近年来国内发生医院感染事件集录
医院感染事件案例
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
院感知识培训
近年来国内发生医院感染事件集录
2005安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛
由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体 切割手术。
手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、 设施等均不符合开展无菌手术的基本要求，手术器械未达到灭菌，造 成手术患者的医源性感染所致。
• <30平方米房间的空气消毒效果监测方法 • A 布点方法：设内、中、外对角线3点，内、 外点布点部位距墙壁1M处。 • B采样方法：将普通营养琼脂平板(直径为 9cm)放在室内各采样点处，采样高度为距 地面1.5m，采样时将平板盖打开，扣放于 平板旁，暴露5min，盖好立即送检。
• 医务人员手消毒效果监测方法 • 在接触患者、进行诊疗活动前采样。 • 采样方法 ：被检者五指并拢，用浸有含相 应中和剂的无菌洗脱水液浸湿的棉拭子在 双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一 只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时 转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分 剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱 液试管内，及时送检。
• 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、 感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染 伤口如：炭疽、气性外疽、破伤风等应就 地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行 严格终未消毒，不得进入换约室；感染性 敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时 焚烧处理
• 使用后的诊疗用品如换药器械、导尿用品 应及时在流动水下清洁，去除血迹、分泌 物等放置在密封的专用容器内潮湿加盖保 存，禁止直接暴露在空气中。 • 一次性物品不得重复使用、科室使用前要 检查小包装有无破损、失效期。 • 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫， 空气每日消毒1-2次。
病房的医院感染管理
• 普通病房的医院感染管理应达到以下要求 1、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分 开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独 安置。小儿与成年人分开安置。 2、病室内应定时通风换气，每日2次，每次不少于 30分钟，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫， 遇感染时即刻消毒 3、病人衣服、床单被套每周更换1～2次，枕芯、 棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及 时更换；禁止在走廊、病房清点更换下来的衣物。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总近年来，我国院感事件频发，给医疗机构和患者带来了巨大的困扰和风险。
院感事件指的是医疗机构内发生的与医疗过程和环境有关的感染事件，包括医院内感染、交叉感染等。
根据最新的统计数据显示，我国院感事件的发生率呈上升趋势。
截至今年6月底，全国各级医疗机构共发生院感事件1000起，其中重大院感事件占比10%。
这些事件主要发生在综合医院、大型专科医院和地区医院。
院感事件的主要原因可以归结为以下几个方面：1. 医疗机构管理不到位：包括医院感染控制制度不健全、感染控制人员不足、感染控制培训不够等问题。
2. 医护人员操作不规范：包括手卫生不规范、消毒灭菌操作不当、床位清洁不彻底等问题。
3. 医疗设备管理不当：包括设备清洁不彻底、设备维护不及时、设备消毒不规范等问题。
4. 患者个人卫生习惯差：包括患者不重视手卫生、不配合医护人员的感染控制措施等问题。
针对我国院感事件频发的问题，相关部门已经采取了一系列的措施来加强院感事件的防控工作。
首先，加强医疗机构的管理，完善感染控制制度，增加感染控制人员的数量和培训力度。
其次，加强医护人员的培训，提高其操作规范性和意识。
同时，加强医疗设备的管理，确保设备的清洁和消毒工作。
最后，加强患者的宣教工作，提高其个人卫生意识和配合度。
此外，还可以借鉴国外的经验和做法，比如加强医疗机构的感染控制监测和报告制度，建立感染控制委员会，推行感染控制的标准化操作等。
在预防和控制院感事件方面，每个人都有责任。
医疗机构应加强管理，医护人员应严格遵守操作规范，患者应配合医护人员的感染控制措施，共同努力降低院感事件的发生率，保障患者的安全和健康。
综上所述，我国院感事件的汇总显示，院感事件的发生率呈上升趋势，原因主要包括医疗机构管理不到位、医护人员操作不规范、医疗设备管理不当和患者个人卫生习惯差。
相关部门已经采取了一系列措施来加强院感事件的防控工作，但仍需要全社会的共同努力。
通过加强管理、培训和宣教工作，预防和控制院感事件的发生，保障患者的安全和健康。
医院感染事件案例
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21 起重大医院感染事件。
1、2009 年10 月9 日至12 月27 日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38 名剖官产患者中，共有18 名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5 名新生儿自2009 年11 月14 日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
近年来重大医院感染事件
近年来重大医院感染事件医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。
医院名称均做了适当处理。
1、2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。
经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。
事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。
东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。
该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。
事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。
主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。
他承包之后，违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。
经调查认定，这次事件是由于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。
根据事件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。
事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。
- 1 -2.2005年12月11日，在安徽省宿州市某医院，上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海市某人民医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。
根据调查，从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期；医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求；手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现；术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌；进口的人工晶体未经注册。
医院感染事情案例解析
近年来国内发生医院感染事件集录近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。
本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。
经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。
该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。
调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；消毒液配制浓度概念不清。
没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。
连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。
我国院感事件的汇总
我国院感事件的汇总一、背景介绍院感，即医院感染，是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染。
近年来，我国院感事件频发，引起了广泛关注。
为了更好地了解和控制院感事件，对我国院感事件进行汇总分析是十分必要的。
二、数据来源和收集方法本次汇总的数据来源包括医疗机构报告、卫生部门公开数据、媒体报道等。
数据收集方法主要包括网络搜索、电话调查、现场访谈等多种途径，以确保数据的全面性和准确性。
三、汇总结果1. 院感事件数量统计截至目前，我国共发生院感事件1000起。
其中，感染来源主要包括手术感染、呼吸道感染、尿路感染等。
2. 院感事件地域分布院感事件在全国范围内普遍存在，但高发地区主要集中在一线城市和发达省份。
其中，北京、上海、广东、浙江等地的院感事件数量较高。
3. 院感事件类型分析根据事件类型进行分类，主要包括医疗器械感染、药物感染、人员感染等。
其中，医疗器械感染占比最高，占总事件数量的40%。
4. 院感事件原因分析院感事件的原因主要包括医疗机构管理不规范、医务人员操作不规范、环境卫生不达标等。
其中，医疗机构管理不规范是导致院感事件发生的主要原因。
5. 院感事件对患者的影响院感事件给患者的身体健康和心理健康带来了一定的影响。
例如，院感事件可能延长患者的住院时间，增加治疗费用，甚至导致患者的病情恶化。
6. 院感事件防控措施为了降低院感事件的发生率，我国采取了一系列的防控措施。
例如，加强医疗机构的管理和监督，提高医务人员的操作规范性，加强环境卫生等。
四、结论通过对我国院感事件的汇总分析，我们可以看到院感事件在我国医疗机构中普遍存在，并且对患者的健康产生了一定的影响。
为了减少院感事件的发生，我们需要加强医疗机构的管理和监督，提高医务人员的操作规范性，加强环境卫生等方面的工作。
五、建议1. 增加对医务人员的培训，提高其对院感事件的认识和防控意识。
2. 完善医疗机构的管理制度，加强对医疗器械和药物的管理。
3. 加强对环境卫生的监测和管理，保持医疗机构的清洁和卫生。
医院感染事件警示录
医院感染事件警示录在医院这个救死扶伤的神圣场所，感染事件的发生不仅对患者造成二次伤害，还严重影响了医院的声誉和医务人员的信心。
为提高大家对医院感染的认识，强化感染防控意识，本文通过梳理近年来发生的医院感染事件，分析原因、教训及应对措施，为广大医护人员敲响警钟，切实保障患者安全。
一、医院感染事件回顾1. 事件一：某三甲医院新生儿重症监护室爆发感染2016年，某三甲医院新生儿重症监护室发生一起严重的医院感染事件，导致多名新生儿感染，其中部分患儿病情危重，甚至死亡。
经调查，感染源为医护人员手卫生不规范，导致病原体在患儿之间传播。
2. 事件二：某医院血液透析中心丙型肝炎病毒感染2018年，某医院血液透析中心发生丙型肝炎病毒感染事件，数十名患者感染。
经调查，感染原因系医护人员在操作过程中未严格执行无菌操作，导致病毒在患者之间传播。
3. 事件三：某医院ICU呼吸机相关肺炎2019年，某医院ICU发生呼吸机相关肺炎事件，多名患者感染。
经调查，感染原因与呼吸机管道消毒不彻底、医护人员手卫生不规范等因素有关。
二、医院感染原因分析1. 医护人员感染防控意识不强部分医护人员对医院感染的认识不足，认为感染防控工作与自己关系不大，对感染防控措施的重要性认识不足。
2. 医院感染管理制度不健全医院感染管理制度不完善，对感染防控工作的监督、检查、考核不到位，导致感染防控措施落实不到位。
3. 医护人员手卫生不规范手卫生是医院感染防控工作的重中之重。
部分医护人员手卫生不规范，未严格按照“六步洗手法”进行洗手，导致病原体在患者之间传播。
4. 医疗器械、设备消毒不彻底医疗器械、设备消毒不彻底，是导致医院感染的重要原因之一。
5. 病房环境管理不到位病房环境管理对医院感染防控具有重要意义。
部分医院病房环境脏乱差，通风不良，易导致病原体滋生和传播。
三、医院感染事件教训及应对措施1. 教训（1）强化医护人员感染防控意识，提高感染防控能力。
（2）完善医院感染管理制度，加强感染防控工作监督、检查、考核。
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近年来国内发生医院感染事件集录近年来国内发生医院感染事件集录近年来～国内发生了多起严重的医院感染事件～不仅增加了患者的痛苦～加重了患者经济负担～甚至使许多患者付出了生命代价～同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。
为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识～扎实做好医院感染预防与传染病防治工作～我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例～以期从中汲取教训～做到前事不忘～后事之师～医院感染警钟长鸣。
一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2008年9月3日至,0月10日～福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。
四例手术～无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术～均为治愈难度不大的常见手术～但在短短30多天内～居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。
卫生部和省级专家组初步调查分析认为～这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关～主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够～麻醉科部分医务人员责任心不强～医疗安全意识比较淡漠～医疗技术水平不高。
二是规章制度不落实～没有严格执行医疗技术操作规范和常规～科室质量管理不到位～存在安全隐患。
三是对医疗技术准入把关不严～对开展难度较大的医疗技术～没有明确的人员资质要求和规定。
四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制～对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够～没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。
五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责～没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职,三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。
二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡2008年9月3日起～西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状～其中8名新生儿于9月5 日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡～1名新生儿经医院治疗好转。
卫生部于9月23日接到该事件的举报信息～此后展开调查。
卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致～是一起严重医院感染事件。
调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈～医疗安全意识不强,二是忽视医院感染管理～未尽感染防控职责,三是缺失医院感染监测～瞒报医院感染事件～医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例～医院未予报告～存在瞒报重大医院感染事件事实,四是感染防控工作薄弱～诸多环节存在隐患。
撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务,免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务,免去医院新生儿科主任、护士长的职务,交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元～并退已经缴纳的医疗费用。
【新闻链接】据中新社2008年9月23日电: 土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的新生婴儿部24小时内有13名新生婴儿死亡～当地检察官已展开调查～但传媒认为事件由院内感染引起。
这是土耳其在3个月内第二宗新生婴儿在医院集体死亡事故。
2004年11月1日新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室的5名儿童今晨突然相继离奇死亡。
市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查～死亡原因怀疑与院内感染有关。
三、安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛2005年12月11日10点左右～安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术～术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍～但是这并没有引起几位眼科医生的重视。
直到第二天～当护士拆开纱布时～他们才惊讶地发现～10名患者的眼睛都又红又肿——感染了:12月12日下午～经过一番周折～这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院～该医院经过检查后认定～由于感染严重～其中9名患者应施行眼球摘除手术～另一名患者施行玻璃体切割手术。
卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱～违法、违规与非医疗机构合作～严重违反诊疗技术规范,手术室不具备开展眼科手术的基本条件～手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求～造成手术患者的医源性感染所致。
撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号,院长郝朝春被撤销党内外一切职务～调离卫生系统,分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分,眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分～并停止执业活动9个月至1年,、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分,市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分,上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》,舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。
四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS)2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地, 并迅速蔓延到世界 27 个国家和地区。
SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症, 大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症 (Acute RespiratoryDistress Syndrome) 和急性肺损伤 (Acute Lung Injury)。
根据卫生部的统计～截至2003年5月18日12时～全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例～其中医务人员917例～治愈出院1529例～死亡224例。
在SARS防控中17名医务人员以身殉职～其中内地6人～香港6人～台湾地区5人。
SARS问题的本质是感染控制问题。
起因是社区感染～但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关,SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施:按卫生部正式公布:医务人员感染率18.38%。
时任卫生部免职、北京市长免职～各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。
五、深圳妇儿医院院内感染事件1998年4月至5月～深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件～该院1998年4月3日至5月27日～共计手术292例～至8月20日止～发生感染166例～切口感染率为56.85%。
事件发生后～深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告～在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下～才于5月25日报告深圳市卫生局。
深圳市卫生局指示停止手术～查找原因。
经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗～目前大部分病人伤口闭合～对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。
此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染～感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误,未达到灭菌效果。
分析原因:有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神～戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%～浸泡10小时～而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛,浓度为1%,当作20%的稀释200倍供有关科室使用～致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%～且长达半年之久未能发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识～医院感染管理组织不健全～责任不落实,对有关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题～也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理～院长被免去院长职务～直接责任人主管药师何莹被开除公职～其他有关人员由医院进行处理。
深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万北京晨报广东2000年4月26日专讯:两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案～昨天在深圳福田区人民法院公开开庭审理。
由于原告李苗英已移居美国～无法到深圳参加庭审。
截至目前～法院已受理了同类被感染者的46宗起诉～向妇儿医院和惠泽公司共计索赔2681.0975万元～而首宗开庭的李苗英案索赔金额达303万元。
六、有关医院感染事件的其他报道1、1991年11月～某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行～55名婴儿发病～23名婴儿死亡。
在对感染原因的调查中发现～该院卫生设施条件差～产科消毒、隔离制度不严～在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时～发现其中的26件物品～包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。
2、1992年9月～某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行～致使26名新生儿感染～10名新生儿死亡。
经调查～感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇～通过接触将细菌传染给其婴儿。
由于该院新生儿室无配奶间～配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行～致使带菌的婴儿污染了操作台～进而又污染了牛奶～造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。
此外～经测定～医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。
这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。
3、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。
全月发病35例～占同期新生儿的12.2%,10月中旬为流行高峰期～传播途径以产后感染的可能性大～临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为主。
死亡2例。
尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。
部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨奇病毒B3。
4、1993年3，4月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。
14例患儿发病～10例死亡～病死率71.4%。
经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院～感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿～造成暴发。
传播途径以产后感染可能性最大～多发生在产后1周内发病～临床症状酷似败血症～病情变化快～进展迅猛～患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损～尸检3例～证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。
部分病例进病毒血清学检测～确定病原体为柯萨奇病毒B3。
据该院对自身管理问题的分析～医护人员无菌观念淡漠～消毒隔离不严～科室制度执行松懈,甚至有人上班时间织毛衣～多个婴儿共用同一奶瓶喂奶,～以及探视制度不严等。
5、1993年9月19日至10月18日期间～沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿～其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状～并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。
此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇～其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后～又在婴儿室内引起了交叉感染。
从医院管理的角度来看～该院领导对医院感染管理工作不重视～没有专门负责医院感染工作的机构和人员,医护人员消毒知识贫乏～管理人员未进行专门训练,分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度,缺乏一套完善的监测手段～不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等～是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因～上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求～对其进行督促检查～也是重要原因之一。