按照三四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书知识讲解
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□□□□□□□□项目编号□□□□
山西省医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
申请技术名称：按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术申请单位：
负责人：
登记证号：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
电子信箱：
申请日期：
山西省卫生和计划生育委员会
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填写说明
一、本项申请仅适用于拟申请开展按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构和医师（手术分级目录见附件1）。
申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《呼吸内镜诊疗技术管理规范》，对照本项目诊疗技术管理规范中申报条件及相应的要求填写各项内容。
二、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
三、本申请书应附如下申请材料（复印件）：
1.《医疗机构执业许可证》副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；
2.开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、
《职称证书》和符合规范要求的专业培训证书；
3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；
4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；
5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；
6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
7.与申请技术项目相关的《知情同意书》；
8.规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）。
9.医疗机构培训能力为拟申报省级按照三级技术管理培训基地自
愿填写，需按填写内容提供相关证明材料。
四、《申请书》、申请材料A4纸双面打印或复印，按上述顺序一式6份（申请书和申请材料需分开装订），申请材料需编排目录（见附件2）页码，装订成册（左侧装订）。
申请材料骑缝盖申请医疗机构公章。
五、《申请书》与申请材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。
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承诺书
一、本申请书的内容均为真实信息。
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。
三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估。
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报卫生行政部门。
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请卫生行政部门重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。
项目负责人签章:
科室负责人签章:
单位公章
年月日
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一、医疗机构基本情况
登记号称名□综合性医□专科医其它
其它
联系电法人代邮政编单位地
在编人开放床编制床
办公电申报负责手项目联系办公电手电子邮核准登记与申报技相适应的疗科是否有核准登记的呼吸相关疾病专业组：是否
开放床位
是否有核准登记的呼吸疾病相关科室：是否
开放床位
开展情每年收治呼吸系统疾病患
开展呼吸系统疾病诊疗工作年限
年累计完成呼吸内镜诊
年开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊
年开展按照三级手术管理的呼吸内镜诊
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二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
独立病区个独立病床张
其它场所情况（包括专用实验室等）
①名称；平方米。
平方米②名平方米③名④名平方米平方总面
型号及产
必备设
应有设例数（年手术成功已开展项存活情开展时
开展时手术成功存活情例数（年所申请技术项该项目病例病案
注：综合技术情况是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术。
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三、相关辅助设施情况
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四、项目所在科室人员情况
1. 科室人员情况
2. 主要工作人员情况
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3.项目负责人简况
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此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除4项目主要人员简况
注：如项目主要人员为多人，可复制本页表填写，并按顺序插于本页后面。
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五、该项目的基本概况和可行性论证（可加页）
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此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除六、该项目相关技术管理制度
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七、医疗机构培训能力（拟申报省级按照三级技术管理培训基地填写）
近三年累计收治本系统疾已开展疾病诊疗时例胸外有无合计开放床
有无呼吸内科（结核病科近三年本诊疗技术开展情
（附病例号汇总按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章
201201时201至
全部内镜诊疗病例
按照四级手术管理内镜诊疗例
按照三级手术管理内镜诊疗例
内科胸腔镜和超声支气管镜诊疗例
相关严重并发症发生
相关死亡
具备按照四级手术管理的本诊疗技术能力的医师队
高年副主任医主任医主治医学科带头硕博
年举办的各级各类术活动（会议、培训班继续教育项目近三年医院对专科经费入情况及使用用本诊疗技术培训所需的备、设施条件和场地情（包括多媒体教室、内操作模拟训练室）此文档仅供学习和交流．
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字以内）技术团队整体实力说明（30
省级以上学术团体及国家级、省级专业杂志任职情
科研教学情况（承担科研项目、获奖情况、专利、发表论著、专著、指导研究情况等
年发表在医学核心期刊的本诊疗技术相关学术论科室人员
科室人员年作为主编、副主编、参编编写的与内镜相关专
字以内相关科室整体实力说明（重症监护、麻醉、影像等50
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八、本医疗机构伦理委员会意见 5
九、申请单位意见
十、市级卫生行政部门意见
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附件四级呼吸内镜诊疗技术目录
一、经支气管镜热消融技术（包括电烧蚀、激光、氩等离子体凝固、微波等技术）
二、经支气管镜冷冻切除术
三、气管/支气管内支架植入术
四、气管和支气管瘘封堵术
五、支气管腔内近距离放射治疗技术
六、经支气管镜光动力治疗技术
七、支气管镜肺减容术
八、经支气管镜热成形术
九、硬质气管/支气管镜诊疗技术
三级呼吸内镜诊疗技术参考目录
一、经支气管针吸活检术
二、超声支气管镜检查术
三、支气管镜电磁导航活检术
四、内科胸腔镜检查术
五、气管/支气管内球囊扩张术
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附件2
申请材料目录
（申报机构请按此目录排序，并编排页码，单项内容较多的可编排二级目录）
1.《医疗机构执业许可证》副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；
2.开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合规范要求的专业培训证书；
3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；
4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；
5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；
6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急
预案；
7.与申请技术项目相关的《知情同意书》；
8. 规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式分类汇总，具体项目应包含病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）；
9.医疗机构培训能力相关证明材料（包括开展学术活动，专项经费投入及使用用途，设备、场所，科研项目、带教情况，此文档仅供学习和交流．
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发表专著及论文证明材料）。
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内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书
内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书尊敬的技术审核委员会：我是××医院的××科室主任，现致函申请审核内镜诊疗技术临床应用能力。
内镜是一种重要的诊疗手段，广泛应用于各种消化系统疾病的诊断和治疗，对提高医疗水平，减少患者痛苦具有不可替代的作用。
我院一直重视内镜诊疗技术的培训和提升，希望通过您的审核，认可我院在内镜诊疗技术方面的临床应用能力，让更多患者受益。
首先，我院具备雄厚的内镜技术团队。
我们拥有一支经验丰富、技术过硬的内镜医生团队，他们均具有丰富的内镜操作经验和临床实践经验，能够胜任各类内镜手术及诊疗操作。
在内镜诊疗技术方面，医生们积极参加各类学术会议、培训班，不断学习更新知识，提升技术水平，确保可以为患者提供高质量的内镜诊疗服务。
其次，我院拥有先进的内镜设备和设施。
为了提高内镜诊疗技术水平，我们投入大量资金购置了最新的内镜设备，确保在诊断和治疗过程中能够获得清晰、准确的影像，提高手术的成功率和安全性。
同时，我们还配备了先进的内镜操作室和消毒设施，有效保障内镜手术的顺利进行，为患者的安全和健康提供全方位保障。
再者，我院高度重视内镜诊疗技术的质量管理。
我们建立了完善的内镜技术管理体系，对内镜设备进行定期检修和维护，确保设备状态良好；严格执行内镜操作规范，做到操作规范、流程清晰；定期组织内镜技术质控会议，对内镜操作进行评估和指导，及时纠正操作中存在的不足和问题，保证内镜诊疗技术的稳定和持续提升。
总而言之，我院在内镜诊疗技术方面具备雄厚的实力和丰富的经验，能够胜任各类内镜手术和诊疗操作。
我们致力于为患者提供高品质、安全可靠的内镜诊疗服务，希望能够通过您的审核，认可我院在内镜诊疗技术临床应用能力方面的实力，并期待与您的合作，共同促进内镜诊疗技术的发展和提升。
谢谢！此致××医院××科室主任 ××敬上。
普通外科内镜临床应用能力技术审核申请书改
技术编号□□□□□□□□□□
湖南省第二类医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：常德市第一人民医院
申请技术：普外科内镜诊疗技术
申请日期：2014.06.07
受理机构：
受理日期：
湖南省卫生厅二○○九年制
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要
清晰易辨。
二、本申请书一式1份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料：
１、医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）
２、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
３、本机构医学伦理审查报告
４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
５、与本技术相关的管理制度和质量保障措施
６、与本技术相关的《知情同意书》模版
７、开展本技术的风险评估与应急预案
８、相关的临床试验研究报告
一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
1. 技术人员总体情况
2. 技术负责人简况
三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
五、开展本技术的目的、意义和实施方案
六、本技术的基本情况
七、本机构医学伦理委员会意见
八、真实性声明。
按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.doc
按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书项目编号□□□□ □□□□ □□□□ 山西省医疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术申请单位负责人登记证号通讯地址邮政编码联系电话电子信箱申请日期山西省卫生和计划生育委员会填写说明一、本项申请仅适用于拟申请开展按照三、四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医疗机构和医师（手术分级目录见附件1）。
申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读呼吸内镜诊疗技术管理规范，对照本项目诊疗技术管理规范中申报条件及相应的要求填写各项内容。
二、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
三、本申请书应附如下申请材料（复印件）1.医疗机构执业许可证副本；医院等级评审证书或省级卫生行政部门等级评审结果文件；2.开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合规范要求的专业培训证书；3.与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明、产品合格证；一次性耗材、药品目录；4.医疗机构医学伦理委员会本项目审查报告；5.申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称情况）；6.与申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7.与申请技术项目相关的知情同意书；8.规定年限每年完成该项技术病例的病历号汇总表（按术式级别分类汇总病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）。
9. 医疗机构培训能力为拟申报省级按照三级技术管理培训基地自愿填写，需按填写内容提供相关证明材料。
四、申请书、申请材料A4纸双面打印或复印，按上述顺序一式6份（申请书和申请材料需分开装订），申请材料需编排目录（见附件2）页码，装订成册（左侧装订）。
申请材料骑缝盖申请医疗机构公章。
五、申请书与申请材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。
普通外科内镜诊疗技术申请书
项目编号：
普通外科内镜诊疗技术临床应用能力
技术审核申请书
申请单位: 鄂尔多斯市第二人民医院
主管部门:
申请日期:
内蒙古自治区医师协会制
填写说明
一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；
二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；
三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；
四、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；
2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；
4. 普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；
5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
五、本申请表填写的内容均为真实信息。
对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；
六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至邮箱。
一、医疗机构基本情况
二、相关专业科室设置情况
三、人员基本情况
四、专用设备情况
五、申请与审核。
参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术免培训免审核医师资质
参照四级手术管理的呼吸内镜 诊疗技术免培训免审核医师资质申请表姓名 性别 出生年月 照 片学历 工作单位 等级 级 等专业技术职称 聘任年限 专业 执业证书编号执业范围从事本技术联系电话E-mail工作简历起止时间工作单位等级 从事专业技术职称级 等级 等是否经过卫生部本技术培训基地考核合格是□ 否□时间 2009年2010年2011年2012年2013年5年合计完成该项技术操作例次独立完成参照四级手术管理操作例次本技术适应证、成功率、并发症发生率和围手术期死亡率等诊疗质量控制指标是否符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求 是□ 否□近5年内是否发生过二级以上与本技术相关医疗事故 是□ 否□推荐专家情况姓 名年龄 专业技术 职务是否从事相关诊疗技术所在单位专家签字推荐单位意见：单位盖章年 月 日市级卫生行政部门意见：单位盖章年 月 日审核机构意见：单位盖章 年 月 日省级卫生行政部门意见：单位盖章 年 月 日本表一式四份，附执业证书、职称证书复印件、培训证明和每位申请医师的5年完成诊疗的病例号汇总表（按术式级别分类汇总，具体包含病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，盖公章）；请仔细阅读《规范》中第五部分“其他管理要求”内容仔细填写；本表需附2名本专业主任医师推荐信，其中至少1名为外院（三甲医院）主任医师。
参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术医师资质推荐表被推荐人姓名：单位：科室：职称：执业范围：执业医师证号：推荐专家姓名：单位：科室：职称：执业范围：执业医师证号：推荐意见签名：日期：本表需附2名从事本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院（三甲医院）主任医师。
山西省医疗技术医师资质认定人员汇总表参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术医院（盖章）序号姓名性别出生年月职称职务专业从事专业年限执业范围备注填表人：联系方式（手机）：填表日期：年月日注：请申报单位仔细阅读《规范》中第五部分“其他管理要求”内容，对照要求自查，对符合条件的医师确定申请类别进行填报，并附每位申报医师5年完成诊疗的病例号汇总表（按术式级别分类汇总，具体项目应包含病案号、姓名、术式、诊断、手术结果，加盖公章）。
内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书
内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书合同/协议书主体文档甲方：[甲方名称]地址：[甲方地址]电话：[甲方电话]乙方：[乙方名称]地址：[乙方地址]电话：[乙方电话]经过双方友好协商，甲方与乙方就内镜诊疗技术临床应用能力技术审核事宜，达成以下合作协议：一、技术审核目的与范围：1.甲方需要对乙方的内镜诊疗技术临床应用能力进行技术审核，以确保乙方能够满足相关的技术要求和标准。
2.技术审核范围包括但不限于乙方内镜诊疗技术流程、设备操作规范、消毒灭菌措施等方面的能力评估。
二、审核内容与要求：1.甲方将根据内镜诊疗技术相关法规、政策及标准要求，对乙方的技术能力进行全面评估。
2.审核工作将由甲方认可的内镜诊疗专家组成，以确保审核的专业性和客观性。
3.审核内容包括但不限于乙方的技术设备完整性、临床操作流程、人员培训与技能水平等。
4.乙方应积极配合审核工作，提供相关资料及协助审核人员进行检查和评估。
5.乙方应确保所提供的资料真实、准确、完整，并配合甲方对相关资料的核查工作。
三、机密保密与知识产权：1.双方在合作过程中可能涉及的商业秘密、技术方案、专有知识等信息，一方未经对方书面授权，不得向任何第三方透露、使用或转让。
2.双方对于对方在合作过程中开发的新技术、研究成果、产品设计等知识产权享有共同的权益。
四、费用与支付：1.乙方在审核过程中所产生的费用由甲方承担，包括但不限于审核人员的差旅费、住宿费等。
2.如乙方因审核不通过需要再次进行审核，乙方应承担后续审核费用。
3.双方在费用支付方面约定，请参见附表。
五、合作期限与终止：1.本合作协议自双方签署之日起生效，有效期为[合作期限]，届满后自动失效。
2.如双方发生违约行为或其中一方提出终止合作，应提前[提前终止期限]书面通知对方。
六、法律适用与争议解决：1.本合作协议受中华人民共和国法律管辖。
2.对于因履行本合作协议发生的争议，双方应友好协商解决，协商不成的，任何一方均可向有管辖权的法院提起诉讼。
第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请及审核流程（试行）
第三类医疗技术临床应⽤能⼒技术审核申请及审核流程（试⾏）
附件1：
第三类医疗技术临床应⽤能⼒技术审核
申请及审核流程（试⾏）
第⼀条为规范第三类医疗技术临床应⽤能⼒技术审核⼯作的开展，保证审核顺利进⾏，特制定本程序。
第⼆条本程序适⽤于第三类医疗技术临床应⽤能⼒的技术审核⼯作。
第三条医疗机构应根据《医疗技术临床应⽤管理办法》和卫⽣部组织制定的第三类医疗技术管理规范等相关要求，向第三类医疗技术审核机构（以下简称“技术审核机构”）提出技术审核申请，并提交相关资料。
第四条技术审核机构对医疗机构的申请资料进⾏规范性审核。
第五条技术审核机构组建技术审核组，技术审核组成员来⾃第三类医疗技术临床应⽤能⼒审核专家库。
第六条技术审核机构委托技术审核组对医疗机构的申请资料进⾏书⾯审核。
第七条每位技术审核组成员（包括技术审核组组长）独⽴出具书⾯审核意见并署名。
技术审核组组长根据审核组成员意见，提出技术审核组的综合意见并署名。
第⼋条技术审核机构根据技术审核组的综合意见，形成技术审核结论，由法定代表⼈或其委托⼈核准并签署《第三类医疗技术临床应⽤能⼒技术审核报告》
第九条技术审核机构⾃做出审核结论之⽇起10⽇内，将审核结论送达申请的医疗机构。
第⼗条技术审核机构将《第三类医疗技术临床应⽤能⼒技术审核报告》报送卫⽣部医政司备案。
第⼗⼀条本流程解释权归卫⽣部第三类医疗技术临床应⽤能⼒技术审核机构。
第⼗⼆条本流程⾃颁布之⽇起试⾏。
附图
附图：
第三类医疗技术临床应⽤能⼒技术审核⼯作
审核⼯作流程图。
3普通外科内镜诊疗技术申请书
附件3
项目编号：
普通外科内镜诊疗技术临床应用能力
技术审核申请书
申请单位:
主管部门:
申请日期:
内蒙古自治区医师协会制
填写说明
一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；
二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；
三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；
四、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；
2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；
4. 普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；
5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
五、本申请表填写的内容均为真实信息。
对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。
经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；
六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至***************.com邮箱。
一、医疗机构基本情况
二、相关专业科室设置情况
三、人员基本情况
四、专用设备情况
五、申请与审核。
内镜诊疗技术临床应用能力
附件2项目编号：内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：申请技术级别：四级□三级□申请单位（公章）：申请技术负责人：联系电话：申请日期：陕西省卫生和计划生育委员会填报说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。
三、所有填写表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格，在卫生行政部门注册的本单位在编在册或正式聘用人员。
四、提交材料制作要求：申请书使用A4纸双面打印，左侧装订成册，一式三份；还需提供以下附件材料及附件材料目录、页码，一式一份，并骑缝盖申请单位公章。
1、《医疗机构执业许可证》副本复印件；2、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；4、申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；6、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7、与申请技术项目相关的《知情同意书》；8、医院近5年开展的申请技术的病例清单，须为病案统计软件直接打印，包括住院号、患者姓名、入院诊断、住院时间、出院时间、手术名称、手术时间等信息。
- 2 -一、医疗机构基本情况二、申请医疗技术所在科室情况- 4 -三、申请医疗技术所在科室的专用设备、设施及工作基础四、相关辅助设施情况- 6 -- 8 -。
医疗技术审核申请书(内镜)
项目编号
浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
浙江省医学会
填写说明
一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰
易辨。
二、本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料（一式一份）：
１、医疗机构执业许可证（复印件）
２、开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《卫生专业技术资格证》、相关岗位资格
证书和最高学历证书的复印件）
３、本机构对本项技术的医学伦理审查报告
４、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）
５、与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施
６、开展本技术项目的风险评估与应急预案
一、医疗机构基本情况
二、主要技术人员情况
1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况
2. 项目负责人简况
3. 主要工作人员简况A
4. 主要工作人员简况B
5. 主要工作人员简况C
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
四、相关辅助设施情况
10
五、本项目开展基本情况
六、申报医疗机构意见
七、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核意见。