近年来国内发生医院感染事件集录
医院感染管理办法
—— 2008 年，某妇幼保健院陆续发生新生儿疑 似感染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的 1名 患儿与治愈出院的 1名患儿均检出肺炎克雷柏 杆菌，5名在院新生儿有疑似感染症状。
—— 2009 年天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿 医院感染事件， 6例重症感染患儿中 5例患儿死 亡。
——2009年山西省太原公交公司职工医院、山西煤 炭中心医院47名血透患者中20名患者感染丙肝。
医院感染管理办法
什么是医院感染
医院感染通俗的定义：既是 医疗、护理引发的感染。
有医院，就有医院感 染！！！
据美国、日本、英国等国家报道, 医院内感染的发生率一般为5%, 变化幅度为2%～10%。
USA：NI发病率为 5～6%; 导 致每年99000病人死亡（2007）
Malaysia：现患率为 29.2% Mexico：现患率为 23.3%
? 医源性感染：指在医学服务中，因病原 体传播引起的感染。
? 医院感染暴发： 是指在医疗机构或其科 室的患者中，短时间内发生 3例以上同 种同源感染病例的现象。
判定：下列情况属于医院感染
1.无明确潜伏期的感染， 入院48小时后发生的感染 ；有明 确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后的感染。
2.本次感染直接与上次住院有关（同院或非同院）。 3.在原有感染基础上出现其它 新的部位感染（除外脓毒血
（三）医院感染增加医疗费用
经济损失：住院时间延长，平均 8.2天； 医疗直接费用增加；间接费用上升。
耐药菌株扩散，通过出院病人、工作 人员、探视者传播到社区。
——根据世界卫生组织报告
据估算，每年由于医院感染和医源性感染增加的费用， 在美国为45—57亿美元；在英国为 10亿英镑；在墨西哥为 15 亿美元。
医院感染事件案例
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总近年来，我国院感事件频发，给医疗机构和患者带来了巨大的困扰和风险。
院感事件指的是医疗机构内发生的与医疗过程和环境有关的感染事件，包括医院内感染、交叉感染等。
根据最新的统计数据显示，我国院感事件的发生率呈上升趋势。
截至今年6月底，全国各级医疗机构共发生院感事件1000起，其中重大院感事件占比10%。
这些事件主要发生在综合医院、大型专科医院和地区医院。
院感事件的主要原因可以归结为以下几个方面：1. 医疗机构管理不到位：包括医院感染控制制度不健全、感染控制人员不足、感染控制培训不够等问题。
2. 医护人员操作不规范：包括手卫生不规范、消毒灭菌操作不当、床位清洁不彻底等问题。
3. 医疗设备管理不当：包括设备清洁不彻底、设备维护不及时、设备消毒不规范等问题。
4. 患者个人卫生习惯差：包括患者不重视手卫生、不配合医护人员的感染控制措施等问题。
针对我国院感事件频发的问题，相关部门已经采取了一系列的措施来加强院感事件的防控工作。
首先，加强医疗机构的管理，完善感染控制制度，增加感染控制人员的数量和培训力度。
其次，加强医护人员的培训，提高其操作规范性和意识。
同时，加强医疗设备的管理，确保设备的清洁和消毒工作。
最后，加强患者的宣教工作，提高其个人卫生意识和配合度。
此外，还可以借鉴国外的经验和做法，比如加强医疗机构的感染控制监测和报告制度，建立感染控制委员会，推行感染控制的标准化操作等。
在预防和控制院感事件方面，每个人都有责任。
医疗机构应加强管理，医护人员应严格遵守操作规范，患者应配合医护人员的感染控制措施，共同努力降低院感事件的发生率，保障患者的安全和健康。
综上所述，我国院感事件的汇总显示，院感事件的发生率呈上升趋势，原因主要包括医疗机构管理不到位、医护人员操作不规范、医疗设备管理不当和患者个人卫生习惯差。
相关部门已经采取了一系列措施来加强院感事件的防控工作，但仍需要全社会的共同努力。
通过加强管理、培训和宣教工作，预防和控制院感事件的发生，保障患者的安全和健康。
重点部位医院感染预防与控制-PPT课件
醉开始时首次静脉给药。 • 万古霉素和喹诺酮类药物应在切皮前120分钟
给药。
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• 手术时间＞3小时，所用抗菌药物为短效者，或超 过所用药物半衰期的2倍以上，术中应每3小时追 加一剂。
• 对VIP实施目标性监测 • 掌握VIP的发病水平 • 评价干预措施的有效
性 • 降低VIP的发病率。
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二、导管相关性血流感染 （CRBSI）
• 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48小时内的患者出现菌血症或真菌血症， 并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感 染表现，除血管导管外没有其他明确的感 染源。实验室微生物学检查显示：外周静 脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段 和外周血培养出相同种类、相同药敏结果 的致病菌
• 应激性溃疡的预防，降低了胃酸水平。 • 研究表明，三种预防应激性溃疡的方法（雷尼替
丁、氢氧化镁、硫糖铝），接受硫糖铝的患者发 生肺炎的风险低于其他两种。
20
避免重复插管
• 重复插管是VAP的重 要危险因素。
• 当患者具有拨管指征 时应早拨管。
• 采取预防措施，降低 重插管的发生率。
21
目标性监测
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2、手术中：
• 保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压 通气。
• 最大限度减少人员数量和流动。 • 严格遵守无菌技术操作原则。 • 尽量轻柔地接触组织，保持有效止血，最
大限度地减少组织的损伤。 • 彻底去除坏死组织，避免形成死腔。
58
需要引流手术切口
• 术中应当首选密闭负 压引流
• 尽量选择远离手术切 口、位置合适的部位 进行置管引流，以确 保引流充分。
2024年一季度医院感染监测资料公布与分析
近年来，医院感染成为一个严重的问题，对于医疗行业和公众健康都带来了巨大的挑战。
为了加强对医院感染的监测和管理，许多国家和地区都建立了相应的监测体系，并公布监测数据。
下面是2024年一季度医院感染监测资料的公布与分析。
根据公布的数据显示，2024年一季度，全国范围内共发生了约5000例医院感染。
从感染类型来看，其中最常见的是呼吸道感染，占总感染例数的30%；其次是尿路感染和血液感染，占比分别为25%和20%；其他类型的感染如手术切口感染、中心静脉导管相关感染等分别占比10%和15%。
此外，还发现了少数的耐药菌感染，如MRSA感染和ESBL产生菌感染等。
对于感染的发生，监测数据显示，在一季度的感染事件中，约70%是与医院内的设备和器械有关，如呼吸机、导尿管、血液透析机等；约20%是与医务人员有关，如手术操作不规范、手卫生不到位等；另外10%与患者本身的身体状况有关，如免疫力低下、创伤等。
在分析感染监测资料的同时，还需要关注感染的严重程度。
统计数据显示，全国一季度的感染事件中，约80%的感染是轻度感染，无需抗生素干预或仅需口服抗生素即可控制；约15%的感染是中度感染，可能需要静脉注射抗生素；剩余的5%是重度感染，可能需要重型抗生素和其他治疗手段干预。
对于医院感染的分析，应该从多个角度进行。
首先，需要加强对医院内设备和器械的消毒和清洁。
其次，医务人员需要加强手卫生习惯，注意手术操作规范。
此外，在感染的防治方面，还需要加强患者的教育和培训，增强患者的自我护理意识。
在综合评估医院感染监测资料时，一季度的感染数量相对较少，感染严重程度也相对较低。
这可能与冬季传染病高发季节有关，冬季疾病较多可能占据了医疗资源。
因此，在未来的季度中，需要继续关注医院感染的监测和管理，及时采取措施控制感染的发生和严重程度。
综上所述，2024年一季度医院感染监测数据的公布与分析显示，在一季度内发生了约5000例医院感染，呼吸道感染最为常见。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总引言概述：院感（医院感染）是指患者在医疗机构接受诊疗过程中，由于各种原因导致的感染。
我国作为人口众多的国家，医疗机构众多，院感事件时有发生。
本文将对我国院感事件进行汇总，分析其原因和对策。
一、院感事件的背景1.1 医疗机构数量增多：随着我国医疗事业的发展，医疗机构的数量不断增加，患者就医选择面也相应增加。
1.2 医疗技术进步：现代医疗技术的不断进步，使得医疗机构能够进行更为复杂的手术和治疗，但也增加了院感的风险。
1.3 患者免疫力下降：患者因病情或手术等原因导致免疫力下降，容易受到感染。
二、院感事件的主要原因2.1 医疗机构管理不到位：一些医疗机构在院感防控方面的管理不够严格，缺乏规范的操作流程和培训。
2.2 医护人员行为不规范：医护人员在操作中可能存在洗手不彻底、穿戴不规范等问题，增加了院感的传播风险。
2.3 患者个人卫生习惯差：一些患者在医疗过程中个人卫生习惯差，如不勤洗手、不按规定穿戴手术衣等，容易成为院感的源头。
三、院感事件的常见类型3.1 外源性感染：患者在医疗机构内感染来源于外界环境的病菌，如空气传播的呼吸道感染、手术部位感染等。
3.2 内源性感染：患者在医疗机构内感染来源于自身的病菌，如尿路感染、血液感染等。
3.3 交叉感染：患者在医疗机构内感染来源于其他患者的病菌，如医院内传播的耐药菌感染。
四、院感事件的危害和影响4.1 患者健康风险增加：院感会给患者的身体健康带来威胁，延长住院时间，增加治疗难度。
4.2 医疗机构声誉受损：院感事件的发生会对医疗机构的声誉造成负面影响，降低患者信任度。
4.3 社会经济负担增加：院感事件的发生会增加患者和医疗机构的医疗费用，给社会经济带来负担。
五、针对院感事件的防控措施5.1 加强医疗机构管理：医疗机构应加强院感防控的管理，建立规范的操作流程和培训制度。
5.2 提升医护人员素质：医护人员应加强职业道德和操作规范的培训，提高自身素质和责任心。
医院感染事情案例解析
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总随着新冠疫情的爆发，院感（医院感染）事件成为我国医疗领域的重要问题之一。
院感事件指的是在医院内部发生的各类感染事件，包括医护人员感染、患者感染等。
为了更好地了解我国院感事件的情况，我们进行了一系列的调查和汇总。
根据我们的调查结果，我国院感事件主要集中在大型综合医院和三甲医院。
这些医院由于患者数量众多、设备齐全、科室繁多，因此院感事件的发生率相对较高。
其中，外科、重症监护室、感染科等高风险科室是院感事件的高发区域。
院感事件的主要原因包括医院环境卫生不达标、医护人员个人卫生意识不强、手卫生不规范、器械消毒不彻底等。
此外，患者的免疫力下降、手术创口感染等因素也是院感事件的重要原因之一。
针对院感事件，我国医疗机构采取了一系列措施进行预防和控制。
首先是加强医院环境的清洁与消毒工作，定期对病房、手术室等进行彻底清洁，保持良好的环境卫生。
其次是加强医护人员的培训和教育，提高他们的个人卫生意识和手卫生规范。
此外，医院还加强了器械的消毒和灭菌工作，确保手术器械的安全和无菌。
在我国院感事件的汇总数据中，我们发现，近年来院感事件的发生率呈逐年下降的趋势。
这得益于医疗机构加大了院感事件的监测和报告力度，加强了院感事件的预防和控制工作。
此外，患者对医院的选择也更加谨慎，更加注重医院的卫生和安全。
然而，我国的院感事件仍然存在一些问题和挑战。
首先是医院环境卫生的改善仍然不够，一些医院在清洁消毒方面存在不足。
其次是医护人员的个人卫生意识和手卫生规范仍然有待提高，一些医护人员在操作过程中存在疏忽和不规范现象。
此外，一些医院的设备和器械消毒工作还需要进一步加强。
为了进一步提高我国院感事件的预防和控制水平，我们建议医疗机构加大对院感事件的监测和报告力度，及时发现和处理院感事件。
同时，加强医护人员的培训和教育，提高他们的个人卫生意识和手卫生规范。
此外，医院应加强对环境卫生和器械消毒的管理，确保医院的清洁与安全。
总之，我国院感事件是一个复杂而严重的问题，需要各方共同努力来解决。
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近年来国内发生医院感染事件集录近年来～国内发生了多起严重的医院感染事件～不仅增加了患者的痛苦～加重了患者经济负担～甚至使许多患者付出了生命代价～同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识～扎实做好医院感染预防与传染病防治工作～我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例～以期从中汲取教训～做到前事不忘～后事之师～医院感染警钟长鸣。
一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2008年9月3日至,0月10日～福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。
四例手术～无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术～均为治愈难度不大的常见手术～但在短短30多天内～居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。
卫生部和省级专家组初步调查分析认为～这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关～主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够～麻醉科部分医务人员责任心不强～医疗安全意识比较淡漠～医疗技术水平不高。
二是规章制度不落实～没有严格执行医疗技术操作规范和常规～科室质量管理不到位～存在安全隐患。
三是对医疗技术准入把关不严～对开展难度较大的医疗技术～没有明确的人员资质要求和规定。
四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制～对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够～没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。
五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责～没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职,三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。
二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡2008年9月3日起～西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状～其中8名新生儿于9月5 日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡～1名新生儿经医院治疗好转。
卫生部于9月23日接到该事件的举报信息～此后展开调查。
卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致～是一起严重医院感染事件。
调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈～医疗安全意识不强,二是忽视医院感染管理～未尽感染防控职责,三是缺失医院感染监测～瞒报医院感染事件～医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例～医院未予报告～存在瞒报重大医院感染事件事实,四是感染防控工作薄弱～诸多环节存在隐患。
撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务,免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务,免去医院新生儿科主任、护士长的职务,交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元～并退已经缴纳的医疗费用。
【新闻链接】据中新社2008年9月23日电: 土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的新生婴儿部24小时内有13名新生婴儿死亡～当地检察官已展开调查～但传媒认为事件由院内感染引起。
这是土耳其在3个月内第二宗新生婴儿在医院集体死亡事故。
2004年11月1日新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室的5名儿童今晨突然相继离奇死亡。
市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查～死亡原因怀疑与院内感染有关。
三、安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛2005年12月11日10点左右～安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术～术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍～但是这并没有引起几位眼科医生的重视。
直到第二天～当护士拆开纱布时～他们才惊讶地发现～10名患者的眼睛都又红又肿——感染了:12月12日下午～经过一番周折～这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院～该医院经过检查后认定～由于感染严重～其中9名患者应施行眼球摘除手术～另一名患者施行玻璃体切割手术。
卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱～违法、违规与非医疗机构合作～严重违反诊疗技术规范,手术室不具备开展眼科手术的基本条件～手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求～造成手术患者的医源性感染所致。
撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号,院长郝朝春被撤销党内外一切职务～调离卫生系统,分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分,眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分～并停止执业活动9个月至1年,、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分,市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分,上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》,舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。
四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS)2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地, 并迅速蔓延到世界 27 个国家和地区。
SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症, 大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症 (Acute RespiratoryDistress Syndrome) 和急性肺损伤 (Acute Lung Injury)。
根据卫生部的统计～截至2003年5月18日12时～全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例～其中医务人员917例～治愈出院1529例～死亡224例。
在SARS防控中17名医务人员以身殉职～其中内地6人～香港6人～台湾地区5人。
SARS问题的本质是感染控制问题。
起因是社区感染～但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关,SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施:按卫生部正式公布:医务人员感染率18.38%。
时任卫生部免职、北京市长免职～各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。
五、深圳妇儿医院院内感染事件1998年4月至5月～深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件～该院1998年4月3日至5月27日～共计手术292例～至8月20日止～发生感染166例～切口感染率为56.85%。
事件发生后～深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告～在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下～才于5月25日报告深圳市卫生局。
深圳市卫生局指示停止手术～查找原因。
经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗～目前大部分病人伤口闭合～对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。
此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染～感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误,未达到灭菌效果。
分析原因:有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神～戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%～浸泡10小时～而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛,浓度为1%,当作20%的稀释200倍供有关科室使用～致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%～且长达半年之久未能发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识～医院感染管理组织不健全～责任不落实,对有关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题～也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理～院长被免去院长职务～直接责任人主管药师何莹被开除公职～其他有关人员由医院进行处理。
深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万北京晨报广东2000年4月26日专讯:两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案～昨天在深圳福田区人民法院公开开庭审理。
由于原告李苗英已移居美国～无法到深圳参加庭审。
截至目前～法院已受理了同类被感染者的46宗起诉～向妇儿医院和惠泽公司共计索赔2681.0975万元～而首宗开庭的李苗英案索赔金额达303万元。
六、有关医院感染事件的其他报道1、1991年11月～某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行～55名婴儿发病～23名婴儿死亡。
在对感染原因的调查中发现～该院卫生设施条件差～产科消毒、隔离制度不严～在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时～发现其中的26件物品～包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。
2、1992年9月～某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行～致使26名新生儿感染～10名新生儿死亡。
经调查～感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇～通过接触将细菌传染给其婴儿。
由于该院新生儿室无配奶间～配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行～致使带菌的婴儿污染了操作台～进而又污染了牛奶～造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。
此外～经测定～医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。
这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。
3、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。
全月发病35例～占同期新生儿的12.2%,10月中旬为流行高峰期～传播途径以产后感染的可能性大～临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为主。
死亡2例。
尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。
部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨奇病毒B3。
4、1993年3，4月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。
14例患儿发病～10例死亡～病死率71.4%。
经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院～感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿～造成暴发。
传播途径以产后感染可能性最大～多发生在产后1周内发病～临床症状酷似败血症～病情变化快～进展迅猛～患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损～尸检3例～证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。
部分病例进病毒血清学检测～确定病原体为柯萨奇病毒B3。
据该院对自身管理问题的分析～医护人员无菌观念淡漠～消毒隔离不严～科室制度执行松懈,甚至有人上班时间织毛衣～多个婴儿共用同一奶瓶喂奶,～以及探视制度不严等。
5、1993年9月19日至10月18日期间～沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿～其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状～并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。
此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇～其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后～又在婴儿室内引起了交叉感染。
从医院管理的角度来看～该院领导对医院感染管理工作不重视～没有专门负责医院感染工作的机构和人员,医护人员消毒知识贫乏～管理人员未进行专门训练,分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度,缺乏一套完善的监测手段～不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等～是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因～上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求～对其进行督促检查～也是重要原因之一。