生育保险报销表格模版

北京生育保险医疗费用手工报销申报表

付费项目 *
分娩住院
计划 □药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵生育 □输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：退单地址：
电ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
申报日期：联系人：年
年
月
日
联系电话：月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：
社保登记号：年龄参保时间手册号日日日孕周报销单据数报销单据数拒付原因* 住院天数胎数难产年月日 S
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
拒付金额*（元）
医事服务费（医院名称：金额×张数=总金额）：
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末 □13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩 □自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术 □剖宫产伴其他手术□其他： □人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期 □门诊 □住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注* 产前检查金额（元）年年年月月月日至日至日至年年年月月月性别

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表样表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):XXXX有限公司社保登记号:XXXXXXXXXX
姓名
王XX
性别
女
年龄
25
参保时间
2015年1月12日
身份证号码
1
1
0
1
0
2
1
1
9
X
X
X
X
X
X
X
X
手册号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
5
3
S
就诊医院
XXXX第一医院
妊娠起止日期
2016年1月10日至2016年10月17日
单位经办人员：XXX电话：8745XXXX申报日期：2016年12月8日
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
孕周
40
胎数
1
难产
0
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
√门诊
2016年1月30日至2016年10月15日
报销单据数
20
住院
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
500
0
中药费
200
0
检查费
200
0
治疗费
500
0
化验费
1000
0
材料费
600
0
其他费用
0
0
合计Biblioteka 30000备注*付费项目*
产前
检查
1周至12周末1周至27周末13周至27周末

生育保险手工报销费用审批表

总金额（元）
项目类别
金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*
西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*
产前检 □1周至12周末
付
查 □13周至分娩
□1周至27周末 □28周至分娩
□13周至27周末 □妊娠至分娩
费分娩 □自然分娩
□人工干预分娩
□剖宫产不伴其他手术
项
□剖宫产伴其他手术住
日
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：
姓名
性别
社保登记号：
年龄
参保时间
年
月
日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年月日至年月日报销单据数
□住院
年月日至年月日报销单据数
住院天数
□其他：
院 □人工流产
□高危人工流产 □中期引产
目
*
计划生 □药物流产
□高危药物流产
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□输精管结扎
育 □输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
单位经办人员：
电话：
申报日期：年
□取环 □放环
□输精管药物粘堵 □其他：月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年
月

2020年度【生育报销表格】

□产科休克 □产科弥散性血管内凝血
□羊膜腔感染综合症 □产褥中暑
□产褥期精神异常
□生育津贴待遇
分娩方式
□阴式产（98天） □阴式产+难产（113天）
□剖宫产（113天）
胎数
□单胎 □双胞胎 □多胞胎
胎次
□1胎 □2胎
终止妊娠怀孕周数 □未满4个月流产
□满4个月流产
享受津贴产假天数经办人姓名
经办人联系电话职工本人联系电话
单
位
意
见
签字（盖章）
年月日
申报金额
产前检查：
住院费用：
合计金额：
□生育并发症
□妊娠高血压综合征 □妊娠肝内胆汁淤积症 □前置胎盘 □胎盘早剥 □母婴血型不合
□妊娠糖尿病
□子宫破裂
□羊水栓塞 □产后出血 □产褥期感染
□产后尿潴留
□乳腺炎
□妊娠剧吐 □轮廓胎盘 □血管前置
□羊水过多
□羊水过少
□胎膜早破 □胎儿宫内发育迟缓
□宫颈及阴道裂伤 □子宫内翻
西安市碑林区城镇职工生育待遇支付申请表
申报人姓名
□公务员
□企事业个人医保编号
身份证号码
生育保险参保时间
单位名称
□生育费用待遇
医院名称、级别
入院时间
分娩（流产）时间

出院时间
住院已报销金额
剩余支付金额
项目名称
□顺产 □剖宫产 □人流（大） □人流（小） □宫外孕手术治疗 □宫外孕保守治疗 □放置或取出宫内节育器 □其他

生育保险报销申请单

桂林市生育保险待遇申请表单位名称单位编号单位性质□机关□事业拔款□企业□事业自收自支姓名性别年龄医保证号医院名称就诊时间至申请项目□女职工分娩□男方补助□放环□取环□绝育（结扎）□复通术□人流□计划内流产□住院保胎失败流产□异位妊娠（宫外孕）□葡萄胎发票金额企业及事业自收自支单位填写产假顺产产假98天剖宫产15天产假总天数双胎生育15天银行转账(*必填)开户名需与参保人相同开户银行□工行□农行□建行□交行□其它（非信用社）账号联系电话申请单位意见经办人签名：单位盖章：年月日注：一、报帐时需携带的材料（除现金发票收原件外，以下所有材料均为原件及复印件）：1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、准生证、巨大儿提供出生证；2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、准生证、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明）、单位意见栏中写明女方姓名及基本情况；3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供准生证、计划外流产提供结婚证；5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。

二、本中心开通银行直接转账业务，参保人必须预留相关信息并携带本人银联卡刷取卡号或留存本人存折的复印件，待按规定审核结算后，本中心财务科将报销金额直接转账至该银行账户，可于20个工作日后查询。

通知为了方便参保人，简化报销流程，完善基金管理，本中心已开通银行直接转账业务。

从即日起，报销生育保险，参保人必须预留相关信息并携带本人银联卡（实卡）读取卡号或留存本人存折（复印件），待按规定审核结算后，本中心财务科将报销金额直接转账至该银行账户，可于20个工作日后查询到账。

桂林市医保中心二0一年四月十四日。

生育保险报销申请表完整优秀版

广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。

办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。

1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。

5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。

1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。

三、异地分娩（异地产检）。

1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。

四、产后并发症。

1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。

温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；云南省蒙自市《生育服务证》申请表申请时间：年月日编号：申请人男方联系：申请人女方联系：办理《生育服务证》须知一、《生育服务证》的办理程序：（1）夫妻双方向女方工作单位或户籍所在地村（居）民委员会，社区主动提出申请，领取生育服务证《申请表》后到所辖的单位、村（居）民委员会、社区进行审核盖章；（2）乡（镇）人民政府审核盖章；（3）一孩，二孩《生育服务证》由乡（镇)人民政府审查登记；三孩《生育服务证》由蒙自市卫生和计划审阅局审查批准。

生育保险报销申请表常用

生育保险报销申请表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。

办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。

1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。

5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。

1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。

三、异地分娩（异地产检）。

1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。

四、产后并发症。

1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。

温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；成都市生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）：单位编码：单位经办人：申请时间：年月日生育津贴拨付申请注意事项①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。

上海市医疗生育保险报销申报表【模板】

上海市医疗生育保险报销申报表【模板】
---
1.个人信息
姓名
性别
年龄
身份证号码
2.就医信息
就诊时间
就诊医院名称
就诊科室
医生姓名
3.医疗费用明细
费用项目
费用金额（元）
4.缴费情况
缴费开始日期
缴费结束日期
缴费月数
月缴费额
5.申请理由
（请在此处简要描述申报理由）
6.附件清单
（请列出有需要提交的附件）
7.申请人声明
本人声明以上填报内容属实，如有虚假，愿意承担相应法律责任。
申请人签字
日期
---
*提交方式：请将填写好的申报表和相关附件一并提交至上___。*
希望以上模板能满足您的需求。请根据实际情况填写相关信息，并将填写好的申报表和相关附件一并提交至上___。如果有任何问题或需要进一步的帮助，请随时告知。

青岛市医疗生育保险报销申报表【模板】

- [ ]身份证复印件
- [ ]医疗费用原件
- [ ]医保卡复印件
- [ ]出生证明复印件
- [ ]其他
四、申报人声明
本人所填写的以上内容均属实，并且_______________日期：______________
青岛市医疗生育保险报销申报表【模板】
一、申报人信息
申报人姓名
性别
身份证号
联系电话
二、报销项目明细
1.医疗保险报销
项目类别
费用明细
总金额（元）
门诊治疗费
住院治疗费
药品费
检查费
其他费用
合计
2.生育保险报销
项目类别
费用明细
总金额（元）
分娩费
产前检查费
产后检查费
其他费用
合计
三、附件清单
（请在此列举所有需要提供的附件，并勾选已提供的附件）

天津生育险报销全套表格

自负、拒付金额合计￥：
万仟佰拾元角分
社保审核支付金额合计￥：
万仟佰拾元角分
申报单位制表
负责
社保经办机构审核复核
年月日负责
（章）年月日
（章）
年月日
万仟佰拾元角分
妊娠不满12周400元（）妊娠满16周至不满28周800元（）
妊娠满12周至不满16周600元（）妊娠满28周以上1100元（）
￥：
实际缴费月数
票据份数
￥：
仟佰拾元角分
拒付金额￥：
￥：
仟佰拾元角分
一式二联
第二联
· · · · 线 · ·
计划生育手术（含终止妊娠）
产前检查费
生育时增加享受生育津贴天数
合计享受津贴天数社保支付津贴金额
孕周及支付标准
实际费用发生金额单位申请支付金额社保审核支付金额
剖腹产产钳助娩
15天（）
15天（）
胎头吸引
多产[ ]胎
15天（） [ ]*15天（）
生育保险缴费基数
结扎输卵管 14天（）
晚育独生 30天（）
元
￥：
拒付金额
￥：
自负金额￥：
· · · ·
社保审核支付金额￥：
支付类别及应享受
生育
终止
生育津贴天数 90天（ [ ]天妊娠
万仟佰拾元角分妊娠不满12周15天（）妊娠满12周至不满16周30天（）妊娠满16周至不满28周42天（）妊娠满28周以上90天（）
· · 装 · · · · · 订 ·
生育津贴
申
上环200元（）正常取环200元（）流产260元（）高危人工流产600元（）