脑卒中筛查基本息表
脑卒中筛查基本信息表
xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
负责人：填表日期：年月日
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028。
脑卒中人群筛查评估表
脑卒中人群筛查评估表筛查机构名称：筛查日期：年月日筛查员：联系电话：质控员：联系电话：一、基本信息姓名：性别||：1-男2-女民族：族身份证号：| | | | || ||| | | || | | | |||1.2 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/乡镇居（村）委邮编（选填）：现居住地址：省市区/县街道/乡镇居（村）邮编（选填）：联系手机：联系电话：电子邮箱（选填）：主要联系人姓名：与本人关系||：1-父母2-配偶3-子女4-兄弟姐妹联系人手机：5-其他：二、生活方式2.1 吸烟||否||是，若正在吸烟，吸烟年限年，每天支若已戒烟，戒烟年限年，曾经吸烟年（吸烟：一生中连续或累积吸烟6个月及以上者定义为吸烟者。
戒烟：是指吸烟者在调查时已不再吸烟者，并坚持6个月以上。
）2.2 饮酒||不饮酒||少量饮酒||经常大量饮酒（白酒≥3次/周，每次≥2两）2.3 运动习惯||经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次≥30分钟，包含中度、重度体力劳动者)||缺乏运动 (不符合上述经常运动标准者）（中度体力劳动：指手和臂持续动作，如锯木头等；臂和腿的工作，如卡车、拖拉机或建筑设备等运输操作；臂和躯干的工作，如锻造、风动工具操作、粉刷、间断搬运中等重物、除草、锄田、摘水果和蔬菜等。
重度体力劳动：指臂和躯干负荷工作，如搬重物、铲、锤锻、锯刨或凿硬木、割草、挖掘等。
）三、家族史四、既往疾病史及控制情况3MRS 评分（仅脑血管病患者填写）评估时间：|| | | |年| | |月| | |日评估人：选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人54.2 心脏病史心脏病史：||无||有，心脏病类型：||冠心病 (||心绞痛、| |心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（||阵发型 | |持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如有冠心病，发病次数：次冠心病首次确诊时间：| | | ||年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构冠心病末次发病时间：| | | | |年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构如果有房颤：首次确诊时间：| | | ||年是否服用抗栓药物：||否||是，用药品种：||华法林 ||新型抗凝剂 ||阿司匹林||氯吡格雷 ||其他用药年限：年，用药情况：||规律 ||不规律4.3 高血压本次调查期间血压测量频率：| |从未测量||经常测量（每周至少 1 次） ||偶尔测量是否家庭自测血压：||否||偶尔测量||经常测量：测量频率：次/周既往有无被诊断为高血压：| |无| |有, 确诊时间：|| | | |年是否服用降压药：| |否| |是用药种类：||利尿药| |钙拮抗剂||β受体阻滞剂| |α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI| |ARB||其他用药年限：年，用药情况：| |规律| |不规律血压控制情况：||达标||不达标||不清楚4.4 血脂异常血脂测量频率：||从未检测| |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为血脂异常：||无||有，确诊时间：|| | ||年血脂异常类型：||高胆固醇||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C||不详是否服用调脂药：||否||是：| |他汀类 ||贝特类 ||其他4.5 糖尿病血糖测量频率：||从未检测 | |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为糖尿病：||无| |有，确诊时间：||| ||年是否应用降糖药：||否||是：||服降糖药 ||胰岛素 ||其他血糖控制情况：| |基本达标||未达标 ||不清楚五、体格检查5.1 一般体征筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日(kg/m2)身高：c m体重：kg B MI：腰围：c m颈围：cm5.2 现测血压（同侧，需测量 2 次）筛查员：测量时间：|| | | |年|| |月|| |日第一次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分第二次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分5.3 心脏听诊筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日心脏杂音：||无||有心律：||整齐 ||不齐六、脑卒中风险评级。
脑卒中筛查表
附件6
2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）
<现场调查纸质版>
知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。
签名：
（下表中红色项表示必填蓝色是填表说明）
一、档案信息
二、初筛信息
三、复筛信息
四、近2周用药信息
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。
脑卒中高危人群和脑卒中患者再发风险评估表
* 有心率不齐者再做心电图检查
* 血压正常值＜120/80mmHg,临界值 120～139/80～89mmHg,超标值≥140/90mmHg, 参见《中国高血压防治 指南（2011 修订版）》
3.6 实验室检查表
检验时间：□□□□年 □□月 □□日
检查单位：
项目
空腹血糖 GLU
血糖
餐后 2 小时血糖 hPG
□高危
□中危
□低危
初筛结果
危险标识
管理分级
强化管理
规范化管理 健康管理
3.脑卒中高危个体筛查（此部分内容由初筛评分为脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、
TIA 患者以及危险因素 n≥3 人群）
3.1 既往病史
□有
既往脑卒中
缺血性
出血性
□无
□不详
□1 次 □2 次□≥3 次
首次发作时间 □□□□年□□月□□日 末次发作时间 □□□□年□□月□□日
3.7 颈部血管超声检查
检查时间：□□□年 □□月 □□日
检查单位：
检查结果：□全部正常
□任一部位有异常（可多选）
责任病灶部位
异常 类型
异常项目
左侧
右侧
颈窦颈
颈窦 颈
总 部 内 SA VA 总 部 内 SA VA
增厚(IMT≥1.0mm) 内膜 IMT
□
□
( 0=否,1=是)
4 / 9 cnstroke CRF-2 © 国家脑卒中筛查与防控数据中心 China Stroke Screening & Prevention Databank Rev: 2012.03
___ _ 邮编
□□□□年□□月□□日 婚 姻 □未婚□已婚□丧偶□离异□其他
脑卒中筛查表
□有
□无 □已戒酒（已戒酒□□年）
饮酒频率 □偶尔（每年3～4次）□少量 （每周<3次） □经常（每天喝）
饮酒类型 □色酒 （酒精含量<15）□啤酒 □白酒 （酒精含量≥45）
饮酒量 □少量（啤酒<250～500ml,葡萄酒 100～150ml, 白酒<25～50ml）
□中量（啤酒500～2500ml,葡萄酒 150～250ml, 白酒50～250ml）
□无业人员 □其他，请详述：
受教育程度
□文盲及半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学、专科□硕士及以上□不详
联系人
姓名___________ 与持卡人的关系________ 电话________________;
户籍地址
省市区/县街道/村号
邮编
居住地址
省市区/县街道/村号
邮编
主要医疗付费方式
□城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他
□叶酸
1.4体格检查表
检 查 日 期
□□□□年□□月□□日
身 高
□ □ □(cm)
体重
□ □ □(kg)
腰围
□ □ □(cm)
臀围
□ □ □(cm)
肥胖指数（BMI）
□ □.□
双上肢血压(测两次)
左 侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
右 侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
血脂异常
□有
□无 □不详
请详述(可多选): □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高
脑卒中中危、高危人群随访表
脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。
脑卒中筛查基本信息表
xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊：3657028
一、业主/租户入住登记表
业主/租户入住登记表
二、租户入住业主授权书
租户入住业主授权书
三、业主/租户入住验收记录表
业主/租户入住验收记录表
四、物业接管钥匙移交明细表
物业接管钥匙移交明细表
五、业主/租户装修申请表
业主/租户装修申请表
六、业主/租户动火作业申请表
业主/租户动火作业申请表
七、业主/租户非办公时间加班登记表
业主/租户非办公时间加班登记表
八、业主/租户迁出调查表
业主/租户迁出调查表
十、业主/租户投诉处理表
业主/租户投诉处理表
十、业主/租户投诉处理登记表
业主/租户投诉处理登记表
十一、受理投诉记录表
受理投诉记录表
基本情况调查表
专项事项调查表。
脑卒中各种评分表
0=无漂移；肢体置于90（或45） 能坚持10秒 1=漂移；肢体置于90（或45）， 但不到10秒即向下漂移；不碰到 床或其他支持物
2=部分抵抗重力；肢体不能伸 到或维持在（引导下90（或 45），向下漂移到床，但能部分 抵抗重力）
3=不能抵抗重力；肢体落下 4=无运动 UN=截肢或关节融合，解释 静脉溶栓的适应症及禁忌症
适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书
同3h内rtPA静脉溶栓的禁忌症
NIHSS评分量表
1a.意识水平： 即使因气管插管、语言障碍、口腔气管创伤及绷带包扎 等，不能全面评价，检查者也必须选择1个反应，只有 在伤害性刺激不能引起患者的（除反射性体位以外的） 任何活动时，才能记3分。
ABCD2评分量表（TIA早期卒中风险预测工具）
ABCD2评分（总0-7分）
A 年龄≥60岁 B 血压≥140/90mmHg C 临床表现
单侧肢体无力 有语言障碍而无肢体无力 D 症状持续时间 ≥60分钟 10-59分钟 D 糖尿病：口服降糖药或应用胰岛素治疗
得分
1 1
2 1
2 1 1
所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。应在治疗的初期 就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。评分≥4，双抗治疗。
1、近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 2、可疑蛛网膜下腔出血 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4、既往有颅内出血 5、颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6、近期有颅内或椎管内手术 7、血压升高；收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 10、48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11、已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s 12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR, 血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等） 13、血糖<2.7mmol/L 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）
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脑卒中筛查基本息表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
通化市中心医院
脑卒中筛查基本信息表
负责人：填表日期：年月日患者信息（患者填写）
患者姓名性别□男□女生日年月日民族
通讯地址省（自治区）市邮政编码
联系电话手机电子邮件
职业□工人□农民□干部□自由职业□学生□军人□商人□职员□其他受教育程度□未上学□小学□初中□高中/中专□大专/大本□硕士及以上
人均月收入□1000元以下□1000--3000元□3000---5000 □5000元以上
医疗付费方式□医保□商业保险□自费□公费□大病统筹□新农合□其他既往医疗史
是否诊断过脑卒中□是□否□不详
诊断脑卒中类型：□缺血性□出血性□不详
既往脑卒中次数：□ 1次□ 2次□ 3次□不详
是否诊断过TIA □是□否□不详
既往TIA次数：□ 1次□ 2次□ 3次□不详
房颤□是□否□不详
诊断房颤类型：□慢性阵发性□慢性持续性□慢性永久性目前情况：□目前正在治疗□未治疗
冠心病□是□否□不详确诊时间：年
糖尿病□是□否□不详
患病时间：□﹤ 1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年
高血压□是□否□不详
患病时间：□﹤1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年
高胆固醇血症□是□否□不详
患病时间：□﹤1年□﹥5年□﹥10年□﹥20年□﹥30年
外周血管病□是□否□不详
缺血性眼病□是□否□不详
突发耳聋病□是□否□不详
牙周炎口腔病□是□否□不详（注：缺齿、经常出血）吸烟□是□否□已戒（一年以上）
饮酒□是□否□不详
家族脑血管史□是□否□不详
抗血小板药物□规律服用□间断服用□未服用□不详
抗凝药物（华法林）□规律服用□间断服用□未服用□不详
他汀类药物□规律服用□间断服用□未服用□不详
降压类药□规律服用□间断服用□未服用□不详
降压药种类：□ ACEI □ARB □β受体阻滞剂□钙拮抗剂□利尿剂□其他
胰岛素□规律服用□间断服用□未服用□不详降糖药物□规律服用□间断服用□未服用□不详中药□规律服用□间断服用□未服用□不详
定期输液治疗□是□否□不详
定期进行查体/复诊
□是□否□不详
次数：□﹤三月□三个月--半年□一年□一年以上
身高（cm）体重（kg）血压SBP＿＿＿＿（mmHg）/DBP＿＿＿＿（mmHg）
以下为住院患者填写病案号：
NIHSS评分分□未做Glasgow昏迷评分分□未做MMSE评分分□未做MoCA评分分□未做
检验室生化检查结果以下各项是否3日内测定：□是□否□未做
TG
HDL-C
GLU
AST
CERA
HCY
CRP
INR
（mmol/L）
（mmol/L）
（mmol/L）
（U/L）
（μmol/L）
（μmol/L）
（mg/L）
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
TCHO
LDL-C
ALT
BUN
UA
HbA1c
HsCRP
（mmol/L）
（mmol/L）
（U/L）
（mmol/L）
（mmol/L）
%
（mg/L）
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
□未做
以下辅助检查心电图□正常□不正常□未做超声心动图□正常□不正常□未做头颅CT □正常□不正常□未做头颅MRI □正常□不正常□未做头颅MRA □正常□不正常□未做TCD □正常□不正常□未做颈部血管超声□正常□不正常□未做血管照影□正常□不正常□未做CTA □正常□不正常□未做□正常□不正常□未做
颈动脉检查情况
颈动脉病变IMT □左□右
狭窄□是□否
斑块
□有□无
□单发□多发（≥3个）
□规则□不规则□均质□不均质
颈动脉狭窄程度左侧□﹤50% □ 50 -- 69% □ 70 -- 99% □闭塞右侧□﹤50% □ 50 -- 69% □ 70 -- 99% □闭塞
颈动脉狭窄患者是否给予CEA手术□是□否
□不同意□非适应症
筛选结果
诊断□新发脑梗塞□短暂性脑缺血发作（TIA）□脑卒中高危个体□非高危个体专家意见
签字：
通化市中心医院脑血管病门诊电话：3657028 3657078
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
评估结果高危存在3项或3项以上上述危险因素既往有脑梗塞（中风）病史
既往有短暂脑缺血病史
中危有高血压、糖尿病、房颤之一者
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
①高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；②
房颤和心瓣膜病；③吸烟；④血脂异常或未知；⑤糖尿病
⑥很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、
每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动
者视为经常有体力锻炼）；⑦肥胖（BMI≥26kg/㎡）；⑧有
卒中家族史
评估结果高
危
存在3项或3项以上上述危险因素
既往有脑梗塞（中风）病史
既往有短暂脑缺血病史
中
危
有高血压、糖尿病、房颤之一者
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028。