脑卒中筛查表

脑卒中筛查基本信息表

xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
负责人：填表日期：年月日
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
对高危患者，立即建议开展脑卒中预防
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：3657028。

《脑卒中常用量表》课件

脑卒中常用量表的应用
脑卒中常用量表可以应用于各个阶段的脑卒中患者，包括急性期、康复期和长期管理。我们将深入探讨这些应用场景。
总结和展望
在本课件中，我们介绍了脑卒中常用量表的分类、应用和优点。通过了解这些内容，我们可以更好地评估和治疗中常用量表可以按照评估的内容和评估的领域进行分类。我们将介绍不同类型的量表，并说明其适用的应用场景。
脑卒中定量评估工具
定量评估工具可以帮助医生和病人更准确地评估脑卒中的状况和进展。这些工具包括神经功能评估、认知功能评估等。
脑卒中常用量表的优点
脑卒中常用量表具有诸多优点，例如标准化评估、可重复性高等。了解这些优点可以帮助医生和病人更好地应用这些量表。
《脑卒中常用量表》PPT 课件
脑卒中常用量表，为大家介绍脑卒中常见的评估工具和量表，帮助医生和病人更好地评估和治疗脑卒中。
脑卒中常用量表简介
了解脑卒中常用量表是了解脑卒中的第一步。这些量表可以帮助医生和病人评估脑卒中的程度和影响，并进行相应的治疗计划。
脑卒中的诊断
脑卒中的诊断是基于病史，体格检查和特定的神经影像学检查。我们将讨论在脑卒中诊断中使用的常用方法和工具。

脑卒中人群筛查评估表

脑卒中人群筛查评估表筛查机构名称：筛查日期：年月日筛查员：联系电话：质控员：联系电话：一、基本信息姓名：性别||：1-男2-女民族：族身份证号：| | | | || ||| | | || | | | |||1.2 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/乡镇居（村）委邮编（选填）：现居住地址：省市区/县街道/乡镇居（村）邮编（选填）：联系手机：联系电话：电子邮箱（选填）：主要联系人姓名：与本人关系||：1-父母2-配偶3-子女4-兄弟姐妹联系人手机：5-其他：二、生活方式2.1 吸烟||否||是，若正在吸烟，吸烟年限年，每天支若已戒烟，戒烟年限年，曾经吸烟年（吸烟：一生中连续或累积吸烟6个月及以上者定义为吸烟者。

戒烟：是指吸烟者在调查时已不再吸烟者，并坚持6个月以上。

）2.2 饮酒||不饮酒||少量饮酒||经常大量饮酒（白酒≥3次/周，每次≥2两）2.3 运动习惯||经常运动（相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次≥30分钟，包含中度、重度体力劳动者)||缺乏运动 (不符合上述经常运动标准者）（中度体力劳动：指手和臂持续动作，如锯木头等；臂和腿的工作，如卡车、拖拉机或建筑设备等运输操作；臂和躯干的工作，如锻造、风动工具操作、粉刷、间断搬运中等重物、除草、锄田、摘水果和蔬菜等。

重度体力劳动：指臂和躯干负荷工作，如搬重物、铲、锤锻、锯刨或凿硬木、割草、挖掘等。

）三、家族史四、既往疾病史及控制情况3MRS 评分（仅脑血管病患者填写）评估时间：|| | | |年| | |月| | |日评估人：选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人54.2 心脏病史心脏病史：||无||有，心脏病类型：||冠心病 (||心绞痛、| |心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（||阵发型 | |持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如有冠心病，发病次数：次冠心病首次确诊时间：| | | ||年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构冠心病末次发病时间：| | | | |年就诊机构级别：| |省级医院||地市级医院 ||县级医院 ||社区或乡镇卫生机构如果有房颤：首次确诊时间：| | | ||年是否服用抗栓药物：||否||是，用药品种：||华法林 ||新型抗凝剂 ||阿司匹林||氯吡格雷 ||其他用药年限：年，用药情况：||规律 ||不规律4.3 高血压本次调查期间血压测量频率：| |从未测量||经常测量（每周至少 1 次） ||偶尔测量是否家庭自测血压：||否||偶尔测量||经常测量：测量频率：次/周既往有无被诊断为高血压：| |无| |有, 确诊时间：|| | | |年是否服用降压药：| |否| |是用药种类：||利尿药| |钙拮抗剂||β受体阻滞剂| |α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI| |ARB||其他用药年限：年，用药情况：| |规律| |不规律血压控制情况：||达标||不达标||不清楚4.4 血脂异常血脂测量频率：||从未检测| |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为血脂异常：||无||有，确诊时间：|| | ||年血脂异常类型：||高胆固醇||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C||不详是否服用调脂药：||否||是：| |他汀类 ||贝特类 ||其他4.5 糖尿病血糖测量频率：||从未检测 | |定期检测 | |偶尔检测（每年检测不足 1 次）既往有无被诊断为糖尿病：||无| |有，确诊时间：||| ||年是否应用降糖药：||否||是：||服降糖药 ||胰岛素 ||其他血糖控制情况：| |基本达标||未达标 ||不清楚五、体格检查5.1 一般体征筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日(kg/m2)身高：c m体重：kg B MI：腰围：c m颈围：cm5.2 现测血压（同侧，需测量 2 次）筛查员：测量时间：|| | | |年|| |月|| |日第一次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分第二次，收缩压SBP：mmHg舒张压DBP：mmHg脉搏：次/分5.3 心脏听诊筛查员：检查时间：||| ||年|| |月|| |日心脏杂音：||无||有心律：||整齐 ||不齐六、脑卒中风险评级。

脑卒中筛查表2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表（非科研），适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查。

知情同意：我已仔细阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目。

我同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。

签名：一、档案信息1.1基本信息医疗机构名称：建档日期：性别：□男□女民族：身份证号：年月日社区：□城市□农村筛查员：（联系）质控员：（联系）1.2人口学信息姓名：婚姻状况：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他受教育程度：□小学及以下□初中□中专/高中□大专/大本□硕士及以上职业（退休前职业）：□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□专业技术人员□办事人员和有关人员□商业、服务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□不便分类的其他从业人员个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-元□元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3通讯及联系方式现居住地址：省市区/县街道/村邮编：□□□□□□□□□□□-□□□□□□□□手机：□□□□□□□□□□□电子邮箱（可选项）：户籍地址：省市区/县街道/村邮编：□□□□□□□主要联系人姓名：与本人关系：□父母□配偶及子女□兄弟姐妹□本人□其他联系人二、初筛信息Ⅰ高血压病（血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药）：□有□无血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol/L，或总胆固醇≥6.22mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmol/L）：□有糖尿病：□有心房颤动（房颤）：有/无吸烟史：有/无/未知明显超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）：是/否身高：___cm 体重：___XXX运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数<3次/周且<30分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是/否脑卒中家族史：有/无既往脑卒中：有/无初筛结果：既往短暂性脑缺血发作（TIA）：有/无风险分级：危险标识：脑卒中/强化管理；TIA/规范化管理；无/健康管理管理分级：n≥3高危/中危/低危复筛信息：其他重要病史：有/无脑卒中类型（可多选）：缺血性/出血性缺血性发作次数（单选）：1次/2次/≥3次既往脑卒中发作时间：年月日出血性发作次数（单选）：1次/2次/≥3次出血性发作时间：年月日短暂性脑卒中发作：有/无脑缺血发作次数：1次/2次/≥3次高血压：有/无高血压确诊时间：年月日两周内服用过降压药：有/无血脂异常类型(可多选)：总胆固醇高/甘油三酯高/低密度脂蛋白胆固醇高/高密度脂蛋白胆固醇低/类型不详两周内服用过调脂药：有/无糖尿病：有/无糖尿病确诊时间：年月日其他心脏病：有/无心脏病类型（可多选）：冠心病/风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)/心肌病/房颤/其他类型心律失常/其他类型心脏病两周内服用过降糖药：有/无家族史：无明显信息四、药物治疗信息4.3 降脂药物常用的降脂药物包括阿托伐他汀、XXX伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等。

脑卒中筛查表

附件6
2014年度脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表(非科研)（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）
<现场调查纸质版>
知情同意：我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。

签名：
（下表中红色项表示必填蓝色是填表说明）
一、档案信息
二、初筛信息
三、复筛信息
四、近2周用药信息
五、体格检查信息
六、实验室检验信息
七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）。

脑卒中高危人群和脑卒中患者再发风险评估表

* 有心率不齐者再做心电图检查
* 血压正常值＜120/80mmHg,临界值 120～139/80～89mmHg,超标值≥140/90mmHg, 参见《中国高血压防治指南（2011 修订版）》
3.6 实验室检查表
检验时间：□□□□年 □□月 □□日
检查单位：
项目
空腹血糖 GLU
血糖
餐后 2 小时血糖 hPG
□高危
□中危
□低危
初筛结果
危险标识
管理分级
强化管理
规范化管理健康管理
3.脑卒中高危个体筛查（此部分内容由初筛评分为脑卒中高危人群填写，包括既往脑卒中、
TIA 患者以及危险因素 n≥3 人群）
3.1 既往病史
□有
既往脑卒中
缺血性
出血性
□无
□不详
□1 次 □2 次□≥3 次
首次发作时间 □□□□年□□月□□日末次发作时间 □□□□年□□月□□日
3.7 颈部血管超声检查
检查时间：□□□年 □□月 □□日
检查单位：
检查结果：□全部正常
□任一部位有异常（可多选）
责任病灶部位
异常类型
异常项目
左侧
右侧
颈窦颈
颈窦颈
总部内 SA VA 总部内 SA VA
增厚(IMT≥1.0mm) 内膜 IMT
□
□
( 0=否,1=是)
4 / 9 cnstroke CRF-2 © 国家脑卒中筛查与防控数据中心 China Stroke Screening & Prevention Databank Rev: 2012.03
___ _ 邮编
□□□□年□□月□□日婚姻 □未婚□已婚□丧偶□离异□其他

脑卒中筛查表

饮酒史
□有
□无 □已戒酒（已戒酒□□年）
饮酒频率 □偶尔（每年3～4次）□少量（每周<3次） □经常（每天喝）
饮酒类型 □色酒（酒精含量<15）□啤酒 □白酒（酒精含量≥45）
饮酒量 □少量（啤酒<250～500ml,葡萄酒 100～150ml, 白酒<25～50ml）
□中量（啤酒500～2500ml,葡萄酒 150～250ml, 白酒50～250ml）
□无业人员 □其他，请详述：
受教育程度
□文盲及半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学、专科□硕士及以上□不详
联系人
姓名___________ 与持卡人的关系________ 电话________________;
户籍地址
省市区/县街道/村号
邮编
居住地址
省市区/县街道/村号
邮编
主要医疗付费方式
□城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他
□叶酸
1.4体格检查表
检查日期
□□□□年□□月□□日
身高
□ □ □(cm)
体重
□ □ □(kg)
腰围
□ □ □(cm)
臀围
□ □ □(cm)
肥胖指数（BMI）
□ □.□
双上肢血压(测两次)
左侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
右侧
收缩压□□□(mmHg) / 舒张压□□□(mmHg)
血脂异常
□有
□无 □不详
请详述(可多选): □总胆固醇高 □甘油三酯高 □低密度脂蛋白胆固醇高

脑卒中筛查基本信息表

xxx医院
脑卒中筛查基本信息表
中风风险评估卡
筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）
1高血压病史（≥140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病
6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI≥26kg/㎡）；8有卒中家族史
针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊：3657028
一、业主/租户入住登记表
业主/租户入住登记表
二、租户入住业主授权书
租户入住业主授权书
三、业主/租户入住验收记录表
业主/租户入住验收记录表
四、物业接管钥匙移交明细表
物业接管钥匙移交明细表
五、业主/租户装修申请表
业主/租户装修申请表
六、业主/租户动火作业申请表
业主/租户动火作业申请表
七、业主/租户非办公时间加班登记表
业主/租户非办公时间加班登记表
八、业主/租户迁出调查表
业主/租户迁出调查表
十、业主/租户投诉处理表
业主/租户投诉处理表
十、业主/租户投诉处理登记表
业主/租户投诉处理登记表
十一、受理投诉记录表
受理投诉记录表
基本情况调查表
专项事项调查表。