医院感染暴发案例分析共101页
院感案例
1、合肥市妇幼保健院：发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发1989年IO月，合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发，历时近两个月，58名婴儿22人发病，发病率38％。
起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏菌带菌者，在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿，由于未做好消毒隔离工作导致其他婴儿感染而暴发。
2、四川省某附属医院：婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发1990年10月，四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发，共发病7例，死亡2例。
经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源，发现擦油片(即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片．多人共用)是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。
3、山东省利津县医院：发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行1990年5月，山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行，68名婴幼儿发生腹泻（均检出德尔卑沙门氏菌），罹患率27.9％。
经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌，部分患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。
医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。
流行原因可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。
4、上海第二医科大学附属新华医院：产婴室葡萄球菌感染暴发流行1990年12月，上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。
历时17天，共发病51例，罹患率29.1％。
患儿以皮肤脓包疮为主要表现。
出院后有2例发生并发症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎气胸。
脓包液培养示葡萄球菌。
产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性，且有69.7％物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。
葡萄球菌在产婴室导致感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈，对该期新生儿进行家访，随访到138人，随访率78.9％，发现新病例22例，故本期暴发流行的实际罹患率高达41.7％。
医院感染暴发案例分析
关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
中华人民共和国卫生部
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事 件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国 内外的强烈反响。现将有关情况通报如下： 该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇 儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染 人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市 卫生局指示停止手术，查找原因。 经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治 疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病的 追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处 理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公 职，其他有关人员由医院进行处理。 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀 片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医 院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严 重的医院感染暴发事件发生的根本原因。
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dengzide@
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汕头产妇医院感染事件
当事九责任人受处理 • 2010年2月4日，潮阳区卫生局对谷饶镇华 侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、 记大过、行政撤职、工资降级等行政处 分，对院长、分管副院长的处分按规定上 报区纪委监察局审理决定。 • 继续停止该医院手术科等任何可疑科室的 诊疗活动。
传播途径
传播途径
感染源 感染源
传播途径
易感人群
感染源
医院感染暴发
传播途径
易感人群
医院感染暴发案例分析
感染源与传播途径
感染源
调查发现，感染源主要来自医院内部 的部分医疗设备和医疗器械，如输液 器、针头、导管等。
传播途径
血液感染事件主要通过医疗设备或医 疗器械的接触传播，如手术操作、输 液、注射等医疗过程。
调查与检测
调查内容
医院对所有相关医疗设备和医疗器械进行全面检查，并对所有涉及的患者进行 详细的流行病学调查。
对感染源进行追溯，发现与近期一批医疗器械有关联。
感染源与传播途径
01
感染源确定为近期使用的一批医 疗器械，这些器械在生产过程中 受到污染。
02
传播途径主要为医务人员手部接 触污染器械，然后传播给患者。
应对措施与效果
01
02
03
04
医院对所有患者进行隔离治疗 ，并对病房和区域进行彻底消
毒。
对医务人员进行手卫生规范培 训，提高手部卫生依从性。
医院感染暴发案 例分析
汇报人： 2023-11-17
contents
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液感染事件 • 案例三：某医院手术室感染暴发 • 分析医院感染暴发的原因 • 提出医院感染控制的建议
01
CATALOGUE
案例一：某医院感染暴发事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生一 起疑似医院感染暴发事件，涉及
检测方法
采用细菌培养、药敏试验等方法对感染源和传播途径进行详细检测和确认。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
应对措施与效果
应对措施
医院立即采取措施，包括更换医疗设备、消毒医疗器械、加强手卫生等，以控制 感染的传播。同时对患者进行积极治疗，并对相关医护人员进行培训和指导。
曹先伟-医院感染暴发及其处置
天津蓟县妇幼保健院
2009年3月，天津蓟县妇幼保健院5名新生儿因院
内感染死亡。根据北京儿童医院对3名发病患儿血
培养检查，均为革 兰氏阴性菌感染， 其中2名结果 为阴沟肠杆菌。
南昌大学第一附属医院
天津蓟县妇幼保健院
卫生部专家组调查发现，该院的新生儿暖箱污染 严重，清洁消毒不彻底；该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没按
（一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果
南昌大学第一附属医院
第三章 报告程序
医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报 告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行 政部门报告， ：
丙肝患者12人，抗体阳性22人。
南昌大学第一附属医院
经查实几所医院都存在以下问题：
规章制度、操作规程不完善；
一次性透析器、透析器管路重复使用； 未对患者进行乙肝、丙肝筛查和定期监测； 使用工业用过氧乙酸对透析器进行消毒； 乙肝、丙肝患者同机混合透析，每次透析后不进行水路消 毒，更不进行机器表面和病人床单位清洁； 传染与非传染患者的透析器混合进行清洗和消毒；
感染
该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏
南昌大学第一附属医院
二、新生儿感染事件
西安交通大学医学院第一附属医院
2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院8
名新生儿因严重院内感染而死亡。
据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的 奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超 标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷 伯杆菌的明显污 染。
规定更换，消毒液浓度不合格，手卫生执行差。
院内感染案例分析
院内感染暴发案例分析浙江省疾控中心 李晔Ø 组织准备Ø 核实诊断Ø 确定暴发或流行存在Ø 建立病例定义Ø 核实病例并计算病例数Ø 描述三间分布Ø 建立并检验假设Ø 迅速采取控制措施Ø 完善现场调查Ø 总结报告现场流行病学调查步骤医院感染暴发流行病学调查u 初步了解基本信息u 确定暴发u 核实诊断u 病例定义、病例搜索、个案访谈u 描述三间分布u 检验假设控制及效果黄褐假单胞菌（P . fulva ）主要存在于环境中。
2010年南韩报道了第一例由黄褐假单胞菌引起的血流感染。
恶臭假单胞菌（P . putida ）是一种低致病力的条件致病菌，主要在免疫力低下患者或使用仪器设备治疗、插管的患者中引发院内感染。
恶臭假单胞菌也与因输入污染的血液引起的菌血症相关。
黄褐假单胞菌（P . fulva ）和恶臭假单胞菌（P . putida ）不是引发院内感染的常见病原体，在该医院的临床样本中很少被检测出，但是该医院最近报道了几例由这两种菌引起的感染事件，引起相关人员注意，因此开展了调查。
研究背景首都医科大学附属北京朝阳医院是一所三甲医院，约有1500张床位。
2012年9月5日，心内科病房的两名患者在输液后突然发热。
9月6日血培养显示为P . fulva 。
9月7日，感控人员发现过去2年，心内科病房报道过相似的案例。
成立调查小组（由传染病医生、微生物人员、感控人员和护士长组成）制定控制措施并开展调查。
5天后，心内科病房出现了第三例P . fulva 血流感染患者。
研究背景控制措施地点措施心内科病房收集并封存所有患者之前用过的静脉用药，并检测。
配药中心未开封的液体，生理盐水, 5%和10%的葡萄糖溶液等进行检测。
心内科病房和配药中心环境采样，工作台面，盛放药液的篮子，仪器设备和门把手。
心内科病房环境物表每天用5%次氯酸钠消毒两次。
医院感染暴发案例分析
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医院布局不合理
01
医院内部布局不合理，导致患者就诊流程混乱，增加了交叉感染的风险。
环境因素
医院清洁卫生不到位
02
医院清洁卫生不到位，病房、走廊等场所的卫生状况不佳，容易滋生细菌，导致医院感染暴发。
病房空气流通不畅
03
病房空气流通不畅，容易造成细菌滋生和传播，导致医院感染暴发。
医疗设备如针头、导管等在使用后未能彻底消毒，容易滋生细菌，导致医院感染暴发。
调查结果
医院对呼吸内科主任和护士长予以撤职，对相关责任人进行严肃处理，并加强病房通风和物体表面清洁消毒管理，以杜绝医院感染暴发。
处理措施
总结与展望
06
总结医院感染暴发防控经验和教训
分享经验和最佳实践
学习和借鉴先进技术
加强跨国合作项目
加强国际合作和交流
探索新的防控技术和方法
创新监测和预警技术
运用大数据、人工智能等技术手段，提高医院感染监测和预警的准确性和时效性。
2023
《医院感染暴发案例分析》
目录
contents
医院感染暴发概述医院感染暴发的原因分析医院感染暴发的防控措施医院感染暴发的应急处理医院感染暴发案例介绍总结与展望
医院感染暴发概述
01
定义与特点
特点
医院感染暴发往往具有以下特点
定义
医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种病原体感染病例的现象。
01
制定严格的医院清洁和消毒制度，确保各科室、病房和公共区域的清洁和消毒工作。
02
对医疗器械、器具和物品进行严格的消毒灭菌，防止因不洁的物品导致的感染传播。
严格掌握抗生素等抗菌药物的适应症，避免滥用抗生素。
医院感染暴发案例分析(郭燕红)
规章还有： 《消毒管理办法》（2002年） 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（2003年） 《医疗废物管理行政处罚办法》（2004年） 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》(2005年)
规范及标准： 《医院感染诊断标准（试行）》（2001年） 《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》（2004年) 《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》（2005年） 《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年） 《血液透析器复用操作规范》（2005年） 《医疗废物分类目录》（2003年） 《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》（2003 年） 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》 （2004年）
❖医护/患儿比例
NICU中收治病人 数与院内感染 发生率的关系
32起医院内新生儿感染流行事例的传染源
传染源 产科婴儿室 儿科新生儿室 起 构成比（ %) 起 构成比（%）
• 从外院收入 0 0.0
6 50.0
• 产母带入 5 25.0
0
0.0
• 工作人员 4 20.0
0
0.0
• 生活用品 2 10.0
（二）医院感染增加医疗费用
——根据世界卫生组织报告 据估算，每年由于医院感染和医源性感染增加的费
用，在美国为45—57亿美元；在英国为10亿英镑；在墨 西哥为15亿美元。
——我国研究显示
武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每 例病人人均多支出5058.28元;
中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及 福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均 每例医院感染病人增加医疗费用2400－3200元；
（一）医院感染关系到患者安全和医疗质量
——根据世界卫生组织的报告：
医院感染暴发识别与处置
识别方法
临床观察法
通过医护人员对患者的观 察，发现感染症状异常增 多或出现新的感染病例。
实验室检测法
利用微生物学、血清学等 方法检测病原体，判断是 否发生医院感染暴发。
流行病学调查法
通过调查医院内部感染病 例的分布、传播途径等， 分析是否存在医院感染暴过医护人员手部接触传播
处置措施
暂停手术室使用，对手术室进行彻底清洁和消毒，加强手术过程中的 手卫生和防护措施，对医护人员进行培训和考核。
案例三：某医院血液透析室感染暴发事件
01
感染病原体
丙型肝炎病毒（HCV）
02
感染方式
血液透析机及管道清洁消毒不彻底
03
处置措施
立即暂停血液透析室使用，对血液透析机及管道进行彻底清洁和消毒，
加强监测
医疗机构应建立健全的医院感 染监测体系，及时发现和报告
医院感染病例。
提高手卫生依从性
医护人员应严格执行手卫生规 范，减少交叉感染的风险。
加强抗菌药物管理
合理使用抗菌药物，减少耐药 菌株的产生和传播。
强化环境清洁与消毒
定期对医院环境进行清洁和消 毒，减少病原体在环境中的传
播。
02
CATALOGUE
CATALOGUE
医院感染暴发的案例分析
案例一：某医院新生儿病房感染暴发事件
感染病原体
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
感染方式
通过医护人员手部接触传播
处置措施
立即隔离感染患儿，对病房进行彻底清洁和消毒，加强手卫生措 施，对医护人员进行培训和考核。
案例二：某医院手术室感染暴发事件
感染病原体
耐万古霉素肠球菌（VRE）