、诊疗信息、康复信息等数据的收集、整理、分析、应用，提高患者管理服务的科学性和针对性。
4. 建立严重精神障碍患者监护人制度，明确监护人职责，确保患者在病情稳定期间得到有效的家庭支持和监护。
5. 建立健全严重精神障碍患者社会支持制度，充分发挥社区、社会组织、志愿者等力量，为患者提供生活、就业、教育等方面的支持和帮助。
6. 建立严重精神障碍患者权益保障制度，加强对患者合法权益的保护，防止患者受到歧视和侵害。
三、工作流程1. 发现与报告：各级卫生健康行政部门、精神卫生防治技术管理机构、精神卫生医疗机构、基层医疗卫生机构要建立健全严重精神障碍患者发现机制，对疑似患者进行评估、诊断，并及时向上级卫生健康行政部门报告。
2. 转诊与诊断：患者经基层医疗卫生机构初步评估为严重精神障碍疑似患者后，应及时转诊至精神卫生医疗机构进行确诊。
精神分裂症的规范化治疗
引发TD、EPS 较多
依从性差
控制阴性症状
较少TD、 EPS
依从性好
利培酮（Risperidone）
适应症: 精神分裂症 双相情感障碍躁狂发作 治疗剂量： 推荐剂量为2～6mg/d，每日最高不超过10mg 不良反应： 锥体外系不良反应低于第一代药物，并且与剂量相关，可以通过缓慢加量或合并使用安坦减少或缓解。
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药物选择的说明
兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平 伴有躯体疾病如心血管疾病：氟哌啶醇 阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利 难治性：首选氯氮平 依从性差：长效注射制剂 非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者
常用药物剂量
药物名称
给药途径
起始剂量（mg/日）
常用治疗剂量范围（mg/日）
12mg帕利哌酮每日1次连续服用6天的稳态浓度特征(以帕利哌酮浓度表示) ，与利培酮速释制剂第一天2mg，第2-6天4mg/天的稳态浓度(以帕利哌酮+利培酮表示)比较
善思达-棕榈酸帕利哌酮
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中国唯一每月一针的非典型抗精分长效针剂 兼具快速起效和持久疗效，有效预防复发
善思达 英文名：Sustenna 产地：比利时 SFDA于2012年12月批准上市 精神分裂症急性期和维持期治疗 规格：75mg/支，100mg/支，150mg/支
非典型抗精神病药
控释剂型
皮莫齐特
维思通® (利培酮)
善思达
2009
2012
第一代抗精神病药物
主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂。 临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效。对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。
2015《中国精神分裂症防治指南》第二版解读
３、以单一用药为原则。治疗个体化，因人而异。 从小剂量起始， 逐渐加至有效剂量。药物滴定速 度视药物不良反应及患者症状改善而定。维持治 疗期，剂量可酌情减少，足疗程治疗。
４、定期评价疗效，指导治疗方案。定期评定药 物不良反应，并对症处理。
５、注重药物不良反应，因为药物不良反应既影 响医生选药，也影响患者是否停药。药物不良反 应可引起或加重精神症状，影响患者的生活质量。
复发和多次发作精神分裂症部分治疗药物的 治疗剂量推荐
精神分裂症阴性症状的治疗建议
★ SGAs治疗原发性阴性症状优于FGAs（B级证据，3级推 荐）；
★ 治疗以阴性症状为主的精神分裂症患者，氨磺必利/奥 氮平证据充足，推荐级别较高（A级证据，1级推荐）；
★ 利培酮、喹硫平、齐拉西酮也可应用于以阴性症状为 主的患者，但证据强度不及上述两种SGAs（B级证据3级推 荐）；
首发精神分裂症部分治疗药物的治疗剂量推荐
复发或多次发作患者的评估
针对复发或多次发作患者，应对患者以往治疗方 案进行详细、认真的回顾和评价，包括：
★ 治疗药物的选择、不同治疗阶段的药物剂量、 持续治疗时间；
★ 以往疗效评价、治疗依从性、中断治疗原因、 治疗相关不良反应；
★ 患者躯体健康状况、物质滥用等共病问题；
★ 药物经济学及社会支持系统影响因素等。
复发及多次发作患者药物治疗的注意点
★ 选药原则：抗精神病药物的选择应参照以下信息：患 者既往药物治疗的症状变化和不良反应、合并的疾病，可 能与同时使用其他药物产生的相互作用；
★ 尽快加量：药物剂量应尽快增加至可耐受的目标剂量， 同时监测患者的临床状态；
帕利哌酮、洛沙平、阿塞纳平、鲁拉西酮、布南色林等， 以及一些非典型抗精神病药物的长效注射剂； 2、增加了国内外新的临床研究证据与Meta分析结果及先 进的治疗理念； 3、参考了包括APA（2010）、WFSBP（2012）及NICE （2014）等机构发布的国外精神分裂症治疗指南的更新建 议和内容。
精神分裂症规范化治疗
少， 但我 罔仍 是一 个应 用氯 氮平大 国， 占
世 界用量的 ８ ０ ％ 。氯 氮 平 一 般 应 用 于 难
性好 ， 除１ 例 因同时患者其他疾病 而 自行 停药外 ， 其余 病例追踪 １ 年以 ｆ 病情 均稳
定而无复发 。
治疗性 精神分 裂症或 以兴奋 躁 动症状 为
精神分裂症 是一 种严 重影 响人 类健 主 的青 壮 年 患 者 ， 急性 期 患者 治疗 量 ５ ０
ＣＨ｛ ＮＥ ｓＥ ｃ０Ｍ Ｍ Ｕ心ｔ ＴＹ Ｄｏ ｃＴ ＯＲ５ ３
精 神 分 裂 症 规 范 化 治 疗
杨 赵 虎 ０ ４ ４ ０ ０ ０山 西 运 城 市 荣 军 医院
神分裂症对幻觉 、 妄想 、 青春型疗效较 好 ，
对 阴 性 症 状 也 有 较 好 效 果 。有 研 究 表 明 氯 氮 平 优 势 在 剂 量 ＞３ ０ ０ ｍ ｇ ／Ｈ 时 最 显
般３ ０ ０— ６ ０ ０ ｍｇ ／口， 连 续 应 用 ４～６周 者 效 果 明 ， 则此 剂量 即为 足量 ； 若 效 果 不
笔者在临床实 践 中借 鉴前 人经验 总结 出 规范化应用抗精神病药物的简单方法 ， 愿
与同道共同探讨之 。 急 性 期 治疗 ： 主要 是 指 对 首 发 患 者 的
明显 ， 则考虑涮整治疗方案或短期联用 氟
哌 啶醇 、 利培酮 、 齐拉 西 酮 等 ， 但 宜 从 小 剂
量缓慢加量 ， 注 意观 察不 良反应 ， 精 神 症 状 著 缓解 ， 病情 平稳 ４～ ６周后 则可转 为维持 治 疗 阶 段 ， 可逐渐减量至 １ ０ ０～
３ ０ ０ ａ ｒ ｇ ／日， 维 持 时 间 ３～５年 ， 最 后 根 据 症 状改善和社会功能恢复情 况 ， 进 一 步 缓 慢
精神卫生中心的精神分裂症的临床路径
精神卫生中心的精神分裂症的临床路径摘要：精神分裂症是一种常见且严重的精神障碍，治疗难度大且疗效不一。
建立完善的临床路径是提高治疗效果和优化医疗资源配置的有效手段。
本文将介绍精神卫生中心的精神分裂症的临床路径，旨在帮助临床医生规范化精神分裂症的治疗流程，提高治疗效果。
关键词：精神分裂症，精神卫生中心，临床路径正文：Ⅰ.患者入院前预评估1.对患者的病史进行详尽记录，包括目前症状、既往病史以及复发次数等。
2.开展全面体检，包括精神状况评估、生命体征检查和常规化验。
3.对高危患者进行危险性评估。
Ⅱ.诊断和分类1.根据ICD-10标准对患者的精神病分类，确定患者的精神分裂症类型及严重程度。
2.根据患者的临床表现、病理生理机制及药物疗效等因素，选定最佳的治疗策略。
Ⅲ.治疗方法1.药物治疗：给予口服或注射抗精神病药物。
对于症状严重、对药物治疗反应慢或将药物剂量提高后仍无效的患者，可以探索其他治疗手段，如ECT治疗。
2.心理治疗：包括认知行为疗法和心理支持等方法，帮助患者认知和调整异常的思维和行为习惯。
3.康复治疗：患者出院后需要进行康复治疗，包括社会适应训练、生活技能训练和职业康复等。
Ⅳ.评估和调整1.对患者的治疗效果进行评估，包括症状减轻的程度、较少精神药物不良反应的发生、生活功能的恢复程度、再次住院的次数等指标。
2.根据评估结果对治疗方案进行调整，包括药物的剂量和种类、治疗时间和方式，以及调整康复计划等方面。
Ⅴ.出院后随访1.对出院患者进行定期随访，及时发现症状复发等问题，并根据需要进行再次治疗。
2.随访期间，医生应向患者和家属提供情感和信息支持，帮助他们缓解焦虑和恐惧等情绪，减少复发的可能性。
结论：建立完善的精神分裂症临床路径，可以规范化治疗流程，提升精神分裂症患者的治疗效果。
同时，也可以帮助医疗机构合理配置资源，提高医疗服务的质量和效率。
精神分裂症的全病程治疗
《中国精神分裂症防治指南》2007
氯氮平+其他非典型抗精神病药物
19
利培酮治疗前后PANSS各项评分和CGI评分改善情况
PANSS总分
第一次评估（T1） 第二次评估（T2）
Mean±SD
Mean±SD
79.97±16.82
61.47±11.66
z
−4.745
p
＜0.0005
PANSS-阳性症状
205例精神分裂症 急性期患者
口服治疗组
利培酮口服液(2-6 ml/day)+ 氯硝西泮
(0-8 mg/day) (n=104)
肌注治疗组
氟哌啶醇肌注(10-20 mg/day) (n=101)
口服减药
改为利培酮口服液单药治疗 (n=93)
肌注换药
改为利培酮口服液单药 治疗
(n=90)
Int Clin Psychopharmacol. 2012 Mar;27(2):107-13
17.12±4.59
11.34±3.18
−4.624
＜0.0005
PANSS-阴性症状
*
利培酮平均剂量4.8mg/d(n=144) 奥氮平平均剂量12.4mg/d(n=134) * P ≤0.05(与奥氮平比较)
17
Lancet 2009; 373: 31–41
利培酮
18
阴性症状
利培酮口服液快速起效
口服非典型抗精神病药物，或者谨慎使用氯氮平
无效
口服另一种非典型抗精神病药物，
利培酮口服液独特或剂者型换用的氯优氮平势
Int Clin Psychopharmacol. 2012 Mar;27(2):107-13
精神分裂症全病程治疗(PPT课件)
复发的危害
•大脑结构
•临床
•功能
•社会心理
•家庭生活
•社会
进行性灰质、白质丢失
•脑室增大
•药物疗效变差
药物抵抗的可能性越来 越大
恢复原来的功能水平越 来越难
•--
•患者自尊的程度越来
越低，影响社会、工作 生活
•--
自我伤害和无家可归的 危险性加大
加重家庭和照料者的负 担
占用公共卫生资源加大
•--
•--
•Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004
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•精神裂症的进程和功能结局
•100 •90
•前驱期
•获得改善
•完全缓解
•80
•70
•60
•首次发作
•增殖 •迁移
•前额叶兴奋性突触
•修剪 •髓鞘形成
•前额叶抑制性突触
•年龄(年)
•Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).
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精神分裂症患者神经发育的病理变化
精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少， 抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪
疾病再次发作、住院治 •--
•--
•--
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疗更频繁
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•精神分裂症的全病程理念
•长期治疗，预防复发
•行为控制 •（急性症状） •1-3天
•••缓 敌 减解 意 轻,共阳攻病性击抑症郁状 / 躁狂症状
•7-14天
精神分裂症等五个病种临床路径及表单(2020版)
精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍临床路径（2012年版）一、精神分裂症等精神病性障碍临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）（二）诊断依据。
根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。
1.起病突然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为主要症状群，或者同时存在情感症状。
2.病程至少1个月。
3.社会功能明显受损。
4.无器质性疾病的证据。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《精神分裂症防治指南》（中华医学会编著）。
1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗策略。
2.抗精神病药物治疗。
3.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。
4.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。
（四）标准住院日为≤56天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图、脑电图；（4）心理测查：阳性和阴性症状量表(PANSS)、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。
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精神分裂症治疗规范化程序
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精神分裂症治疗规范化程序
急性期治疗
1.1.1首次发作患者
1.1.1.1以幻觉妄想为主要临床相的患者图示：
[解释]
(1>对于不合作患者:选择典型抗精神病药物氯丙嗪或与等量异丙嗪(非那根）混合注射或氟哌啶醇肌内注射洽疗(药物剂量参考附表1),疗程1〜2周，对于伴有躁动、兴奋的患者，可采用氯丙嗪、异丙嗪(非那根）等量溶于生理盐水中，缓慢静脉注射或静脉滴注。
或者口服非典型药物利培酮、奥氮平或奎硫平，合并注射苯二氮萆类药物如氯硝西泮、劳拉西泮或地西泮等。
小剂量开始快速滴定至治疗剂量,维持治疗7〜10d。
合适的病例也可选用电休克治疗。
如果治疗有效，可选择相应药物继续口服治疗，药物治疗过程同合作患者。
(2)对于合作患者
①第一步治疗：口服一种非典型药物如:利培酮、奥氮平、奎硫平或典型药物氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静或舒必利治疗。
小剂量起始，1〜2周逐渐滴定至治疗剂量，速度过快易出现不良反应。
并向患者及家属交代可能会出现的不良反应、如何预防药物的不良斥应发生以及家庭如何处理患者出现的急性药物不良反应或向医院寻求帮助等，以取得患者及家属的配合，保证药物疗效和降低药物不良反应的发生。
达治疗剂量后，持续治疗6〜8周，定期评定疗效，根据疗效和不良反应对剂量进行适当调整，进行个体化治疗。
有效继续。
如治疗无效，换用另一种非典型药物或另一种典型药物，也可谨慎使用氯氮平或者是电休克治疗。
有效继续。
②第二步治疗:第一步治疗无效，进行第二步治疗。
采用合并治疗如非典型药物合并典型药物，或合并典型抗精神病药长效制剂。
③第三步治疗:如第二步治疗无效，考虑进行电休克治疗。
*根据临床表现，如果是ECT治疗适应证，可用在各个治疗步骤。
1.1.1.2以兴奋、激越为主要临床相的患者
图示：
[解释]
(1)第一步治疗：首选典型抗精神病药物如氯丙嗪或氟哌啶醇肌内注射；或口服非典型抗精神病药物合并注射苯二氮卓类药物。
治疗有效，继续口服药物治疗，同幻觉妄想症状合作患者。
可谨慎使用氯氮平。
(2)第二步治疗:如第一步治疗无效，换用氯氮平或合并情绪稳定药如丙戊酸 钠。
(3)第三步治疗:如第二步治疗无效，考虑进行电抽搐治疗。
*根据临床表现，如果是ECT 治疗适应证，可用在各个治疗步骤。
1.1.1.3表现为紧张症候群的患者 图示：
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[解释]
(1)在进行治疗以前，需要明确诊断，排除器质性脑病、恶性综合征或药源性紧张征。
开始第一步治疗:首选舒必利注射治疗。
3〜5d内至治疗剂量（200〜600mg/d)，持续 1—2周。
治疗有效，继续口服舒必利；或非典型抗精神病药物。
治疗过程同幻觉妄想症状合作患者。
部分患者可首选电休克治疗。
(2)第二步治疗：第一步治疗无效，考虑进行电休克治疗。
(3)对于紧张症患者应重视躯体营养状况及水、电解质平衡，应合并躯体支持治疗。
*根据临床表现，如果是ECT 治疗适应证，可用在各个治疗步骤。
1.1.1.4以阴性症状为主要表现的患者 图示：
【解释】
(1)第一步治疗：首选非典型抗精神病药物或者谨慎使用氯氮平。
如果无效，
考虑换用另一种非典型抗精神病药物或选用氯氮平。
(2)第二步治疗：如果第一步治疗无效，采用联合治疗并使用氯氮平和其他非
典型抗精神病药物。
1.1.1.5以阳性症状为主要表现，同时伴有情感症状的患者 (1)伴有抑郁症状的患者 图示：
[解释]
①第一步治疗:首选一种非典型药物如利培酮、奥氮平或奎硫平或典型药物舒必利;或谨慎使用氯氮平;如果治疗无效，换用另一种典型药物或非典型药物。
②第二步治疗:如果第一步治疗无效，在第一步的基础上，合并抗抑郁药（SS- RIs 、SNRI 、NaSSa 或三环类TCAs)，抗抑郁药物的药理作用、适应证、禁忌证和用法见中国抑郁障碍防治指南。
③第三步治疗:如果第二步治疗无效，考虑进行电休克治疗。
*根据临床表现，如果是ECT 治疗的适应证，可用在各个治疗步骤。
(2)伴有躁狂症状 图示：
[解释]
①第一步治疗:首选非典型或典型抗精神病药物。
部分患者可首选电休克治 疗。
②第二步治疗：如果第一步治疗无效，在第一步治疗基础上，加心境稳定药如碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平，或者换用另一种典型或非典型抗精神病药。
③第三步治疗：如果第二步治疗无效，考虑典型和非典型药物合并使用或者是进行电休克治疗。
*根据临床表现，如果是ECT
治疗的适应证，可用在各个治疗步骤。
1.1.2慢性患者急性恶化
治疗过程同首次发作患者，但是在药物选择上要参考患者以往的用药史，首选患者过去反应最好的药物和有效剂量，可适当增高药物剂量，如果治疗有效，继续治疗;同时进行家庭教育，以取得家属和患者的积极配合,提高服药依从性。
如果治疗无效，根据患者的临床表现和用药史接受首次发作患者的第二步和第三步治疗。
恢复期治疗(巩固期治疗）
急性期患者经上述治疗有效，继续以该有效治疗和有效剂量治疗;合并适当的心理治疗，促进患者对疾病的认识，增强患者对治疗的依从性，促进社会功能的恢复。
疗程至少3〜6个月。
慢性患者疗程可适当延长，6个月到1年。
难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量继续治疗，以稳定疗效，疗程1〜2年。
维持治疗
患者精神症状消失3个月（慢性复发性患者，精神症状消失6个月）以上，患者自知力恢复，对自己精神状态认识客观，对将来有适当的计划，可以考虑降低药物剂量。
减药过程需缓慢，维持剂量为最小有效剂量，继续治疗1〜2年（多次复发患者可能需要更长时间）。
加强对患者及家属的心理治疗，帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理;帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性;在恢复社会功能回归社会过程中，帮助患者应对社会应激性事件。
督促患者积极锻炼、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。
对长期治疗依从性不好者，或难以保证按医嘱服药者可选用典型抗精神病药 长效制剂。
难治性精神分裂症治疗
图示：
[
解释]
首选非典型抗精神病药物氯氮平或者合并使用抗精神病药物和增效剂，如苯二卓类药物、心境稳定药或抗抑郁药;上述治疗无效，采用电休克治疗。