胸痛问诊要点

病史采集——疼痛头痛临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。

慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。

2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。

3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

问诊要点（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。

2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。

2.个人史：有无毒物接触史。

3.月经婚育史。

4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。

例题简要病史：女性，27岁，因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。

（一）现病史1.是否有诱因，如感染。

2.头痛部位、性质、出现和持续时间，是否有加重或减轻的因素。

发热程度，热型。

3.有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退，感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。

4.诊疗经过：是否做相关检查，血常规，脑脊液，头颅CT、MRI等。

是否药物治疗，用何药物，剂量，时间，效果。

5.一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。

（二）其他病史1.既往史：有无肝炎、结核，糖尿病史，有无颅脑外伤史，有无药物过敏史。

2.个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。

3.月经婚育史4.家族史胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。

2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常反射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。

4.持续时间心绞痛：1～5min，一般不超过15min。

心肌梗死：＞30min。

5.加重或缓解因素心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。

胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。

反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。

伴随症状1.吞咽困难：食管疾病等；2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；3.咯血：肺栓塞等；4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。

问诊要点（一）现病史1.年龄，起病缓急。

2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。

3.伴随症状4.诊疗经过5.一般情况（二）相关病史1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。

有无药物过敏史。

2.个人史：有无吸烟史。

3.月经婚育史4.家族史例题简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。

高血压病史15年。

（一）现病史1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。

胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。

2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状。

3.诊疗经过。

4.一般情况。

（二）相关病史1.既往史：高血压病血压最高多少，是否规律治疗，如何治疗，血压控制如何。

是否有心绞痛，高脂血症，糖尿病病史。

是否有药物过敏史。

2.个人史：是否有吸烟史。

3.婚育史4.家族史腹痛临床表现1.腹痛部位中上腹部：胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎；右上腹：胆囊，肝脏疾病；脐周：小肠疾病；右下腹：急性阑尾炎；左下腹：结肠疾病；下腹部：膀胱炎、妇科急腹症；弥漫性：急性弥漫性腹膜炎。

2.腹痛性质，程度胃、十二指肠溃疡穿孔：突发剧烈刀割样痛、烧灼样痛；急性胃炎、急性胰腺炎：持续性剧痛，阵发性加剧；胆道蛔虫症：阵发性剑突下钻顶样痛；急性弥漫性腹膜炎：持续性、广泛性剧烈腹痛。

3.诱发因素4.发作时间与体位的关系，加重缓解因素伴随症状1.伴发热：感染；2.伴黄疸：肝胆胰疾病有关；3.伴休克，贫血：腹腔实质脏器破裂；4.伴休克，无贫血：胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性出血坏死性胰腺炎等；5.伴呕吐：食管、胃肠病变；6.伴腹泻：消化吸收障碍或肠道病变；7.伴血尿：泌尿系统疾病。

问诊要点（一）现病史1.腹痛a.起病情况有无饮食，手术等诱因。

b.部位，范围c.性质和严重度d.时间，与进食、活动、体位的关系。

e.伴随症状2.诊疗经过3.一般情况（二）其他病史1.既往史：手术史，外伤史。

过敏史。

2.个人史：疫区、疫水接触史。

饮酒史。

3.月经婚育史。

4.家族史。

例题简要病史：男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。

（一）现病史1.起病前是否有不洁饮食，大量饮酒，高脂饮食，暴饮暴食等病史。

2.腹痛的部位，范围，性质，程度，有无放射，持续性抑或阵发性，与体位是否相关，有何种加重或缓解因素。

呕吐的次数，呕吐物的性状、量等。

3.伴随症状：是否伴有发热，呕血，腹泻，有无黄疸，低血压，休克，有无血尿等。

4.诊疗经过5.一般情况（二）其他病史1.既往史：手术史，外伤史。

过敏史。

2.个人史：疫区、疫水接触史。

饮酒史。

3.家族史。

关节痛临床表现1.关节疼痛2.关节肿胀3.关节局部红、皮温高：多见于感染性关节炎，痛风性关节炎。

4.发僵或晨僵5.关节畸形6.关节功能障碍7.摩擦音8.受累关节周围肌群的萎缩伴随症状关节局部病变一般无关节外表现，结缔组织病所致关节痛常伴全身表现，如乏力，发热，食欲减退，体重下降等。

问诊要点（一）现病史1.起病急缓。

2.有无诱因。

关节痛的部位，累及的关节数量，关节痛的程度，有否规律，是否游走性痛。

有无关节红肿热，有无晨僵，关节变形，活动后好转抑或加重。

3.伴随症状4.诊疗经过5.一般情况（二）其他病史1.既往史：有无过敏史。

2.个人史3.月经婚育史4.家族史胸痛：问诊要点［重点掌握］1.发病年龄与病史青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。

40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。

此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。

2.胸痛的部位胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。

带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。

非化脓性肋软骨炎多侵犯第l、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。

心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。

食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。

自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。

3.胸痛的性质带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。

肌痛常呈酸痛。

骨痛呈刺痛。

食管炎常呈灼痛或灼热感。

心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。

心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。

干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。

肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。

4.胸痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。

炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

5.胸痛的诱因与缓解因素心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。

心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。

胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。

胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。

食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。

返流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。

6.伴随症状①伴咳嗽、咯痰②伴咯血③伴呼吸困难：提示肺部较大面积病变，如肺炎链球菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。

④伴吞咽困难⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克。

胸痛问诊的要点：胸痛的部位，疼痛时间及影响疼痛的因素，胸痛的性质与持续时间，胸痛的伴随症状。

1.胸痛的部位胸膜及肺部病变多在病侧；胸壁病变多在局部，按压时加重，气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛，心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散到左肩及左臂。

2.疼痛时间及影响疼痛的因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝基甘油片后缓解。

3.胸痛的性质与持续时间胸膜病变所致者我为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感，并放散到左肩或臂部，若持续时间长，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之可能；食道炎多为烧灼痛。

4.胸痛的伴随症状（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等。

（2）伴有胸闷、呼吸困难。

见于气胸、支气管哮喘及心血管疾病。

伴有休克或急性肺水肿，见于心肌梗死。

（3）伴有吞咽困难，见于食道癌：伴有上腹饱胀、出汗、呕吐等，可见于胆道疾病。

胸痛病因：1.胸壁疾病①皮肤及皮下组织病变②肌肉病变。

③肋骨病变④肋间神经病变。

2.心血管疾病①冠心病②心包、心肌病变③血管病变：胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。

④心脏神经症。

3.呼吸系统疾病①支气管及肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。

②胸膜病变：胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。

4.其他原因①食管疾病。

②纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤。

③腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。

（1）针对胸痛的问诊胸痛的诱因：剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；医学教育|网搜集整理吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。

发病部位：心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布；性质：烧灼痛或刺痛见于神经痛、乳房疾病、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。