生育保险报销申请单

桂林市生育保险待遇申请表

单位

名称

单位编号单位

性质

□机关□事业拔款□企业□事业自收自支

姓名性别年龄医保证号

医院名称就诊

时间

至

申请项目□女职工分娩□男方补助□放环□取环□绝育（结扎）□复通术

□人流□计划内流产□住院保胎失败流产□异位妊娠（宫外孕）□葡萄胎

发票金额企业及事

业自收自

支单位

填写

产假

顺产产假

98天

剖宫产

15天产假总

天数

双胎生育15天

银行转账(*必填)

开户名需与参保人相同

开户银行□工行□农行□建行□交行□其它（非信用社）账号

联系

电话

申请

单位

意见

经办人签名：单位盖章：年月日注：一、报帐时需携带的材料（除现金发票收原件外，以下所有材料均为原件及复印件）：

1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、准生证、巨大儿提供出生证；

2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、准生证、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明）、单位意见栏中写明女方姓名及基本情况；

3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；

4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供准生证、计划外流产提供结婚证；

5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。

二、本中心开通银行直接转账业务，参保人必须预留相关信息并携带本人银联卡刷取卡号或留存本人存折的复印件，待按规定审核结算后，本中心财务科将报销金额直接转账至该银行账户，可于20个工作日后查询。

通知

为了方便参保人，简化报销流程，

完善基金管理，本中心已开通银行直接转账业务。从即日起，报

销生育保险，参保人必须预留相关信息并携带本人银联卡（实卡）读取卡号或留存本人存折（复印件），待按规定审核结算后，本中心财务科将报销金额直接转账至该银行账户，可于20个工作日后查询到账。

桂林市医保中心

二0一年四月十四日