胸腺切除术
医学胸腺扩大切除术
胸骨 胸腺 主动脉弓
肺
认识胸腺--胸腺的形状
胸腺常分为不对称的左、 右两叶，呈上尖下宽的锥 体形或窄长形，前面略凸， 后面微凹，前后稍扁。
外科手术中胸腺一般分5 种形态：H型、蝶型、 三角形、条型和多叶型， 以H型多见。
认识胸腺--胸腺的功能
胸腺的功能
参与免疫反应
维持机体免疫平衡状态
1.中枢免疫器官 2.产生T淋巴细胞 3.协助发育外周免疫器官
阻止乙酰胆碱合成和释放的胸腺素产生胸腺 T淋巴细胞在胸腺内致敏
上述抗体、细胞等大部分活化、产生于胸腺
TRANSITION
02 认识胸腺
认识胸腺--胸腺的位置
胸腺（thymus） 位于前纵膈，敷于心脏和大血 管表面，呈灰赤色，扁平状， 分左右两叶，由淋巴组织构成
认识胸腺--胸腺的位置 胸腺
认识胸腺--胸腺的位置
手术配合--手术步骤
游离胸腺周围 向前游离至胸廓入口 向上游离至胸廓内动脉 向下游离至膈神经
扩大切除范围：双侧隔神经平面以上的所有前纵膈脂肪组织
手术配合--手术步骤
切除胸腺 切断胸腺静脉 切除胸腺 清扫前上纵隔脂肪
注意保护无名静脉！！！
手术配合--手术步骤
引流袋取出标本
术式比较
剑突下切口入路其他的优点：
1.切口隐蔽美观，满足患者对美容的要求 2.麻醉损伤小（单腔管气管插管全麻） 3.避免术中对肋间神经的损伤和牵拉 4.住院时间短，恢复快，费用低 5.只需要三个小切口就能完成手术，是未来胸外科的发展方向
TRANSITION
04 手术配合
手术配合--术前准备
肺功能锻炼（术前） 胃肠道准备（病房） 留置尿管 外周静脉准备
手术配合--手术步骤
手术讲解模板：胸腺切除术
手术资料：胸腺切除术
概述：
皮细胞等，这些细胞均能表达AchR，结构 完全与突触后膜上的AchR相同，但在蛋白 水平AchR表达则仅见于胸腺肌样上皮细胞， 这种细胞主要位于胸腺髓质和皮髓质交界 区，其形态学和生物化学特点是细胞内含 有横纹肌肌管。生理情况下AchR与免疫系 统形成免疫耐受，不能诱导机体产生特异 性的Ach
手术资料：胸腺切除术
概述： 为男性，40岁以后起病，多合并胸腺瘤， 乙酰胆碱受体抗体检出率高。提示遗传在 发病中有着重要作用。
手术资料：胸腺切除术
概述：
胸腺切除术后重症肌无力症状缓解的原因， 可能是①去除启动自身免疫的胸腺肌样细 胞表面新的抗原决定簇；②去除乙酰胆碱 受体致敏的T细胞；③去除分泌乙酰胆碱 受体抗体的B细胞；④去除与免疫功能障 碍有关的其他胸腺因素。有些重症肌无力 病例胸腺切除效果不显著，其可能原因是： ①胸腺切除不完全；②神经
胸腺切除术
手术资料：胸腺切除术
胸腺切除术
科室：心胸外科 部位：颈部胸腺 麻醉：全身麻醉
手术资料：胸腺切除术
概述： 关于前纵隔肿物
手术资料：胸腺切除术
概述：
前纵隔肿物多为实性，可以经胸腔镜进行 肿物活检以明确诊断，也能完成某些肿瘤 切除手术。与经前胸入路接近后纵隔肿物 的胸腔镜手术一样，可经后胸入路接近前 纵隔肿物，便于观察肿物和周围组织的关 系，有利于操作。通常胸腔镜套管切口选 择在腋后线第5肋间，其余两个套管切口 选择在腋中线第3和腋前线第4
手术资料：胸腺切除术
概述：
的敏感性可达76%，单纤维肌电图可以提 高肌电图的敏感性和特异性，中度至重度 MG患者100%呈现异常，甚至单纯眼肌型患 者、单纤维肌电图的阳性率也可达60%～ 75%。大多数MG患者乙酰胆碱抗体水平特 异性增高，但抗体水平高低与疾病的严重 程度相关不密切。
胸腺瘤切除术
患者全麻气管插管满意后，取仰卧位，肩背部垫高，常规前胸部术野消毒、铺巾，取前胸正中纵行切口长约 cm，依次切开皮肤、皮下，锯开胸骨，骨蜡止血，分离胸腺组织，“人”字形切开心包，心外探查见：，经静脉全身肝素化后常规插管，依次为主动脉管、上腔静脉管、下腔静脉管、主动脉根部灌注管、左房管，上下腔静脉及主动脉套带，降温，当鼻温降至32℃时，降流量，阻断升主动脉，经根部灌注冷晶体或停跳液，当心电图提示为一直线后，切开右房，阻断上下腔静脉，心内探查提示：，切取同样大小心包片以5-0 PROLENE 连续缝合，最后一针鼓肺排气后结扎之，封闭右房切口，并充分鼓肺排气，复温，开放升主动脉，松开上下腔阻断带，心脏自动复跳/电除颤复跳（用瓦次），心脏渐转为窦性心律，并行循环，渐拔除各体外循环管道，依次为下腔静脉管、上腔静脉管、灌注管、左房管、主动脉管，观察左房管及上腔静脉管提示左右房压均低，鱼精蛋白中和肝素，多巴胺强心，心包内彻底止血，间断缝合心包，胸骨后止血，3根钢丝缝合胸骨，逐层缝皮，术顺，术后患者麻醉未清醒，送ICU监护，术中生命征平稳。
胸腔镜下胸腺切除术的临床分析
拉 ， 离 胸 腺 左 叶 ， 后 解 剖 出双 侧 胸 腺 上 极 ， 整 切 除 胸 游 最 完
在术 中置人胸腔镜探查 明确后行胸腺瘤切 除术 ， 仔细操作亦 可避免 开胸手术 。对于 Ⅲ期 患者 由于患者还需切 除受侵犯 的心包或部分上腔静脉甚至行上腔静脉置 换 ， 不能强求坚持
胸 腔 镜 手 术 ， 果 断 中转 行 开 胸 手 术 。但 对 于 ５ｃ 应 ｍ以上 的 巨 大非侵袭 性胸腺瘤 ， 然 手术难度 较大 ， 可通过 详细评估 虽 亦
１３ 结果 ．
全组行胸腺全切除术 ２ 例 ， １ 扩大切除术 ５ 例。所
有 患 者 均在 胸 腔 镜 下 完 成 手术 ， 中转 开胸 。手 术 时 间 无
（ １＿ ６ ｍ ｎ 术 中 出 血 量 （０ ５ ｍ 术 后 引 流 量 （０ ２ ） １５ ２ ） ｉ ， ＋ ５ ± ） Ｌ， ６ ＿ ２ ＋
１ 资料 与方 法
取代 传统的各种 胸腺切除 手术 。胸腺 由于 紧邻 心脏 和大血 管， 在手术 中有潜在 风险 ， 采用右胸 入路可避 开主动脉 弓的
阻 挡 ， 上 腔 镜 的放 大作 用 ， 腔 静 脉 、 名 静 脉 显 露 清 晰 ， 加 上 无
对上纵 隔脂肪清扫更 为彻底 、 安全 。胸腔镜 手术创伤小 ， 术 后疼痛明显减轻 ， 早期 即能下床活动并主动咳嗽排痰 ， 胸管留
天津医药 ２ １ 年 １ 第 ３ 卷 第 １ ０１ 月 ９ 期
７ｌ
胸 腔 镜 下 胸腺 切 除术 的临床 分 析
癌症术后患者胸腺法新用法
癌症术后患者胸腺法新用法
胸腺术后的患者是指在治疗癌症过程中接受了胸腺切除手术的患者。
胸腺位于胸腔中心，是免疫系统的一部分，与免疫功能有关。
因此，一些癌症患者在治疗过程中可能需要切除胸腺。
而胸腺法新用法是指在术后的患者中应用法新进行治疗。
法新（Phenylbutyrate）是一种已经被广泛研究和应用于抗癌治疗的药物。
法新可以通过多种机制促进肿瘤细胞的凋亡（程序性死亡），抑制肿瘤细胞的生长和扩散。
在胸腺术后的患者中，法新的运用可以帮助恢复免疫系统的功能，增强机体对癌症的抵抗力。
此外，法新还具有抑制炎症反应和减轻术后并发症的效果。
因此，在胸腺术后的患者中应用法新可以提高治疗效果，缓解症状，促进康复。
需要注意的是，具体的治疗方案应该由医生根据患者的具体情况来制定。
患者在接受法新治疗之前应该接受全面的评估和检查，以确保其身体状况适合接受此种治疗。
另外，患者在接受治疗期间应定期复查，以监测治疗效果和可能的副作用。
手术讲解模板：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后处理： 2.严密观察呼吸、血压、脉搏变化，床旁 备好气管插管及气管切开（或环甲膜切开） 设备。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后处理： 3.鼓励患者咳嗽、排痰、预防肺部感染。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后处理： 4.使用抗生素，但避免用链霉素、新霉素、 卡那霉素、多粘菌素、庆大霉霉素。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
术后处理：
好的鉴别方法，但目前已无此种药物生产。 因而对呼吸困难、痰多、已发生危象的患 者，应立即行气管插管或气管切开，机械 通气治疗，同时减少甚至暂时停用抗胆碱 酯酶药物，以后根据情况逐步调整剂量。 气管内分泌物多者，可用阿托品0.5mg皮 下或静脉注射。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
并发症：
好的鉴别方法，但目前已无此种药物生产。 因而对呼吸困难、痰多、已发生危象的患 者，应立即行气管插管或气管切开，机械 通气治疗，同时减少甚至暂时停用抗胆碱 酯酶药物，以后根据情况逐步调整剂量。 气管内分泌物多者，可用阿托品0.5mg皮 下或静脉注射。
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
手术步骤：
的前面，向上常达甲状腺下极，这一径路创伤小，但由于显露较差，目前 较少采用。 （2）胸骨劈开径路：经胸骨劈开有两种径路，一为全胸骨劈开径路，即 上方起于胸骨切迹上1～2cm，下方至剑突，切开皮肤、皮下组织后，按常 规从胸骨切迹开始正中劈开胸骨，骨髓腔骨蜡止
概述：
手术资料：胸腔镜下胸腺扩大切除术
概述：
首先探查纵隔结构，包括心包、主动脉、锁骨下动脉、神经等，结合术前 胸部CT检查确定病变部位。如果行肿物活检，最好先针吸以免损伤血管， 然后使用内镜活检钳夹取病变，电凝止血；如考虑为恶性病变，应将活检 组织装在内镜袋内取出。
胸腺切除术PPT课件
护理要点
❖1、纵膈手术巡回护士术前评估患者的心脏及 肺功能，有无大血管压迫，有无呼吸困难症 状。准备相应的急救器械与设备，如器官切 开包、氧气枕、呼吸囊等。
❖2、胸腺瘤合并肌无力手术患者，术中严密观 察，防止肌无力危象，如出现呼吸肌、吞咽 肌进行性无力或麻痹，而危及生命者。防止 胆碱能危象，如瞳孔小、多汗、流涎、气管 分泌物多，心率慢等，准备好相应抢救药品。
进入胸腔后，探查 胸腺肿瘤与周围组 织关系 用2块治 疗巾保护手术野皮 肤，胸骨撑开器撑 开胸腔，准备生理 盐水将手术者手部 湿润，探查胸腔
手术步骤及手术配合
7、暴露胸腔
8、切除胸腺
9、止血
将胸膜反折向两 侧推开后，游离 前纵膈腔内的胸 腺组织 手术
者持长无齿镊和 胆囊钳，游离胸 腺组织，将电凝 头换成长电凝钩
术前准备
3
手术步骤及手术配合
❖1、胸腺肿瘤
适应症
❖2、胸腺瘤合并重症肌无力患者
术前准备
患者准备 完善心肺功能检查，控制肺部感染
物品准备
脾脏包、开胸包、衣服、布、拍片布、超声刀 、电刀、能量平台、灯柄、电刀笔、超声刀头 、吸引器、1、4、7、10号线、腹包针、电刀擦 、能量平台刀头、3-0无损伤线、长电刀头、胸 管、胸瓶、灯柄、石蜡油、显影纱布、大小垫 子、尖刀片、圆刀片、常用大拉钩或胸撑
手术步骤及手术配合
1、体位
2、麻醉
3、手术切口
仰卧位，肩背部 垫一薄枕，双手 展开
全身麻醉下气管 插管
胸骨正中切口。 于胸骨中线自颈 部向下切至剑突 以下
手术步骤及手术配合
4、手术野皮肤消毒
5、开胸
6、探查胸腔
用1%活力碘消 毒皮肤3次，消 毒范围:上至颌 角，下至肋缘， 两侧至后腋线
胸腔镜胸腺切除治疗体会
胸腔镜胸腺切除治疗体会发表时间：2018-09-03T11:15:14.337Z 来源：《航空军医》2018年13期作者：尹兴儒王丹扬[导读] 结论胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力可以取得同开胸手术相同手术效果。
（大连市第五人民医院辽宁大连 116000）摘要：目的总结胸腔镜胸腺切除手术切除治疗体会。
方法19例重症肌无力患者行胸腔镜手术，切除范围包括胸腺组织及前上纵隔脂肪组织。
结果手术均顺利完成，全组均无中转开胸。
平均手术时间116.6（70-150）min，术中平均出血量为75.5（50-100）ml，术后胸腔引流管带管时间平均2.5（1-5）d，术后平均住院时间4.6（3-7）d。
结论胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力可以取得同开胸手术相同手术效果。
1临床资料与方法1.1一般资料本组共19例患者，男11例，女8例，年龄29-59岁，平均年龄44.6岁。
1.2手术方法19例均行双腔气管插管，左侧卧位45度头轻度后仰。
取右腋前线与腋中线间5肋间做观察孔，胸腔镜探查，暴露前纵隔。
腋前线3肋间做一长约2.5cm切口为操作孔。
膈神经前分离胸膜，下至膈肌角，上至胸骨和入内动、静脉平行，钝性分离胸骨后间隙，探查肿瘤。
夹持胸腺下极，向上、对侧游离胸腺，胸腺上极前方注意仔细分离结扎胸腺动静脉，直至头侧完整切除胸腺。
左叶切除时可稍向后压主动脉弓及心包，游离胸腺至对侧胸膜，切除胸腺心包左前侧脂肪及颈深部上纵隔无名静脉旁脂肪。
2.结论本组19例患者均在胸腔镜下顺利完成手术，平均手术时间116.6（70-150）min，术中平均出血量为75.5（50-100）ml，术后胸腔引流管带管时间平均2.5（1-5）d，术后平均住院时间4.6（3-7）d。
3.讨论右侧胸腔空间相对较大，不受心包阻挡，避开主动脉弓，视野清楚；可沿上腔静脉顺行分离出左侧无名静脉，清晰显露升主动脉、上腔静脉、无名静脉，增加手术的安全性。
该手术方式操作简便安全，且胸腺切除范围如同传统经颈入路手术，能完整切除带包膜的胸腺组织及上下极和纵隔脂肪组织，上达无名静脉，下达膈肌，两侧至膈神经。
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胸腺切除术
1. 适应症
1、所有不伴胸腺瘤的全身型MG患者，采用抗胆碱酯酶药物效果不佳或剂量不断增加者。
2、反复发生肺部感染，引起一次以上肌无力危象或胆碱能神经中毒危象者。
3、育龄期妇女要求妊娠者。
4、MG伴胸腺瘤者。
5、单纯眼肌型有20%～30%的自然缓解率，手术适应证应从严掌握，特别是学龄前儿童。
长时间药物治疗反应不佳者，方可考虑手术治疗。
2. 禁忌症
1、全身情况差，严重心肺功能不全者。
2、年龄超过60岁，对药物反应良好者。
3. 最佳时间
当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备
1、控制肺部感染。
2、对合并重症肌无力的病人，应制订出抗胆碱酯酶药物的有效治疗剂量。
5. 术前注意
暂无可参考资料。
6. 手术步骤
1、手术径路
虽然胸腺主要位于前上纵隔，但异位胸腺甚多。
由于有不同的看法，
因而有不同的手术径路。
(1)经颈部胸腺切除：于胸骨切迹上方2cm，
沿皮纹作弧形长约5～6cm切口，两侧达胸锁乳突肌，在颈阔肌深面游
离皮瓣，上方至甲状腺平面，下方至胸骨平面，正中向两侧分开胸骨
甲状肌，即可见到胸腺。
胸腺位于胸骨甲状肌深面，甲状腺下静脉的
前面，向上常达甲状腺下极，这一径路创伤小，但由于显露较差，目
前较少采用。
(2)胸骨劈开径路：经胸骨劈开有两种径路，一为全胸骨劈开径路，即
上方起于胸骨切迹上1～2cm，下方至剑突，切开皮肤、皮下组织后，
按常规从胸骨切迹开始正中劈开胸骨，骨髓腔骨蜡止血后，撑开切口，显露胸腺。
另一径路为部分胸骨劈开，即从胸骨切迹劈开胸骨至第3肋间，并在第3肋间向左或右横断半侧胸骨。
(3)扩大胸腺切除径路：系前述之颈部切口加全胸骨正中劈口径路。
全胸骨劈开与扩大胸腺切除径路，是基于纵隔脂肪内可能含有异位胸腺，强调清除所有纵隔脂肪组织，但并发症的发生率较经颈径路和部
分胸骨劈开径路高。
几种径路所行胸腺切除的远期效果，尚无严格的
对比研究证明其差异。
(4)电视胸腔镜下胸腺切除径路：于右胸腋前线及腋中线之间第6肋间
切一小口，进入胸腔，置入胸腔镜探查，在胸腔镜指引下分别于腋前
线第3或4肋间及锁骨中线第5肋间切开形成操作孔。
2、胸腺切除
(1)经颈径路在显露胸腺后，可从胸腺左上极开始，左上极靠近甲状腺
下静脉，结扎切断后，以胸腺上的结扎线作牵引，向下钝性游离。
然
后游离右上极胸腺。
向下游离至胸骨切迹后，手指插入纵隔，将胸腺
与胸骨后、两侧胸膜及后壁无名静脉细心分开，遇有条索应结扎切断，将整个胸腺完整切除。
(2)胸骨劈开径路：全胸骨劈开径路与扩大胸腺
切除径路的胸腺切除方法大致相同。
撑开器撑开劈开的胸骨后，将胸
膜往两侧分离，剪开胸腺前之包膜，先分离胸腺的两下极，分离后可
用粗线贯穿缝合作为牵引，再游离后壁及两侧。
分离中遇到胸腺静脉
予以结扎切断。
最后游离胸腺之两上极，两上极可有甲状腺下动脉的
分支，予以结扎切断，即可将胸腺完整切除。
(3)电视胸腔镜下胸腺切除：于膈神经前沿纵行切开前纵隔胸膜，钝性
推开胸骨后间隙，显露胸腺右叶，用卵圆钳提起胸腺下极，沿包膜钝
性和锐性解剖胸腺后方，近无名静脉处仔细分离出胸腺静脉，钛夹钳
闭后切断。
再向上解剖胸腺上极，予以切除。
以相同方法分离解剖切
除左叶胸腺，并行纵隔脂肪清除。
3、纵隔脂肪清除
胸腺切除后，应将膈神经前方的脂肪组织尽可能清除，包括颈部上极
周围，大血管及心包前方。
全胸骨劈开径路及扩大胸腺切除径路，脂
肪组织清除更为彻底。
4、放置引流
冲洗切口。
胸骨劈开径路可放置乳胶管或硅胶管引流，纵隔部分剪多
个侧孔，由剑突处引出。
部分胸骨劈开者可在第3肋间平面胸骨右或左
另戳一小口引出。
电视胸腔镜手术置胸腔闭式引流。
术毕连接闭式引
流或负压引流器吸引。
5、关闭切口
胸骨采用不锈钢丝缝合，拉拢固定，分层缝合皮下组织、皮肤。
7. 并发症
暂无可参考资料。
8. 后遗症
暂无可参考资料。
9. 术后饮食
1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。
2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。
3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。
10. 术后护理
1、对症状较重的全身型或手术结束后体力恢复不佳的患者，可延迟拔
出气管插管，送入监护室后，继续人工呼吸机辅助治疗。
2、严密观察呼吸、血压、脉搏变化，床旁备好气管插管及气管切开
(或环甲膜切开)设备。
3、鼓励患者咳嗽、排痰、预防肺部感染。
4、使用抗生素，但避免用链霉素、新霉素、卡那霉素、多粘菌素、庆
大霉霉素。
5、对已采用皮质激素治疗者，术后应适当增加剂量，以预防肾上腺功
能不足。
6、避免使用氯丙嗪、地西泮(安定)、苯妥英钠、奎尼丁、吗啡、硫酸镁、巴比妥钠等。
7、继续使用抗胆碱酯酶药物，用药剂量开始时应比术前减少1/2～1/3，然后再根据病情增减。
8、24～48h后拔出引流。
9、MG术后应密切注意危象的发生，可因抗胆碱酯酶药物过量而出现胆
碱能危象，表现为肌无力加剧，瞳孔缩小、出汗、腹痛、肌束震颤，
亦可因药物剂量不足而发生肌无力危象，两种危象往往难以区别。
注
射速效、短效的依酚氯铵(氯化腾喜龙)可以改善肌无力危象患者的肌力，而对胆碱能危象患者无效，是个很好的鉴别方法，但目前已无此
种药物生产。
因而对呼吸困难、痰多、已发生危象的患者，应立即行
气管插管或气管切开，机械通气治疗，同时减少甚至暂时停用抗胆碱
酯酶药物，以后根据情况逐步调整剂量。
气管内分泌物多者，可用阿
托品0.5mg皮下或静脉注射。
11. 注意事项
1、分离胸腺两侧时，避免损伤胸膜。
如胸膜损伤较小，可直接缝合或
结扎封闭;损伤较大者，可放置胸腔闭式引流。
2、仔细清除颈部及前纵隔脂肪组织，防止异位胸腺存留。
3、清除脂肪组织时，避免损伤膈神经，否则，可加重术后的呼吸功能
障碍。
12. 手术影响
暂无可参考资料。