新生儿出院记录
新生儿科入院记录(表格式模板)
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。
出院记录
住院后的治疗及检查情况：入院后积极完善各项检查，于08.7.30.2：20am在腰麻下行子宫下段剖宫产术。于7.30.2：22am剖出一男婴，断脐后交台下处理，阿普加评分10-10-10。胎盘胎膜剥离完整娩出，子宫收缩好。麻醉满意，手术顺利。术后给防治感染、促宫缩对症处理。
医师签名：
出院诊断：1.孕1产039周妊娠RSA剖宫产
2.胎膜早破3.足月新生儿
出院情况及医嘱：现产妇一般情况可，未诉不适，饮食睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺无异常。子宫收缩好，宫底脐下4cm，恶露正常，会阴无红肿。今日出院。嘱出院后：1.注意休息，加强营养。2.注意产褥期卫生。3.新生儿母乳喂养，按时预防接种。4.产后42天门诊复查。5.若有不适随时就诊。
商洛市职技学院附属医院
出院记录
X光片号：---住院号：46401
姓名白雪妮性别女年龄22岁职业农民婚否已婚地址商州区西荆乡沙渠村4组
入院日期2008年7月29日出院日期2008年8月5日共住院7日
入院时情况：以“停经9+月，阴道流水伴腰痛5小时”之主诉入院。查体：T37.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg，心肺无异常。肝脾肋下未触及。产科检查：宫高34cm,腹围104cm,胎方位RSA,胎心率140次/分。宫口开大3cm，胎膜已破。B超:9+月孕，单胎，臀位，胎儿存活，胎功Ⅱ-级，脐绕颈，羊水少。
产科出院记录
产科出院记录
年月日
姓名住院号：入院日期：年月日出院日期：年月日
入
院
诊
断
出
院
诊
断
分娩或手术日期会阴情况：完整、侧切、直切、ⅠⅡⅢ
住院诊断分娩方式：顺产、抬头吸引、产钳、臂助产、臂牵引
剖宫产（新式、子宫下段、体部、腹膜外）
新生儿情况：男女体重：身长：畸形：有无特殊记录：
出院后注意事项1、却实做好计划生育，剖宫产后，如允许生第二胎者，应间隔3~5年。
2、产后或术后产妇应注意外阴卫生、注意休息、顺产者3个月内免重体力劳动，难产者半年内免重体力劳动。
3、产后一般1个月内禁盆浴，3个月内禁房事，特殊情况另遵嘱。
4、产后或手术后，42天作产后检查。
5、带药（药名、用量及数量、用法）
主管医师：。
新生儿病房日志
新生儿病房日志标题：新生儿病房日志引言概述：新生儿病房是一个重要的医疗环境，为了确保新生儿的健康和安全，医护人员需要认真记录每位新生儿的情况和治疗过程。
新生儿病房日志是记录这些重要信息的工具，它不仅帮助医护人员追踪患儿的病情和治疗进展，也为医疗团队提供了重要的参考资料。
本文将详细介绍新生儿病房日志的重要性和内容。
一、患儿基本信息1.1 记录患儿的姓名、性别、出生日期等基本信息，确保信息准确无误。
1.2 记录患儿的家庭住址、联系电话等联系方式，方便与家属沟通和通知。
1.3 记录患儿的入院日期、入院诊断等重要信息，为后续治疗提供参考依据。
二、生活指标记录2.1 记录患儿的体温、心率、呼吸频率等生命体征指标，监测患儿的生理状况。
2.2 记录患儿的饮食摄入量、大小便情况等生活指标，评估患儿的营养状态和排泄功能。
2.3 记录患儿的睡眠情况、情绪表现等生活指标，观察患儿的行为和心理状态。
三、护理记录3.1 记录患儿的护理措施和护理效果，包括喂养、更衣、清洁等方面。
3.2 记录患儿的药物使用情况和治疗效果，包括用药时间、剂量等信息。
3.3 记录患儿的医疗检查结果和治疗计划，包括实验室检查、影像学检查等内容。
四、病情观察记录4.1 记录患儿的病情变化和症状表现，包括体征、疼痛程度等方面。
4.2 记录患儿的不良反应和并发症情况，包括药物过敏、感染等问题。
4.3 记录患儿的治疗效果和康复进展，评估患儿的病情和预后。
五、家属沟通记录5.1 记录与家属的沟通内容和沟通结果，包括诊断解释、治疗方案等信息。
5.2 记录家属的意见和建议，了解家属的需求和期望。
5.3 记录家属的配合情况和态度，评估家属的支持程度和信任度。
结语：新生儿病房日志是医护人员记录患儿情况和治疗过程的重要工具，它不仅帮助医疗团队追踪患儿的病情和治疗进展，也为患儿的康复提供了重要参考资料。
医护人员应认真填写和维护新生儿病房日志，确保信息准确完整，为患儿的健康和安全提供最佳保障。
新生儿出院随访内容
新生儿出院随访内容
新生儿出院随访是指新生儿出生后，医院在出院后对新生儿进行的一系列随访工作。
出院随访是为了及时了解新生儿的生长发育情况，指导家长进行科学的护理和喂养，预防和早期发现疾病，保障新生儿的健康成长。
下面是新生儿出院随访的内容。
一、喂养情况。
1. 母乳喂养，询问母亲哺乳的情况，是否有乳房胀痛、乳汁分泌是否充足等情况。
2. 人工喂养，了解宝宝的饮食量和频次，饮食后是否有吐奶、腹泻等情况。
二、大小便情况。
1. 排便，了解宝宝的排便频次和性状，是否有便秘或腹泻的情况。
2. 尿布湿度，询问宝宝的小便频次和尿布湿度，是否有尿频尿
急、尿少等情况。
三、睡眠情况。
了解宝宝的睡眠时间和睡眠质量，是否有夜间哭闹、哭声是否
正常等情况。
四、体重增长。
记录宝宝出生后每日体重变化情况，评估宝宝的生长发育情况。
五、生活习惯。
了解宝宝的生活习惯，包括洗澡、换尿布、抚触、环境卫生等
情况。
六、接种情况。
询问宝宝的接种情况，是否按时接种疫苗，是否有接种反应等
情况。
七、家庭护理。
指导家长进行宝宝的护理工作，包括洗澡、抚触、环境卫生等方面的注意事项。
八、其他。
询问家长对宝宝的疑问和困惑，解答家长的疑问，提供相关的育儿知识和指导。
以上就是新生儿出院随访的内容，希望家长们能够认真对待出院随访工作，及时反馈宝宝的情况，配合医护人员做好宝宝的随访工作，共同呵护宝宝的健康成长。
祝愿宝宝健康成长，家庭幸福美满！。
婴儿出院报告案例分享
婴儿出院报告案例分享尊敬的家长：感谢您对我们医院的信任和支持，您的孩子已经顺利完成治疗，在此我们将婴儿出院报告案例分享给您。
姓名：XXX（隐去真实姓名以保护隐私）性别：男/女年龄：X个月病情描述：XXX（孩子的姓名）于X月X日入院，当时主要症状为XXX （如高热、呼吸困难等）。
经过详细的检查和诊断，我们确定了孩子的病因，并立即开始了相应的治疗措施。
治疗过程：在住院期间，我们的医务人员密切关注孩子的病情变化，我们根据医嘱进行了专业的护理和治疗。
具体治疗措施包括：1. 服用抗生素等药物。
根据孩子的具体情况，我们制定了合适的药物方案，并严格按照医生的指示来进行用药。
2. 给予适当的补液和营养支持。
我们根据孩子的身体状况和需要，合理调整了液体和营养的摄入量，确保其身体的需要得到满足。
3. 提供舒适的环境和护理。
在住院期间，我们为孩子提供了舒适温暖的病房环境，并定期进行身体位置调整和加强卫生护理，以保持其身体的清洁和舒适。
病情变化及观察结果：在治疗的过程中，孩子的主要症状逐渐得到缓解/控制。
我们进行了定期的检查和观察，以下是您孩子在住院期间的一些重要观察结果：1. 体温：在住院期间孩子的体温逐渐恢复正常，稳定在正常范围内（37℃左右）。
2. 呼吸状态：在治疗过程中，孩子的呼吸逐渐平稳，没有出现呼吸困难的情况。
3. 食欲：在住院期间，孩子的食欲逐渐增加，能够适量进食并保持正常的消化吸收功能。
4. 伤口情况（若有）：如孩子进行手术或者其他操作，我们会详细记录伤口的处理情况，并保持伤口的清洁和舒适。
出院建议及指导：根据孩子目前的病情和医生的评估，我们认为您的孩子已经康复良好，可以出院回家。
以下是我们的出院建议及指导：1. 继续遵循医生的用药建议。
请确保按时按量给孩子服用药物，并遵守医生的用药指示，直到药物疗程结束。
2. 注意日常护理和保健。
请确保提供良好的居住环境和个人卫生，保持室内空气流通，勿携带孩子到人员拥挤的场所。
儿外科入院记录(二)
儿外科入院记录（二）生命体征：T_____℃，P_____次/分，R_____次／分，BP ／ mmHg(kPa)，体重____kg 一般情况：神志(清醒模糊昏迷)面容(正常面容急性病容慢性病容贫血病容)发育、营养(良好中等不良)皮肤粘膜：发绀(无有) 巩膜黄染(无可疑轻度明显)皮疹(无有) 部位________________________________________________其他_______________________________________________________________ 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有部位__________________________________________ 头部：外形：正常畸形_________________ 前囟:已闭未闭(平坦隆起凹陷) 其他_________________________________________________________________ 颈部：斜颈：无有(左右) 颈(软强直) 甲状腺肿大：无有(Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°) 肿块(有无) 瘘管(有无) 部位_______________ 分泌物______________其他__________________________________________________________________ 胸部：外形：正常畸形_________ 乳房肿块：无有(左右) 大小___________cm 心音：正常杂音：无有(ⅠⅡⅢⅣ)级(收缩舒张)期部位___________肺部呼吸音：正常异常部位____________________ 性质_________________其他__________________________________________________________________ 腹部：腹部外形(平坦凹陷膨隆) 局部隆起：无有部位( ) 腹壁静脉(未见显露怒张) 腹式呼吸(存在消失)胃、肠型：无可见(胃型肠型) 腹肌紧张(有无)压痛(无轻重) 压痛部位__________________________________________反跳痛(无可疑明显) 移动性浊音(有无)肠鸣音(正常减弱消失亢进气过水声)肝脏：未触及可触及肋缘下____cm；触痛(有无) 质地(软韧硬)脾脏：未触及可触及肋缘下____cm；质地(软韧硬) 活动度(活动固定)脐部：正常脐疝脐膨出溢液红肿肉芽脐茸瘘管腹部肿块：无有部位_______大小_______cm 质地(囊性实质性)表面(光滑结节) 压痛(有无)肿块边界(清楚不清楚) 活动度（活动略可活动固定) 腹股沟肿块：无有(左右) 坠入阴囊或大阴唇(是否)大小____________cm 还纳腹腔(能不能)皮下环扩太(有无) 透光试验(阴性阳性)。
出院记录KL;
住院经过：入院后完善各项检查无手术禁忌症，血常规：WBC8.00×109/L，HGB108g/L，因
“骨盆出口狭窄”于2010年6月11日送手术室在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术，术中助
娩出一成熟活女婴，新生儿无窒息，出生体重3.3㎏，脐带无绕颈，羊水清，量800ml，胎盘、
胎膜娩出完整，子宫收缩好，出血200ml，术后予预防感染、促进宫缩等处理，观察产妇恢复
好，腹部切口无红肿、渗液，子宫复旧好，恶露量渐少，无异味，复查血常规：WBC12.10×
109/L，予两联抗生素加强抗炎治疗，复查血常规：WBC6.22×109/L，HGB89g/L，予口服补血
药对症治疗，6月16日腹部切口甲级愈合，拆线出院。新生儿6月14日出现新生儿黄疸，建
出院ห้องสมุดไป่ตู้录
入院日期：2010年6月10日出院日期：2010年6月16日住院天数：6天
入院诊断：1、孕2产0妊娠41+1周单活胎LOA 待产；2、骨盆出口狭窄
入院时情况（主诉、主要病史和体征，有诊断意义的化验和特殊检查结果）
因“停经41+1周，入院待产。入院，LMP2009-8-25，EDC2010-6-2，孕期产检2次未见异
常，入院查体：BP：124/66mmHg。神清，心肺听诊未见异常,双下肢无浮肿。产检：宫高36cm，
腹围106cm，腹部未触及宫缩，头先露，LOA，已入盆，胎心138次/分，规则。肛查：胎膜未
破，宫口未开，S-3，耻骨弓低平（约80度），尾骨翘，骨盆外测量23-25-19-8cm。2010-6-10B
最后诊断：1、孕2产1妊娠41+2周骨盆出口狭窄；2、产后轻度贫血；
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医院
新生儿科出院记录
病室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：岁出生日期：年月日
入院时间：年月日时出院时间：年月日时
第胎产，胎龄分娩方式羊水胎膜早破（有、无）
胎儿窘迫：（有，无）脐带出生体重
胎盘APGAR评分1分钟5分钟
母亲妊娠情况：糖尿病（有，无），高血压（有，无），胆汁淤积（有，无），乙肝（有，无）其他：
入院时情况：
入院诊断：
入院后检查：
血常规：
小便常规：粪便常规：
肝功能：
心肌酶：
肾功能：
血痰等体液培养：
电解质：
血气分析：
CRP mg/DL
TORCH 输血前常规免疫全套血型
G6PD酶乙肝5项
X线片：甲状腺功能
头颅MRI/CT复查结果：
耳声发射眼底检查
头部超声
NBNA
其他：
主要治疗经过：
出院情况：
出院诊断：
出院医嘱：
1.出院后3~7天新生儿专科随访一次。
2.满1个月、2个月时各肌内注射维生素K1 1mg。
3.出院后1、2、3、4个月新生儿高危儿到随访门诊进行高危儿神经发育筛查、血常规、头
颅B超、CT或MRI。
必要时进行早干预治疗或行康复治疗。
4.定期眼科门诊就诊，排除早产儿视网膜病。
5．耳声发射未通过，于42天时来院复查，必要时到耳鼻喉科就诊，做听性脑干诱发电位、排除听力障碍。
6.注意保暖、合理喂养，按时预防接种。
14~30天开始补充维生素D剂、钙剂。
出生满28 天后在1个月、3个月、6个月、9个月、12个月儿童保健门诊进行常规体格检查、健康咨询、营养指导。
7.到出生医院产科行新生儿筛查，到出生医院产科或当地保健机构接种卡介苗、乙肝疫苗。
8.如有不适表现，请随诊。
9.出院带药：
法定代理人签名：住院医师签名：
年月日。