医院感染暴发案例分析

SARS
威尔斯亲王医院
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SARS殉职医务人员（部分）
叶 欣（2003年3月25日，广州广东省中医院二沙岛分院急诊科护士长） 卡尔娄·武尔班尼（Dr.Carlo Urbani，2003年3月29日，世界卫生组织派驻越南河内医生） 李晓红（1974年7月－2003年4月16日，武警北京总队医院内二科主治医师） 邓练贤（2003年4月21日，广州中山大学附属第三医院传染病科党支部书记、主任医师） 梁世奎（1946年－2003年4月24日，山西省人民医院急诊科副主任） 刘永佳（1965年－2003年4月26日，香港屯门医院胸肺科内科护士） 林永祥（2003年4月28日，高雄长庚内科医生） 陈静秋（2003年5月1日，台北市立和平医院护理长） 林佳铃（2003年5月11日，台北市立和平医院护士） 谢婉雯（1968年3月31日－2003年5月13日，香港屯门医院胸肺科内科医生） 丁秀兰（1954年3月24日－2003年5月13日，北京北京大学人民医院主任医师，党支部书记） 林重威（2003年5月15日，台北市立和平医院医生） 邓香美（1967年－2003年5月16日，香港基督教联合医院健康服务助理） 郑雪慧（2003年5月18日，台北市立和平医院护理部副主任） 杨 涛（北京市通州区潞河医院医生） 刘锦蓉（1956年－2003年5月27日，香港基督教联合医院健康服务助理） 王庚娣（1950年－2003年5月31日，香港威尔士亲王医院健康服务助理） 郑夏恩（1973年－2003年6月1日，香港大埔医院医生）
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我国重大医院感染暴发事件举例
—— 1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒 感染，15名死亡； —— 1998年，深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切 口的龟型分支杆菌感染。 —— 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯 氏杆菌血液感染。 —— 陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。 ——2005年“宿州眼球事件” —— 2006年“欣弗”事件 ——2008年医院感染“西安事件” ——2009年天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死 亡事件
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宿州“眼球事件”
• 上海第九人民医院眼科医 生徐庆多次到宿州市立医 院做白内障超声乳化手术。 2005年12月11日，由徐庆 主刀，眭国荣帮助取出人 工晶体，眭国良操作超声 乳化仪，与宿州市立医院 医护人员一起，为王广凤 等１０名白内障患者进行 了白内障超声乳化手术。 术后，１０名患者均出现 感染。由于感染特别严 重，造成其中９名患者单 侧眼球被摘除，１名患者 患眼玻璃体被切除。
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据不久前在杭州参加中华医学会新生儿学组会议专家透露， 西安交通大学新生儿事件对全国各地新生儿行业造成巨大的影响
西安交通大学医学院第一附属医院
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西安交通大学医学院第一附属医院
• 是西北地区最大的综 合性三甲医院 • 始建于1956年 • 现有床位2000余张 • 专家教授300余人 • 全院有48个专业学科 • 是卫生部 国家中医药 管理局 解放军总后卫 生部联合评定的全国 “百佳医院”
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汕头产妇医院感染事件
• 广东省卫生厅医政处负责人介绍,省卫生厅专家所 做的流行病学调查证实,汕头谷饶华侨医院共有18 名孕妇剖腹产后因感染“非结核性分枝杆菌”久治 不愈,但当地卫生部门只上报了11例,有7例被瞒报。 • 调查发现,医院在多个院内感染防控环节都存在问 题,感染原因是综合性因素。 • 目前该医院妇科手术资格已被叫停,9名相关责任 人已受行政处分。其中,院长、主管副院长行政记 大过,科室主任和护士长撤职。 • 有关患者正在接受治疗,病情有所好转,但伤口愈合 预计需要3—6个月。
• 救治一线（病房、门诊）的医护人员
– 医生： – 护士：
• • • • • •
同病房、病区的病人 病人生活护理人员 病人运送人员 病区清洁工人等 进入病房的家属、亲友 进入病房的其他人员：学生、流调人员等
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香港的SARS疫情
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关于立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物 药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的 紧急通知
“欣弗” 事件
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 近日，青海、广西、浙江、黑龙江和山东等省区陆续出现部分患者使用上海华 源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液 （“欣弗”）后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、 呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。国家食品药品监督管理局已责成 安徽省食品药品监督管理局采取紧急控制措施，控制该药品不在临床继续使用。 安徽省食品药品监督管理局已向全国各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部 门发出了暂停该品种销售和使用的协查函，并责令该药品生产企业立即全部收回 该企业6月份以来所生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，暂停该产品 的生产、销售和使用，确保不良事件不再蔓延和重复发生。 为规范医疗管理，确保医疗安全，维护患者权益，我部特紧急通知如下： 一、各级各类医疗机构必须立即暂停使用上海华源股份有限公司安徽华源生物 药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液；立 即对库存和使用的该药品进行清点检查，封存尚未使用的此药品，并暂停购入上 海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液。 二、医疗机构要积极组织技术力量，对本医疗机构使用上海华源股份有限公司 安徽华源生物药业有限公司今年6月份以来生产的所有批次克林霉素磷酸酯葡萄 糖注射液的患者进行密切观察；发生药物不良反应事件的医疗机构要全力救治出 现严重不良反应的患者，力保他们的生命安全和身体健康。要与相关部门密切配 合，及时采取有效措施，妥善处置。 三、医疗机构要严格执行《药品不良反应报告和监测管理办法》（卫生部、国 家食品药品监管局令第7号）的有关规定，指定专（兼）职人员负责本单位使用 药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应要详细记录、 调查、分析、评价、处理，并在规定期限内向所在地的省级药品不良反应监测中 心报告，必要时可以按规定越级报告。各级卫生主管部门在职责范围内，依法对 已确认的药品不良反应采取相关的紧急措施。 四、医疗机构在药品采购过程中，要严把质量关。对纳入集中招标采购的药 品，要严格执行集中招标采购的相关规定。对尚未纳入集中招标采购的药品，医 疗机构在采购过程中，要严格遵守相关法规、制度和程序，坚决杜绝不合格药品 进入临床，确保广大患者的生命安全和健康权益。 特此通知。 卫生部办公厅 二○○六年八月三日
来源: 南方日报
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我国重大医院感染暴发事件举例
——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤 寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死 亡； —— 1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆 菌暴发，26人感染，10名死亡； —— 1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨 奇B型病毒感染，10名死亡；
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汕头产妇医院感染事件
• 12月22日，培养结果确定为非 结核分枝杆菌感染。随即这一 情况又被逐级汇报给广东省卫 生厅、国家卫生部。期间，汕 头市疾控中心也来到谷饶医院 进行了调查。 与此同时，谷饶医院停止了所 有外科手术。患者们按病情轻 重分别就诊。 病情最严重的刘芳被送往汕头 市中心医院，郑丽等十人被送 往汕头市潮阳区大峰医院，另 有陈玲等八人就在谷饶医院进 行治疗。
医院感染暴发案例分析 及暴发的报告与处置原则
中山大学附属第三医院 邓子德 dengzide＠163.com
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感染
传染病
医院感染
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医院感染流行过程的基本条件
感染源
传播途径
易感者
三个环节
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易感人群 易感人群
传播途径
传播途径
感染源 感染源
传播途径
易感人群
感染源
医院感染暴发
传播途径
易感人群
易感人群
感染源
传播途径
感染源
易感人群
感染源
传播途径
易感人群
传播途径
感染源
医院感染的传播链
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医院感染暴发
• 医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的 患者中，短时间内发生3例以上同种同源感 染病例的现象。 • 其中同种同源可指易感人群同时或先后暴 露于同一感染来源（同种医疗护理操作， 使用相同批号的一次性物品、同一批血液/ 输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物 品、经同一医师或护士治疗的患者，同种 微生物感染怀疑同一来源等）。
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最新报道
汕头产妇术后感染事件
• 2010年1月多家媒体报 道：
– 2009年8月底至11月下 旬，汕头市潮阳区谷饶镇 华侨医院发生了多名产妇 接受剖腹产手术后非结核 分枝杆菌感染事件，受感 染者至少达18人。 – 谷饶镇华侨医院张泽民院 长表示，同一时间段所做 的剖腹手术是30多例，切 口感染率在50%左右。
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汕头产妇医院感染事件
当事九责任人受处理 • 2010年2月4日，潮阳区卫生局对谷饶镇华 侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、 记大过、行政撤职、工资降级等行政处 分，对院长、分管副院长的处分按规定上 报区纪委监察局审理决定。 • 继续停止该医院手术科等任何可疑科室的 诊疗活动。
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关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
中华人民共和国卫生部
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事 件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国 内外的强烈反响。现将有关情况通报如下： 该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇 儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染 人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市 卫生局指示停止手术，查找原因。 经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治 疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病的 追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处 理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公 职，其他有关人员由医院进行处理。 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀 片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医 院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严 重的医院感染暴发事件发生的根本原因。
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医院感染“西安事件”
事件经过
– 2008年8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第 一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新 生儿从9月5日至15日先后死亡
– 临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临 床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝 血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 – 卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调 查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。 – 经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。
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初期SARS病例
• 2002年12月15日，从 深圳患病回来的一位厨 师因肺炎入住河源市人 民医院。随后发生多例 类似肺炎病例，其中包 括有密切接触史的6名 医护人员。3人出现急 性呼吸衰竭。
河源首例SARS病人胸片
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SARS医院感染的高危人群