新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征概述新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）系指因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张，出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。

主要见于早产儿，胎龄越小，发病率越高，胎龄37周者＜5%，32-34周者为15%-30%，小于28周者为60%-80%.此外，糖尿病母亲婴儿、剖宫产儿、双胎的第二婴和男婴，RDS的发病率也高。

病因和发病机制一、病因本病是因为缺乏由Ⅱ型肺泡细胞产生的表面活性物质（PS）所造成，表面活性物质的80％以上由磷脂（PL）组成，在胎龄20～24周时出现，35周后迅速增加，故本病多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。

表面活性物质（PS）缺乏的原因有：①早产：小于35周的早产儿Ⅱ型细胞发育未成熟，PS生成不足；②缺氧、酸中毒、低温：均能抑制早产儿生后PS的合成；③糖尿病孕妇的胎儿：其胎儿胰岛细胞增生，而胰岛素具有拮抗肾上腺皮质激素的作用，延迟胎肺成熟；④剖宫产：因其缺乏正常子宫收缩，刺激肾上腺皮质激素增加，促进肺成熟，PS相对较少；⑤通气失常：可影响PS的合成；⑥肺部感染：Ⅱ型细胞遭破坏，PS产量减少。

二、发病机制表面活性物质能降低肺泡壁与肺泡内气体交界处的表面张力，使肺泡张开，其半衰期短而需要不断补充。

表面活性物质缺乏时，肺泡表面张力增高，按照公式P（肺泡回缩率）=2T（表面张力）/r（肺泡半径），呼气时半径最小的肺泡就最先萎陷，于是发生进行性肺不张、导致临床上呼吸困难和青紫等症状进行性加重。

其过程如下：肺泡表面活性物质不足→肺泡壁表面张力增高（肺泡回缩力增高）→半径最小肺泡最先萎陷→进行性肺不张→缺氧、酸中毒→肺小动脉痉挛→肺动脉压力增高→卵圆孔及动脉导管开放→右向左分流（持续胎儿循环）→肺灌流量下降→肺组织缺氧更重→毛细血管通透性增高→纤维蛋白沉着→透明膜形成→缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。

病理改变一、大体：两肺呈深暗红色，边缘锐，质韧如肝，外侧缘常有肋骨压迹，大小块肺组织沉水，挤肺时支气管口往往有浅红血水可见。

二、镜检：肺小动脉收缩，毛细血管及小静脉瘀血，绝大多数肺泡萎缩，有广泛的再吸收性肺不张。

典型病变为未萎陷及部分扩张的肺泡、肺泡管壁及终末毛细支气管壁上有一层透明的均匀无结构或颗粒状嗜伊红膜样物附着，它由损坏脱落的肺泡上皮细胞、纤维素和含蛋白质的基质组成。

死胎中从未见过透明膜。

死于生后8小时以内者，透明膜形成不全，多数还断续游离于泡腔。

肺泡间隔血管淤血。

临床表现一、急性发作出生时心跳、呼吸亦可完全正常。

出生后2- 6小时（严重者生后即刻）内逐渐出现呼吸困难急促（＞60/分）、青紫，伴呼气性呻吟、吸气性三凹征，并进行性加重。

胸腹呼吸动作不协调，呼吸由快转慢、不规则或呼吸暂停，青紫明显。

经急救后呼吸可好转，但过后又复发，常呈原发性发作，程度渐次加重，持续时间延长，发作间隔缩短。

体温不稳定，往往不升。

体格检查可见胸廓扁平，听诊呼吸音减低，可闻及细湿罗音。

二、恢复期恢复期由于肺动脉压力降低，易出现导管水平的左向右分流即动脉导管开放。

表现为喂养困难，呼吸暂停，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第二肋间可听到收缩期或连续性杂音，严重者可出现心力衰竭。

三、好转期一般生后2-3天病情严重，由于3天后PS的合成和分泌自然增加，4-5天达正常水平，故3天后病情明显好转。

并发颅内出血和肺炎者病程较长。

实验室及其他检查一、羊水检查：出生前经羊膜穿刺，或出生时留取破膜的羊水，作泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值检查。

1、泡沫试验：取等量羊水置于5个小试管中，加入不等量的纯酒精，用力振荡15秒钟，静置15分钟后观察泡沫的形成。

若为本病，用很少量酒精即能阻止羊水泡沫的形成。

2、卵磷脂和鞘磷脂：肺发育成熟者，羊水中的卵磷脂（L）达3.5mg/dl，与鞘磷脂（S）的比值（L/S）应为2～3∶1.若L/S＜2∶1，示为肺发育不良。

二、胃液振荡试验：胃液1ml加95％酒精1ml，振荡15秒后静置15分钟，如果沿管壁仍有一圈泡沫为阳性，可初步除外HMD，阴性则提示本病。

假阳性只1％，但假阴性可达10％，抽胃液时间越晚，假阴性越多，因羊水已进入肠道。

三、羊水磷脂酰甘油（PG）测定：出生后咽部或气管吸出物作PG测定能早期提示发病可能。

四、血液检查：血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代谢性酸中毒。

血钾早期常增高，恢复期利尿后可降低。

五、肺部X线检查：按病情轻重可分四级。

第一级为细粟粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低。

第二级除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影；第三级除上述影像外，心缘与隔缘模糊。

第四级为广泛的白色阴影称“白色肺”，其中有黑色的秃叶树枝状空支气管树影由肺门向外周放射伸展至末梢气道，形成“支气管充气征”。

用高压氧通入肺内，X线变化可获改善。

诊断1、病史：患儿几乎都是早产儿，足月儿仅约5％。

产母病史常示贫血、产前子宫出血、剖宫产、臀位产和多胎儿或妊娠高血压综合征、糖尿病和分娩异常。

2、体征：患儿呆钝，面色灰白或青紫，四肢松弛。

出现进行性呼吸困难、呼气性呻吟及吸气性三凹征。

心率先快后慢，心音由强转弱，胸骨左缘可听到收缩期杂音。

呼吸频率60-100次/分或更快，呼吸节律不规则，间有暂停，两肺呼吸音减低，早期肺部罗音常不明显，以后可听到细湿罗音，叩诊可出现浊音。

肝脏可增大。

3、辅助检查：羊水泡沫试验、胃液振荡试验均呈阴性；羊水卵磷脂和鞘磷脂（L/S）＜2∶1；血pH 值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代谢性酸中毒。

血钾早期常增高，恢复期利尿后可降低。

肺部X线检查早期两肺有细小颗粒阴影，最后两肺均不透明变白，伴有黑色“支气管充气征”。

X线检查应在用正压呼吸前进行，否则萎陷不久的肺泡可以重新张开使胸片无阳性表现。

鉴别诊断一、湿肺多发生于足月儿或剖宫产儿。

病情较轻，病程较短，呈自限性，预后良好。

主要是肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时降低，使其积留于淋巴管、静脉、间质、叶间胸膜和肺泡等处，影响气体交换。

生后数小时内出现呼吸增块（＞60/分），但吃奶佳、哭声响亮及反应好，重者也可有发绀和呻吟等。

听诊呼吸音减低，可有湿啰音。

X线片示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线（叶间积液）。

二、B群β溶血性链球菌（GBS）感染是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎，临床表现与胸片均像RDS.但患儿常有胎膜早破或产程延长史，其母血或宫颈拭子GBS培养阳性，患儿胃液或气管抽吸物可发现链状排列的革兰氏阳性球菌，尿液链球菌抗原试验阳性。

不能除外GBS感染时，可试用青霉素。

三、胎粪吸入性肺炎多见于足月儿、过期产儿，有窒息及胎粪吸入史。

胃液振荡试验阳性，胸片有不规则斑片状阴影，肺气肿明显。

四、膈疝表现为阵发性呼吸急促及发绀。

腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱或消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。

治疗一、一般治疗：1、注意保暖，保证体温在36～37℃，暖箱相对湿度50％左右。

用监护仪监测体温、呼吸、心率，经皮测PO2、PCO2和pH. 2、经常清除咽部粘液，保持呼吸道通畅。

3、保证营养和液体入量，不能哺乳者用1/5张含钠液60～80ml/（kg/d），第2日以后100～120ml（kg/d），静脉滴注。

使用人工呼吸机者，如果吸入气中水蒸汽已饱和，补液量应减少为50～60ml/（kg/d）。

4、吸氧和机械呼吸：使PaO2维持在6.7～9.3kPa（50～70mmHg），PaO2过高可导致早产儿视网膜病（ROP）而失明。

吸入氧度（FiO2）＞0.6，超过24小时对肺有一定毒性，可导致支气管肺发育不良（慢性肺部疾病）。

二、表面活性物质（PS）替代疗法：表面活性物质（PS）有天然、人工合成和混合制剂三种。

由羊水、牛肺、猪肺或羊肺洗液中提取的天然制剂疗效较人工合成者为好，混合制剂系在天然制剂中加少量人工合成的二棕榈卵磷脂和磷脂甘油。

一般将表面活性物质（PS）制剂100-200mg/（kg/次）混悬于4ml生理盐水中，尽早由气管导管分别滴入四个不同体位（仰卧、右、左侧卧，再仰卧），分别用面罩气囊复苏器加压呼吸1～2分钟，使PS在两侧肺内均匀分布，用药后1-2小时可见症状好转，隔12小时重复同剂量。

生后2天内多次（2～3次）治疗的治愈率可提高到90％以上，生后正常呼吸前就给PS可起预防作用。

三、对症治疗：1、纠正水、电解质和酸硷平衡紊乱酸中毒时首选5％碳酸氢钠3～5ml/（kg/次），或根据测定的BE和CO2-CP计算：BE×体重（kg）=Na+mmol（mEq），但一日量不超过6～8mmHg/kg.高血钠时用0.3M THAM2～3ml/次，静脉注射。

高血钾时用15％葡萄糖50mg/kg，并按每3～4g葡萄糖加1IU普通胰岛素，静脉滴注。

2、控制心力衰竭用毛地黄快速制剂，如毒毛旋花子甙K0.01mg/（kg/次），或西地兰0.015mg/（kg/次），缓慢静脉注射。

动脉导管重新开放者可试用消炎痛0.02mg/（kg/次），共用3次，每剂间隔12小时；小于2天者后2剂的剂量减半。

3、严重缺氧出现抽搐时，用20％甘露醇5ml/（kg/次），静脉注射。

4、呼吸衰竭时，及时用山梗菜硷或可拉明。

5、烦躁和抽搐者用安定0.2～0.3mg/（kg/次），静脉注射；或苯巴比妥钠5～7mg/（kg/次），肌肉注射。

6、关闭动脉导管在使用呼吸机时或治疗后恢复期，由于肺小动脉痉挛解除，肺动脉压力降低至低于主动脉压力，可出现由左向右分流，分流量大时可导致心衰及肺水肿，尤其是在体重＜1500g者。

可用消炎痛静滴以关闭动脉导管：出生体重＜1250g者每剂0.1mg/kg，＞7天者则0.2mg/kg，12及36小时后再各用1次；本药口服效果差，如经心导管直接滴入动脉导管口，则疗效更佳。

用药无效时应考虑手术结扎。

四、预防和控制感染：严格消毒隔离制度；选用有效抗生素，一般用青霉素20～25万U/（kg/d）。

预后病死率很高，早期应用加压辅助通气者大多可以存活。

存活72小时以上者如无严重并发症，患儿常可产生足够的表面活性物质，使病情逐渐好转。

并发脑室出血者预后恶劣。

预防1、预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗。

对预行剖宫产或提前分娩者，应准确测量双顶径和羊水中L/S值，以判定胎儿大小和胎肺成熟度。

2、促进胎肺成熟对孕24-34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可明显降低RDS的发病率和死亡率。