颈椎健康调查问卷

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颈椎病(问卷)

颈椎病(问卷)

疼 痛 图 表
请标记你有以下感觉的区域,注意区分左右。

主 诉 因 素
后面
前面 疼痛 ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
麻木 O O O O O O O O O O O O
针刺感 = = = = = = = = = = = = = = =
灼热感 X X X X X X X X X X X X
刺痛 / / / / / / / / / / / / / / /
日 期: 患者姓名: 性 别:□ 男性 □ 女性 出生日期:
(年/月/日)
就诊年龄: 主诊医师:
请完整地填写以下表格!
我们知道填写以下表格可能会很困难,但请仔细填写完毕。

您的准确答案将会让我们更加了解你和你所面对的问题。

从这些信息我们可以为您提供尽可能好的治疗。

请仔细遵循每一个部分中的说明,清晰地记录在方框里并填写在空格内。

感谢您帮助我们更好的了解你! 左 右 左 右
以前曾经接受过的治疗
病史回顾
家族史
社会生活史
系统回顾
颈部疼痛调查表(NDI)
请注意:本调查问卷的设计是为了使我们了解颈部疼痛对您每天安排活动的影响有多大,请选择一个最能描述你现在问题的选项。

病人问卷(SF-12)。

肩颈健康调查问卷

肩颈健康调查问卷

肩颈健康调查问卷肩颈健康调查问卷您好,我们在帮XXX肩颈健康中心做一次群众肩颈健康问题的调查,麻烦您花几分钟时间填写一下这份问卷,本问卷实行匿名制,所有资料仅用于数据分析,请您放心填写,衷心感谢您对我们的支持与帮助!Q1:您的性别(___ )男性(___ )女性Q2:您的年龄(___ ) A、20-30(___ ) B、30-35(___ ) C、35-45(___ ) D、45-55(___ ) E、55以上Q3:您一般一周运动几次?(___ ) A、几乎没有(___ ) B、一周1-2次(___ ) C、一周3-5次(___ ) D、几乎每天都有Q4:您在生活工作中肩、颈、腰部是否有酸痛或活动受限的情况?(___ ) A、几乎没有(___ ) B、偶尔有(___ ) C、经常有Q5:导致您肩、颈、腰部酸痛的原因有哪些?(___ ) A、长时间坐办公室,坐姿不对(___ ) B、长时间开车(___ ) C、运动受损(___ ) D、长时间低头或躺着玩手机(___ ) E、其它Q6:您了解或知道哪些日常肩颈的保健或治疗的方法?(___ ) A、贴膏药(___ ) B、去专业理疗机构做针灸推拿(___ ) C、适当的肩颈腰部运动保健,防寒保暖(___ ) D、注意防止外伤和纠正工作学习与生活的不良姿势(___ ) E、买保健仪器使用(___ ) F、其它习惯比如:Q7:您更倾向于选择哪种方式来治疗您的肩、颈、腰部问题?(___ ) A、看门诊(___ ) B、不做任何处理(___ ) C、去专业的康复理疗中心(___ ) D、非专业形式处理(包括普通的养生推拿中心)(___ ) E、其它Q8:您觉得怎样的治疗方式能吸引您去做肩、颈、腰部的治疗?(___ ) A、蒸桑拿(___ ) B、去专业的理疗中心针灸推拿(___ ) C、肩颈按摩仪或电磁疗法(___ ) D、其它Q9:您近期有去过专业的理疗中心治疗过肩、颈、腰部吗?有的话多久去一次?(___ ) A、没有(___ ) B、有,一周一次(___ ) C、有,半个月一次(___ ) D、有,一个月一次Q10:您在厦门或者泉州都会去哪个专业理疗机构做理疗?(___ ) ____________Q11:您觉得治疗价格多少较为合理并能接受?(___ ) A、500-1000元/疗程(___ ) B、1000-2000元/疗程(___ ) C、2000-3000元/疗程(___ ) D、3000-5000元/疗程(___ ) E、5000-10000元/疗程Q12:您在治疗机构的选择上更注重哪一方面?(___ ) A、价格(___ ) B、门店环境(___ ) C、理疗师的技能水平(___ ) D、服务Q13:肩颈健康中心通过以下哪种推广渠道更受您的信任?(___ ) A、电台广告(___ ) B、电梯广告(___ ) C、网络搜索(___ ) D、道闸(___ ) E、途经门店(___ ) F、户外大牌LED(___ ) G、其它。

颈肩腰腿痛问卷调查表模板

颈肩腰腿痛问卷调查表模板

颈肩腰腿痛问卷调查表模板
1. 你的性别?
A. 男性
B. 女性
2. 你的年龄段是?
A. 18-24岁
B. 25-34岁
C. 35-44岁
D. 45-54岁
E. 55岁以上
3. 你是否经常感到颈部疼痛?
A. 是
B. 否
4. 你是否经常感到肩部疼痛?
A. 是
B. 否
5. 你是否经常感到腰部疼痛?
A. 是
B. 否
6. 你是否经常感到腿部疼痛?
A. 是
B. 否
7. 你的疼痛程度如何?(请在每项疼痛部位选择适用的选项)
A. 轻微
B. 中度
C. 剧烈
8. 你是否因为疼痛而影响到日常生活活动?
A. 是
B. 否
9. 你是否寻求过医疗帮助或药物治疗?
A. 是
B. 否
10. 如果你寻求过医疗帮助或药物治疗,请说明你接受了哪些
方法或药物。

11. 你是否有其他相关身体状况或病史?
A. 是
B. 否
12. 如果你有其他相关身体状况或病史,请说明。

13. 你是否有采取任何措施来缓解疼痛?(可以选择多个选项)
A. 锻炼身体
B. 物理治疗
C. 使用热敷或冷敷
D. 中药治疗
E. 其他(请具体说明)
14. 你是否有采取任何预防措施以避免疼痛?(可以选择多个选项)
A. 练习正确的姿势和体位
B. 避免过度使用相关部位
C. 进行体育活动前的热身运动
D. 注意休息和放松
E. 其他(请具体说明)
15. 你对于获得关于颈肩腰腿痛症状和治疗的更多信息感兴趣吗?
A. 是
B. 否。

颈椎活动评估

颈椎活动评估

颈椎活动评估颈椎活动评估体检表姓名:性别:年龄:身高:体重:颈椎病史:1. 有无颈椎疼痛或不适的症状?有无颈部僵硬感?2. 过去是否曾接受颈椎相关的治疗,如物理疗法或手术?3. 是否有颈部受伤的历史?姿势评估:请站立直立朝前,保持自然站姿,注意以下问题:1. 颈椎前屈:能否自由前屈颈部,试图触碰胸部?2. 颈椎后伸:能否自由后伸颈部,试图触碰后侧?3. 颈椎旋转:向左右两侧旋转头部时,是否有明显的限制或障碍感?功能性评估:1. 颈部活动范围:请缓慢转动颈部,从左侧到右侧,观察是否有明显的疼痛、僵硬或不适感。

2. 颈肩力量:挺直而放松地坐在椅子上,尽力将头部推向后方,观察反应并记录。

3. 颈肩平衡能力:闭上眼睛,保持平衡的同时转动头部,注意观察颈椎和肩部的协调程度。

病理反应评估:1. 神经根受压:请坐直,站立或躺平,抬起双腿直至感到有明显的牵引感。

观察是否有颈痛或放射痛的症状。

2. 椎动脉压迫:请将头轻轻后仰,观察是否出现眩晕、耳鸣、恶心等症状。

其他评估:1. 颈部肌肉紧张度:请用手掌轻轻按摩颈椎周围的肌肉,记录感觉是否紧张或有痛感。

2. 反射测试:用筷子或其他对象轻轻刺激领骨下颈椎一侧的表皮,观察颈部反射是否存在异常。

备注:如果以上评估过程中出现不适或症状加重,请立即停止,并向相关专业医生寻求帮助。

以上是针对颈椎活动评估所设计的体检表格,通过记录相关的信息和观察症状,可以更全面地了解个体颈椎的健康状况和功能程度。

请确保进行评估时环境安全,并在需要时寻求相关专业人员的指导和帮助。

颈椎健康评估

颈椎健康评估

颈椎健康评估颈椎健康评估表一、个人基本信息1. 姓名:_______________________2. 性别:_______________________3. 年龄:_______________________4. 身高:_______________________5. 体重:_______________________6. 职业:_______________________7. 联系电话:_______________________二、身体状况评估1. 您是否有以下颈椎相关症状?(请针对每个选项选择“是”或“否”)a. 颈部疼痛:是 / 否b. 颈部僵硬:是 / 否c. 头痛:是 / 否d. 手臂疼痛或麻木:是 / 否e. 四肢乏力:是 / 否f. 颈部活动范围受限:是 / 否g. 其他,请注明:____________________________________2. 您每天坐姿或站姿的时间大约是多少小时?_________________________3. 您是否经常使用电脑、手机或平板电脑?(请在相应的选项前打勾)a. 电脑使用:□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间b. 手机使用:□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间c. 平板电脑使用:□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间4. 您是否经常进行以下活动?(请在相应的选项前打勾)a. 开车:□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间b. 抬重物品:□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间c. 运动或健身:□ 从不□ 偶尔□ 经常□ 长时间d. 其他,请注明:____________________________________5. 您是否有以下不良生活习惯?(请在相应的选项前打勾)a. 坐姿不良:□ 是□ 否b. 枕头选择不当:□ 是□ 否c. 睡眠质量不佳:□ 是□ 否d. 姿势不正确:□ 是□ 否e. 其他,请注明:____________________________________三、医疗史调查1. 您是否曾接受过颈椎相关的手术或治疗?(请在相应的选项前打勾)a. 手术:□ 是□ 否b. 物理治疗:□ 是□ 否c. 药物治疗:□ 是□ 否d. 其他,请注明:____________________________________2. 您是否有以下疾病或健康问题?(请在相应的选项前打勾)a. 颈椎病变:□ 是□ 否b. 椎间盘突出:□ 是□ 否c. 颈椎退行性改变:□ 是□ 否d. 颈椎骨质增生:□ 是□ 否e. 其他,请注明:____________________________________四、辅助检查请填写相关辅助检查结果(如有):1. 颈部X射线片结果:_______________________________________五、健康建议根据您的个人情况和评估结果,以下是我们的一些建议:1. 改善坐姿和站姿,保持正确的身体姿势。

腰椎颈椎免责调查问卷

腰椎颈椎免责调查问卷

腰椎颈椎免责调查问卷尊敬的参与者:您好!感谢您参与腰椎颈椎免责调查问卷。

为了了解腰椎颈椎状况对于日常生活的影响以及相关健康知识的了解程度,我们针对此主题制作了本问卷。

请您在认真阅读并明确您的确认后,如实回答下列问题。

请注意,本问卷是匿名调查,您的个人信息将严格保密。

1. 您的性别:(选择一个)- 男性- 女性2. 您的年龄:(选择一个)- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 您是否曾经或目前有过腰椎、颈椎疾病史?(选择一个)- 是- 否4. 如果您有过腰椎、颈椎疾病,您是否进行了相应的治疗?(选择一个)- 是- 否5. 您是否在工作或生活中长时间保持一个固定的姿势(如长时间坐着、低头操作手机等)?(选择一个)- 是- 否6. 您是否有定期做体育锻炼的习惯?(选择一个)- 是- 否7. 您在日常生活中是否注意腰椎、颈椎保护的相关知识?(选择一个)- 是- 否8. 您是否定期进行腰椎、颈椎检查?(选择一个)- 是- 否9. 您是否曾经或目前服用过与腰椎、颈椎相关的药物?(选择一个)- 是- 否10. 您认为腰椎、颈椎疾病与以下哪些因素有关?请勾选全部适用的选项。

- 长时间固定姿势- 锻炼不足- 营养不良- 年龄因素- 颈椎长时间低头- 其他(请填写)请在下方留下您对于腰椎、颈椎健康的任何建议或意见:非常感谢您参与此项调查,您的反馈对于改善腰椎、颈椎健康以及提高相关知识普及至关重要。

如您愿意参与更多与健康相关的调查,敬请关注我们的后续问卷调查。

谢谢!。

颈椎病治疗与保健调研

颈椎病治疗与保健调研

颈椎病治疗与保健调研[复制]1. 您的性别为 [单选题] *○男○女2. 您的年龄为 [单选题] *○18岁以下○19-30岁○31-45岁○45-55岁○56岁及以上3. 您的职业为 [单选题] *○学生○工人○白领○退休人员○其它 _________________4. 您的收入区间范围 [单选题] *○2000元以下○2000元-4000元○4001元-6000元○6001元-10000元○10000元以上5. 您每月在健康保健上的花费是 [单选题] *○15%以下○15%-20%○20%-25%○25%-30%○30%以上6. 您每天的伏案时间为 [单选题] *○2小时以下○2-4小时○5-7小时○7小时以上7. 您一般在哪里关注到保健产品 [多选题] *□网上□别人推荐□报纸□药店□超市□其它 _________________8. 您是否会经常感到颈椎、肩部等部位不适 [单选题] *○很少○经常○是,并且确诊患有颈椎病9. 以下症状是否在您身上出现 [多选题] *□颈肌僵硬,枕颈部酸痛,颈活动受限□颈肩痛,颈性肩周炎,枕后颈酸痛□头痛,头晕,耳鸣眼花,记忆力减退,听力衰退□头痛,偏头痛,枕颈部痛,心动过速或缓慢10. 您认为易导致颈椎病的生活习惯有哪些 [多选题] *□睡觉时枕头过高□靠在枕头或沙发扶手上看电视、看书□长时间伏案学习、工作□长时间看电脑,看手机11. 如果颈椎不适,您倾向于接受以下哪种治疗方式: [多选题] *□药物治疗□中医理疗(如针灸、拔罐)□推拿、按摩□手术治疗□自我治疗体操□简便电子治疗仪12. 您的身边年纪最小的颈椎病患处于以下哪一年龄段 [单选题] *○20岁以下○20-35岁○36-55岁○55岁及以上13. 您家中是否购置过保健类器械,例如按摩仪等 [单选题] *○是○否14. 根据您对颈椎病患者的认识,您认为他/她不选择到医院治疗的原因可能是 [单选题] *○治疗费用过高○疗程耗费时间○疗效不明显○自己本身没有时间○其它 _________________15. 根据您对颈椎病患者的认识,您认为他/她不选择市面上的颈椎保健枕或颈椎治疗仪的原因可能是 [单选题] *○保健枕或治疗器价格高○疗效得不到保证○不安全,可能存在其他隐患○其它 _________________问卷已完成,感谢您的配合。

颈椎病调查问卷模板

颈椎病调查问卷模板

尊敬的受访者:您好!为了更好地了解颈椎病的发病情况、影响因素以及防治效果,我们特此开展本次问卷调查。

您的参与对我们研究颈椎病的防治具有重要意义。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于学术研究,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:(1)男(2)女2. 年龄:(1)20岁以下(2)20-30岁(3)30-40岁(4)40-50岁(5)50岁以上3. 职业:(1)学生(2)上班族(3)自由职业者(4)其他4. 学历:(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专(4)大专(5)本科及以上二、颈椎病相关情况5. 您是否有颈椎病?(1)是(2)否6. 您的颈椎病类型是:(1)颈型颈椎病(2)神经根型颈椎病(3)椎动脉型颈椎病(4)交感神经型颈椎病(5)混合型颈椎病(6)其他7. 您的颈椎病发病时间:(1)1年以内(2)1-3年(3)3-5年(4)5年以上8. 您颈椎病的主要症状:(1)颈部疼痛(2)颈部僵硬(3)上肢疼痛、麻木(4)头晕、恶心(5)其他9. 您颈椎病的诱发因素:(1)长时间低头工作(2)长时间使用电子产品(3)不良坐姿(4)枕头过高或过低(5)颈椎外伤(6)其他10. 您颈椎病加重的原因:(1)劳累过度(2)天气变化(3)精神压力(4)饮食不当(5)其他三、颈椎病防治情况11. 您是否接受过颈椎病治疗?(1)是(2)否12. 您接受过的颈椎病治疗方法:(1)药物治疗(2)物理治疗(3)按摩推拿(4)手术治疗(5)其他13. 您对所接受的治疗方法的满意度:(1)非常满意(2)满意(3)一般(4)不满意(5)非常不满意14. 您在日常生活中如何预防颈椎病?(1)保持良好的坐姿(2)定期进行颈椎保健操(3)适当休息,避免长时间低头工作(4)调整枕头高度(5)加强锻炼,增强颈部肌肉力量(6)其他感谢您抽出宝贵时间填写本次问卷!祝您身体健康!问卷填写说明:1. 请根据实际情况选择最符合您情况的选项。

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颈椎健康调查问卷
亲爱的同学:您好!非常感谢您抽空填写这份有关于大学生颈椎健康知识调查问卷。

随着工作,学习和生活压力的增大,颈椎病的发生率倾向于年轻化,了解大学生颈椎病健康知识,为学校健康教育提供参考,特此制作这份问卷。

本调查不记名,请您根据自身情况放心作答。

十分感谢您的支持和配合,谢谢!
分割线
1、你的性别?【单选题】
○ 男
○ 女
2、你现在所处年级?【单选题】
○ 大一
○ 大二
○ 大三
○ 大四
3、你有无头痛?【单选题】
○ 从不
○ 偶有
○ 经常(每周次数)
○ 持续疼痛
4、头痛与颈椎活动有无关系?【单选题】
○ 有
○ 无
5、你有无颈肩部酸胀疼痛?【单选题】
○ 无明显酸胀疼痛
○ 偶然,轻度,或仅疲劳后容易出现
○ 经常(几乎每天都有),轻度或偶重度
○ 持续剧痛
6、你有无感觉颈肩部容易疲劳?【单选题】
○ 从未
○ 偶有,(每月数次)每于长时间学习工作后
○ 经常(每周数次),学习,工作稍长时间即感不适
○ 持续疲劳不适
7、你有无自觉肩臂放射痛或手麻木感?【单选题】
○ 从无
○ 无明显麻木,偶然,轻度
○ 经常(每周数次),轻度或偶重度
○ 持续,重度
8、你有无出现眩晕感?【单选题】
○ 从无
○ 偶尔有,约每月一次或数次,轻度,不影响行走
○ 经常,每周数次或每天都有,影响行走工作
○ 重度眩晕,明显影响行走
9、眩晕与颈椎活动有无关系?【单选题】
○ 有
○ 无
10、你有无出现过心悸心慌,心前区痛,恶心,呕吐的症状?【单选题】
○ 从无
○ 偶然(每月数次)轻度
○ 经常出现(每周数次)
○ 症状持续,重度
11、上述症状与颈椎活动有无关系?【单选题】
○ 有
○ 无
12、你有无以下不适?【单选题】
○ 下肢或上肢轻度麻木和乏力:行走不稳,不能走快,手不灵活,但能用筷子进食○ 下肢或/和上肢无力:用拐可在平地行走少许,不能用筷子,但能勺子进食
○ 无上述不适
13、有无感觉颈部僵硬,活动不灵活,或是有弹响声?【单选题】
○ 未有过
○ 偶有
○ 经常有(每周数次)
○ 持续存在
分割线
14、你平均每天看书的时间多长?【单选题】
○ 1—2小时
○ 2—4小时
○ 4小时以上
15、每次看书最长持续多长时间不休息?【单选题】
○ 1小时以下
○ 1—2小时
○ 2—3小时
○ 3小时以上
16、你看书时眼睛和书本的距离大约是多少?【单选题】
○ 15cm以下
○ 15—25cm
○ 30cm以上
17、你平均每天用电脑的时间多长?【单选题】
○ 1—2小时
○ 2—4小时
○ 4小时以上
18、你的键盘一般是放在什么地方?【单选题】
○ 和显示屏差不多同一水平
○ 与前胸差不多水平
○ 约平腹水平
19、你上课,看书或是上网时头部姿态习惯是怎样的?【单选题】
○ 基本正中
○ 扭向左侧或右侧
○ 低头
○ 仰头
○ 身体扭转
20、你头颈部有没有受过伤?如:【单选题】
○ 被直接击打
○ 高处坠落时头颈部着地
○ 扭伤
○ 乘车时曾因急刹车后出现头晕颈项疼痛、僵硬感等不适○ 记不清,应该没有
21、你的枕头大约有多高?【单选题】
○ 没用枕头
○ 6cm
○ 6—12cm
○ 12cm
22、你的枕头软硬如何?【单选题】
○ 柔如海绵
○ 柔软如棉
○ 较硬,如沙袋
23、枕芯是用什么做的?【单选题】
○ 棉
○ 人造丝
○ 谷壳
○ 其他
24、是否曾经因读书写字或用电脑彻夜不眠(深夜2点以上)?【单选题】
○ 从未有
○ 很少
○ 偶尔
○ 经常(每天都是)
25、你一般习惯上床睡眠时间?【单选题】
○ 晚上10—11点
○ 11—12点
○ 12以后
26、你一般习惯起床的时间?【单选题】
○ 6点以前
○ 6—7点
○ 8点以后
27、你睡眠质量好吗【单选题】
○ 容易入睡
○ 不易入睡
○ 易醒
○ 失眠
28、你会不会经常感觉咽喉疼痛不适?【单选题】
○ 从未有
○ 感冒时经常有
○ 经常有疼痛或不适感
29、你每周大约有多长时间用于体育活动?【单选题】
○ 超过10小时
○ 5—10小时
○ 约每天1小时
○ 小于1小时
30、是否常用头球,以头顶撞足球?【单选题】
○ 未有
○ 偶有
○ 经常
31、你的生活环境潮湿吗?【单选题】
○ 潮湿
○ 比较潮湿
○ 干燥
32、你夏天习惯吹着风扇或空调睡觉吗?【单选题】
○ 喜欢对着空调或风扇吹着睡觉
○ 喜欢开着空调或风扇但不对着吹
○ 一般不会长时间开空调或吹风扇
33、你觉得学习和生活压力大吗?【单选题】
○ 很大
○ 有点压力
○ 没多大压力
○ 无压力
○ 说不清楚
34、你近视吗,戴多少度的眼镜?【单选题】
○ 不近视
○ 300度以下
○ 300—600度
○ 600度以上。

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