胸痛 诊断学 症状学

【胸痛】chest pain

→胸痛的程度因个体痛阈差异而不同，与疾病的病情轻重程度不完全一致。

一、病因：

1、心血管疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死），心肌病，二尖瓣或主动脉瓣病变，急

性心包炎，胸主动脉瘤（夹层动脉瘤），肺栓塞（梗死），肺动脉高压等。

2、呼吸系统疾病：自发性气胸，血胸，支气管炎，支气管肺癌，胸膜炎，胸膜肿瘤等。

Ps.肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺脓肿、肺栓塞等，由于病变累及壁层胸膜而导致胸痛。

自发性气胸时，由于黏连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积液与张力性气胸可由壁层胸膜受压而产生胸痛。

3、纵隔疾病：纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。

4、胸壁疾病：带状疱疹，肋间神经炎，急性皮炎，皮下蜂窝织炎，肋软骨炎，流行性肌炎，肋骨骨折，

多发性骨髓瘤，急性白血病等。

Ps.特点：深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动加大而加剧疼痛。

5、其他：过度通气综合征，痛风，食管炎/癌，食管裂孔疝，膈下脓肿，肝脓肿，脾梗死，神经症等。

二、发生机制：

1、物理化学因素及刺激因子刺激胸部感觉神经纤维，产生痛觉冲动，传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。Ps.胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；

支配气管和支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。

2、放射痛:radiating pain(牵涉痛)当某些内脏器官发生病变时，远离该器官某部位体表或深部组织疼痛。

内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，使得来自内脏的

感觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。

Ex.心绞痛时，除出现心前区、胸骨后疼痛外，可放射至左肩、左臂内侧（可达无名指和小指）、左颈、左侧面颊部（似牙疼。）胆囊疾病-右肩背部。肾绞痛-会阴部。阑尾炎-转移性右下腹痛。

三、临床表现：发病年龄+胸痛部位+胸痛性质+持续时间+影响因素

1、发病年龄：青壮年多考虑自发性气胸，结核性胸膜炎，心肌炎，心肌病，风湿性心瓣膜病。

40岁以上注意心绞痛，心肌梗死，支气管肺癌。

2、胸痛部位：

（1）心绞痛和心肌梗死引起的胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可放射。

（2）夹层动脉瘤引起的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢。

（3）胸壁疾病所致胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛。

若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红肿热痛表现。

带状疱疹所致胸痛，可见水疱沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线。

肋软骨炎引起胸痛常在第1-2肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛，但无红肿。

（4）肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）引起的胸痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

（5）胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部。

（6）食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后。

（7）肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。

4、持续时间：

Ex.。

5、影响因素：疼痛发生的诱因、加重和缓解因素。

Ex（1）心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1-2min内缓解。

心肌梗死服药后缓解无效。

（2）食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药可减轻或消失。

1、胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。

2、胸痛伴呼吸困难：病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞等。

3、胸痛伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌。

4、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于心肌梗死、大块肺栓塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂。

5、胸痛伴吞咽困难：提示食管疾病，如反流性食管炎。

四、问诊要点：

1、发病年龄与病史？

2、疼痛部位？

3、疼痛性质？持续时间？

4、影响因素？

5、伴随症状？（肺梗死为突然胸痛伴呼吸困难与紫绀）

Ps.胸痛的鉴别诊断：高危的胸痛患者包括急性冠脉综合征，主动脉夹层，肺栓塞，张力性气胸。

1、急性冠脉综合征：ACS是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛UA，非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。对于怀疑ACS患者，应在患者到达急诊室10min内完成初步评价，20min确立诊断：首先获取病史、体格检查、12导联ECG 和初次心脏标记物检测，并将这些结果结合起来，判断患者是否确有ACS。对于怀疑ACS，而最初ECG和心脏标记物水平正常患者，15min复查ECG，症状发作后6h，可再次做心脏标记物检测。

2、主动脉夹层：主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，死亡率很高。临床上表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应、休克。主动脉CT扫描等影像学检查可确立诊断。

3、肺栓塞：首发表现为低氧血症。较大面积肺栓塞常见临床表现有严重呼吸困难、呼吸加快、胸痛、发绀、低氧血症，甚至晕厥。肺栓塞急性发病率、误诊率、病死率很高。当怀疑急性肺栓塞时要及时做ECG （形态为S1QⅢTⅢ倒置型），特征性改变为急性右心室负荷，抽血查D-二聚体，做超声心动图和CTPA等检查。大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者可考虑溶栓、外科手术取栓或者介入导管碎栓。对进行了抗凝治疗仍反复出现栓塞或有抗凝禁忌患者，可以考虑安装下肢静脉滤器。

4、张力性气胸：受伤组织形成活瓣，空气只进不出，可严重危及心肺功能。患者首先出现突发而剧烈的胸痛、呼吸困难，偶尔有干咳。疼痛可放射至同侧肩部，对侧胸部或腹部，可类似于ACS或急腹症。体征可以出现叩诊鼓音，语颤减弱或消失，患侧运动减弱，纵隔移位可表现为心脏浊音和心尖搏动移向健侧，呼吸音明显减低或消失。胸部X线显示肺外周部分空气，无肺纹理可以确诊。治疗上应迅速排出空气。