经鼻蝶手术入路的前世今生
内窥镜经鼻-蝶手术入路及显微解剖研究
神经内镜下经鼻蝶手术的历史与演变
神经内镜下经鼻蝶手术的历史与演变经鼻蝶手术入路发展至今已有100多年的历史。
通过手术技术及器械的改进，神经内镜下经鼻蝶入路已成为目前神经外科重要的手术方式。
20年来，随着医学科技及相关学科技术的发展，经鼻经蝶神经内镜手术以戏剧般的速度发展，并达到了一个新水平。
与传统的经鼻蝶手术比较，神经内镜经鼻蝶手术是一个概念性的革新，它有许多无可比拟的优点，如更接近手术目标，避免对脑组织的牵拉和损伤，减少术后疼痛，恢复快，并发症少等。
95％的鞍区病变都可以通过常规的经蝶内镜入路手术切除。
近年来，内镜手术的适应证已经扩大到了整个颅底中线区的病变，即前到额窦，后达齿状突区域，以前认为通过内镜手术不可能切除这个区域的肿瘤和其他病变，现在都有可能通过扩大的内镜经鼻入路得到切除。
同时，颅底重建技术的发展，使得脑脊液漏这个一直困扰着神经外科医生的难题得到了有效的解决。
神经内镜经鼻蝶手术的历史尽管通过鼻内途径完全通过内镜可视化去除垂体肿瘤已经是一个相对较新的发展，但是最初在1909年由Hirsch报道了鼻内通路本身的使用，Hirsch在维也纳通过鼻内入路接近蝶鞍进行了他的第一次垂体手术。
使用肉眼可视化的多阶段鼻腔鼻窦手术。
尽管他的第一次鼻内经蝶窦手术已报告成功，但Hirsch随后转为跨房间粘膜下层入路，可能是由于害怕通过鼻腔和颅腔之间的这种广泛交流进行手术感染。
Griffith和Veerapen在1987年重新审视了鼻内入路，21994年，库克和琼斯报告在采用鼻内途径进行显微垂体手术时缺乏鼻腔鼻窦和牙齿并发症。
3但神经内镜在四十年前首次在欧洲使用鼻腔鼻窦内镜检查，极大地促进了传统的经鼻- 经- 中- 间隔方法对直接鼻内途径的最显着进展。
在耳鼻喉科领域，美国内镜鼻窦手术的引入激发了外科技术的发展，使得内镜鼻窦手术迅速取代了许多形式的传统鼻窦手术，鼻内镜病理生理学概念发生了根本变化，并通过内镜辅助治疗勘探。
而不是像传统的鼻窦手术那样剥离感染的鼻窦粘膜，内镜鼻窦手术旨在通过鼻内途径消除窦口阻塞性病理解剖，恢复生理性粘液引流，并成为功能性内镜鼻窦手术（FESS）。
内镜经鼻蝶入路手术治疗大型垂体腺瘤
指 标均 有 所改 善 ． 瘤 复 发 ２例 。结 论 ： 肿 内镜 经 鼻蝶 手 术 是治 疗 大 型垂 体 腺 瘤 微创 、 全 的方 法 。 安
关 键 词 ： 体 腺瘤 ；内镜 ； 鼻 蝶 手术 垂 经
中 图分 类 号： ７ ９ １ Ｒ ３． ４
文献 标 识 码： Ａ
文 章编 号 ： ２ — １２ ２ ０ ）１０ ２ — ３ １ ６ ８ ９ （０ ９ ０ — ０２ ０ ７
ｔ ｎ ｓ ｈ ｎ ｉ ａ ｕ ｇ ｒ ．Ａｌ ｔ ｅ ｃ ｓ ｓ ｗ ｒ ｖ ｕ ｔｄ ｂ ｒ ｓｐ ｅ ｏｄ ｌ ｓ ｒ ｅ ａ ｙ ｌ ｈ ａ ｅ ｅ ｅ ｅ ａ ａｅ ｙ ＭＲ ，Ｃ ｃ ｎ ｎ ｎ ｏ ｒ ｏ ｏ ｉａ ｘ ｍｉａ ｉｎ ｂ ｆｒ ｌ Ｉ Ｔ ｓ ａ ，ａ ｄ ｅ ｄ ｃ ｉ ｌｇｃ ｌ ｅ ａ ｎ ｔ ｅｏ ｅ ｎ ｏ
ＰＲ Ｃ ｉ ， ． ｅ ａｔ ｅｔ Ｎ ｕｏｕｇ ｒ， ｅ ｉ ａｂ ｒｉ ｓｉ ｔ， ｅ ｉｇ１ ０ ９ ， ．．ｈｎ ．． ｈｎ ＂ Ｄ ｐ ｒ ｎ ｏ ｅｒｓ ｒ ｙ Ｂ ｉｎ ｎ ｏＢ ａｎＩ ｔｕｅ Ｂ ｉｎ ０ ０ ３ ＰＲ Ｃ ｉａ ａ３ ｍ ｆ ｅ ｊ ｇＳ ｎ ｔ ｊ
【 摘要 】 景 与 目的 ： 于大 型垂 体 腺 瘤 ， 统 的 开颅 和 经 蝶 人路 手 术 均 难 以全 切 ， 文 探讨 内镜 经 鼻蝶 人 背 对 传 本 路 切 除大 型垂 体 腺 瘤 的手 术 技术 。 法 ：方 回顾 性 分 析 ２ ０ ０ ０年 ９月一 ０ ５年 １ ２０ ２月 间 治疗 的 大 型垂 体腺 瘤 患 者 ３ ９
例 ， 均 行 头 Ｃ 、 Ｒ 及 内分 泌 学检 查 ， 术 采用 内镜 经鼻 蝶人 路 肿 瘤 切 除术 。 果 ： 组 患 者无 手 术 死亡 ， 术前 ＴＭ Ｉ 手 结 本 肿 瘤 全切 除 ２ ３例 （ ０ ％） 近 全切 除 １ ６． ， ０ ４例 （５９ ， 分 切 除 ２例 （ ．％） ３ ．％） 部 ５１ 。术 后 随访 ６ ２ — ４个 月 ， 状 和 内分 泌学 症
神经内镜下经鼻入路的研究进展
神经内镜下经鼻入路的研究进展王清;鲁晓杰【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷),期】2016(013)004【总页数】3页(P316-318)【作者】王清;鲁晓杰【作者单位】214002 南京医科大学附属无锡第二医院神经外科;214002 南京医科大学附属无锡第二医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R651.1Cushing在1927年因为手术照明不足而放弃了经鼻蝶窦手术入路[1]。
Dott和Guiot又分别运用光学反射镜和术中透视定位等技术来进一步完善经鼻蝶窦外科的发展。
在进一步提高手术照明效果后，1963年Guiot成为第一个成功运用内镜进行经鼻蝶窦手术的神经外科医生。
但是当时由于内镜自身的不足而没有得到进一步的发展[2]。
在1967年Hardy成功运用手术显微镜建立了经鼻蝶窦显微外科，从此显微镜下经鼻蝶窦入路成为治疗鞍区疾病的标准手术入路[1-2]。
在20世纪60年代随着光学透镜系统的出现， Messerklinger开始利用内镜对鼻窦疾病进行诊治，开创了内镜在鼻窦外科的应用[3]。
在20世纪80年代Kennedy等[4]在鼻窦和鼻窦旁疾病中推广现代内窥镜的临床使用，并将其命名为“功能性鼻窦镜外科”。
与此同时，Apuzzo等[5]引入神经内镜作为经鼻蝶窦显微外科切除垂体腺瘤的辅助工具。
此后内镜辅助下经蝶显微手术逐渐被许多作者报道，强调了神经内镜对手术视野角落的可视化以及对切除鞍上区肿瘤的优势。
1992年Jankowski等[6]报道了成功运用“纯”内镜经鼻-筛-蝶窦入路切除3例垂体腺瘤。
随后Jho等[7]系统介绍了内镜经鼻蝶窦手术治疗50例鞍区肿瘤的经验，并客观分析了神经内镜的优越性。
Cappabianca和de Divitiis引入了“功能性内镜垂体外科”的概念并设计了一些合适的内镜手术器械，极大地推动了内镜垂体外科的发展[8]。
神经内镜作为有效的手术照明工具和具有独特的优越性逐渐被广大神经外科医生所接受。
手术讲解模板：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
层而在内外两层间进行分离，则可误入静 脉窦内造成出血。硬脑膜切口边缘电凝后 可收缩成圆形。一般正常垂体与硬脑膜无 粘连，两者间容易分离，在显微镜下垂体 被膜稍有闪光，容易辨认。垂体微腺瘤 （Ⅰ级）生长于垂体内，未突破垂体被膜， 硬脑膜切开时仍保留硬脑膜下间隙，垂体 表面被膜完整，仅在靠近肿瘤处
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤： 。分离鼻中隔粘膜-骨膜层亦可以从左侧 鼻孔进行（图4.3.1.2.1-7A～G）。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
（2）进入蝶窦：完成上述操作后，便可开始在显微镜下操作。用骨凿或 微型钻切除部分骨性鼻中隔，看清蝶窦前壁及犁骨隆突。将粘膜-骨膜层从 蝶窦前方骨面向外剥离，在上方中线两侧1至数毫米处可见蝶窦开口，于 其下方用骨凿或微型钻打开蝶窦腹侧的前壁骨质便可进入蝶窦。
手术禁忌： 3.蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可暴 露在蝶窦粘膜下，术中易致损伤。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术禁忌：
4.冠状位CT扫描见鞍上与蝶鞍内的瘤块呈 哑铃状，示鞍隔口较小，经蝶窦手术不易 达到鞍上，且鞍内瘤块切除后，鞍上瘤块 不易在颅内加压时降入鞍内。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂 体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦Байду номын сангаас路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂体腺瘤 切除术
科室：耳鼻喉科 部位：鼻子 麻醉：全麻
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
概述：
垂体瘤的手术途径曾有许多变更，大体上 可分为经额颞开颅与经蝶窦入路两种。其 中经蝶窦入路始于Schloffer（1906）， 同年Hirsch采用鼻小柱切口，经鼻中隔蝶窦入路；1911年Chiari创用经典的眶旁 切口，经筛窦-蝶窦入路；此3种入路采用 者众多。Cushing于1907～
垂体瘤经鼻蝶手术
通常正常垂体组织呈淡黄色，质软带韧性，不易被刮除或吸除，相反瘤体组织，多呈白色或暗红色，质脆易于刮除或吸除，对于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍内瘤组织后，一般鞍上瘤组织通过脑搏动可自行落人鞍内，如不能自行落人，为使突人鞍上的瘤体获得彻底切除。
可请麻醉师增加胸腔内力，利用相应增高的颅内压将瘤组织挤人鞍内。
随着影像技术的发展，使功能性微腺瘤的早期诊断成为现实，垂体腺瘤的手术不再仅满足于视神经减压为目的，而要求达到减少激素的分泌亢进，因而，垂体腺瘤经蝣人路手术方式受到极大重视，并得到了长足的发展。
对于非机能性和机能性垂体腺瘤的手术目的有所不同，前者旨在解除肿瘤的占位效应使视神经和垂体区获得充分减压，后者在于将肿瘤切除后，尽快恢复神经内分泌功能，认为在掌握适应症及禁忌症的同时，对于大腺瘤还应考虑非机能性和机能性腺瘤之手术目的，作相应的处理。
对向鞍上扩展的大型腺瘤，应先将鞍内瘤组织切除，然后采用增高颅内压的方法促进鞍上瘤组织下移，以利切除；术中无CSF溢出者一般无须修补鞍底，有CSF溢出者必须用肌肉组织及骨片，用医用胶粘合，行鞍底修补，防止CSF鼻漏。
电灼鞍底硬膜，试穿刺无出血后，“十”字切开硬膜，通常即可见灰白或黄色肿瘤组织涌出，用取瘤钳留取标本后，以环形刮圈和吸引器分次切除肿瘤。
对向鞍上发展的大、中型肿瘤，先切除鞍内部分，待肿瘤下陷入鞍内后再予切除。
肿瘤切除顺序为：先后方，再两侧及前方。
肿瘤切除后，可见蓝色鞍隔呈球形降至鞍底。
术中可将内镜置于鞍内近距离观察肿瘤切除情况，肿瘤切除后鞍内残腔填塞止血纱布及明胶海绵．鞍底以明胶海绵加EC耳脑胶封闭，鼻中隔黏膜复位，局部少量填塞油纱条，于72h内取出。
经鼻蝶入路内镜下垂体腺瘤手术切除垂体瘤，手术创伤小、安全、出血少、术后恢复快，目前已成为手术治疗垂体瘤的主要术式。
内镜的优点有①对鼻腔正常结构骚扰小，分离黏膜范围小。
②手术入路每一步均有标记，可以显示视神经管隆起，颈内动脉隆起，鞍底及斜坡凹陷。
经鼻蝶入路垂体瘤切除术的疗效及病例资料回顾分析
余脓肿等并发症 总发生率 （ １ ０ ． ０ ０ ％） 明显低于对照组 （ ３ ３ ． ０ ０ ％） ， 大样本对 比分析 ． 中 国全科医学 ， ２ ０ １ ４ ， １ ７（ ３ ）： ３ ２ ２ — ３ ２ ４ ．
阑尾 炎是 常见的一类腹部急症 ， 该 疾病 治疗预后 良好 ， 在临
和治疗 ， 可能 出现严重 的阑尾炎 综合征 ， 甚 至导致患 者死亡 。
２结 果
综 上所述 ， 在 阑尾切 除术 中应 用腹腔镜 阑尾切 除术效果优
于传统 开腹手术 ， 术后恢复快 ， 并发症发生率低 ， 值得 临床推广 。
参 考 文 献
［ １ ］ 赵 民学 ， 朱琳 叶， 洪珊 ， 等 ． 单孔腹 腔镜 阑尾 切除术 治疗老 年急
［ ２ ］ 吴荣斌 ． 腹腔镜下 阑尾切除术治疗穿 孔性阑尾炎 的临床 效果及 安全性分析 ． 河南医学研究 ， ２ ０ １ ７ ， ２ ６（ ２ ）： ３ ２ ３ — ３ ２ ４ 。 ［ ３ ］ 张伟耀 ， 周霞 ． 腹 腔镜 阑尾 切除是 与开腹 阑尾切 除术的并 发症 ［ ４ ］ 李永 超 ， 王 甲天， 崔 明福， 等． 腹腔 镜与开腹 手术治 疗急性 阑尾 炎穿孔的 比较 ． 中国微创外科杂志 ， ２ ０ １ ４ ， １ ４（ ４ ）： ３ ２ ７ — ３ ３ ０ ［ ５ ］ 李龙 振 ， 齐红 梅 ． 腹腔镜 和和开腹 阑尾切 除术在治 疗穿孔 性 阑
经鼻-蝶入路手术的解剖理念与微创技术再认识
㊀㊀㊀㊀㊀王守森ꎬ男ꎬ福州总医院神经外科(中国人民解放军微创神经外科中心ꎬ中国神经外科专科医师规范化培训基地ꎬ中国垂体腺瘤协作组委员单位)主任ꎬ主任医师ꎬ博士生导师ꎬ博士后合作导师ꎮ福建省神经外科学会副主委ꎬ全军神经外科学会常委ꎮ１９８７年毕业于青岛医学院ꎬ１９９０年获第一军医大学硕士学位ꎬ２０００年获第四军医大学神经外科博士学位ꎮ曾先后在武汉协和医院㊁日本庆应大学病院㊁美国ＭＤＡｎｄｅｒｓｏｎ肿瘤中心和德国Ｃｈａｒｉｔé医院学习ꎮ以第一作者发表论文１２１篇ꎬ主编/主译专著共４部ꎬ以第一完成人获省部级二等奖２项ꎮ文章编号:１６７１－２８９７(２０１８)１７－２８９－０４述评经鼻￣蝶入路手术的解剖理念与微创技术再认识王守森１∗㊀肖德勇２㊀章翔３㊀(１中国人民解放军福州总医院神经外科ꎬ福建福州３５００２５ꎻ２厦门大学附属第一医院神经外科ꎬ福建厦门３６１００３ꎻ３空军军医大学西京医院神经外科ꎬ陕西西安７１００３２)㊀㊀关键词㊀垂体瘤ꎻ㊀经鼻￣蝶入路ꎻ㊀微创技术ꎻ㊀鼻部并发症㊀㊀中国图书资料分类号㊀Ｒ７３９㊀㊀文献标识码㊀Ｃ㊀㊀基金项目:南京军区福州总医院创新团队基金资助项目(２０１４ＣＸＴＤ０７)ꎻ福建省科技计划引导性项目资助项目(２０１８Ｙ００６７)ꎻ国家自然科学基金资助项目(８１４７１２６６ꎬ８１６７１３０２)㊀㊀作者简介:王守森ꎬ主任医师ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｗｓｈｓｅｎ＠１２６.ｃｏｍ㊀㊀∗通讯作者:王守森ꎬ主任医师ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｗｓｈｓｅｎ＠１２６.ｃｏｍ㊀㊀近二十年来ꎬ随着显微外科和内镜技术的发展ꎬ经鼻蝶入路手术的治疗范围不断扩大ꎬ具体的手术方式发生了不少变化[１－３]ꎮ手术通道的创伤问题ꎬ尤其对鼻腔黏膜㊁鼻甲㊁鼻中隔㊁蝶窦结构的处理上ꎬ常被人忽视ꎬ甚至避而不谈ꎮ因此ꎬ重新认识该入路的解剖与微创技术很有必要ꎬ有不少问题值得商榷ꎮ一㊁经鼻蝶入路的手术解剖研究新结果二十世纪早期ꎬＨｉｒｓｃｈ描述了经鼻至鞍区的手术路径ꎬ这种术式被Ｃｕｓｈｉｎｇ改良为经唇下㊁经鼻中隔㊁经蝶窦入路的标准术式ꎮ百余年来ꎬ经蝶手术经历了不断创新和跨越的演变过程ꎮ１９８７年Ｇｒｉｆｆｉｃｈ等首次报道了显微镜下经单侧鼻孔￣蝶窦入路切除垂体腺瘤ꎮ近年来ꎬ许多医生采用扩大经鼻入路切除向鞍上㊁两侧海绵窦扩展的肿瘤ꎮ由于鼻腔和蝶窦区的个体差异ꎬ以及鞍区解剖的复杂性ꎬ解剖知识对垂体外科医师一直都非常重要ꎮ蝶窦口的确认是经蝶手术中最重要的一环ꎮ有关蝶窦前壁和鞍区的解剖关系ꎬ已有较多研究描述[４－７]ꎮ蝶窦前壁的基本形态酷似鸟头ꎬ正中线棱状高起ꎬ两侧为鸟眼样的蝶窦口ꎬ下方为鸟喙样的蝶嘴ꎮ蝶窦口大致位于蝶窦前壁的上中１/３交界处ꎬ距上鼻道末端(１４.５ʃ１.１)ｍｍꎬ距后鼻孔上缘(１２.２ʃ１.０)ｍｍꎬ距鼻后中隔动脉上支(８.２ʃ０.５)ｍｍꎮ而蝶腭孔(蝶腭动脉)位于蝶窦口下外侧方约７ｍｍ处[４]ꎮ额窦㊁前组筛窦㊁上颌窦引流通路汇合于中鼻道前部ꎻ蝶筛隐窝位于蝶嘴与上鼻甲内侧面之间ꎬ为后组筛窦和蝶窦引流通路的汇合部ꎮ保护这些鼻窦出口的通畅很重要ꎮ鼻腔的解剖变异可能导致术中蝶窦口显示不清ꎮ内镜观察显示ꎬ４６.６７％(１４/３０)患者存在鼻腔解剖变异ꎬ主要为鼻中隔偏曲和中鼻甲肥大ꎬ其他变异包括棘状中隔和鼻腔粘连ꎮ蝶窦外侧壁和后壁的重要解剖标志包括视神经隆突㊁颈动脉隆突㊁视神经￣颈动脉隐窝㊁斜坡隐窝等ꎬ是内镜经鼻蝶手术的重要标志[８]ꎮ显微镜下经鼻蝶手术的鼻内切口大致有三类:一是鼻前庭切口ꎬ由于路径长ꎬ创伤大ꎬ使用者渐少ꎻ二是鼻中隔中部切口ꎬ在鼻内２.５~３.０ｃｍ深度鼻中隔上切开黏膜ꎬ推开四方软骨和筛骨垂直板ꎬ经筛骨垂直板与黏骨膜之间到达蝶窦前壁ꎻ三是鼻中隔后部切口ꎬ在蝶窦前方５~１０ｍｍ切开鼻中隔黏骨膜ꎬ折断犁骨及筛骨垂直板ꎬ去除蝶窦前壁而入蝶窦ꎮ这些方法各有利弊ꎮ我们探索切口的基本理念是:切口距鼻孔越近ꎬ操作就越方便ꎬ越不会遇到粗大动脉ꎬ术后迟发性鼻出血的可能性就越低ꎻ切口越偏前方ꎬ剥开的黏骨膜瓣就越容易完好复位ꎻ切口越是靠近蝶窦前壁ꎬ黏骨膜瓣就越小ꎬ越不能复位ꎬ甚至向外侧收缩ꎬ势必造成蝶窦腔完全向鼻腔开放ꎮ我们推崇显微镜下经鼻中隔中部切口入路[９]ꎬ多数内镜医生所采用的经蝶入路类似于鼻中隔后部毁损开窗ꎬ且多数常规切取鼻中隔带蒂黏膜瓣ꎬ最后贴敷于鞍底或颅底骨质开窗处ꎮ掌握海绵间窦的解剖很重要ꎬ在垂体腺瘤手术中可以避免不必要的出血和脑脊液漏ꎮ有研究表明海绵间窦术中损伤出血占出血患者的４７.４％[１０]ꎮ海绵间窦根据与垂体的相对位置关系分为前海绵间窦㊁下海绵间窦及后海绵间窦ꎮ各海绵间窦可部分或完全缺如[１１]ꎮ前海绵间窦分三型:Ⅰ型位于垂体上方ꎬ行扩大经蝶入路手术时容易损伤出血ꎻⅡ㊁Ⅲ型分别为部分位于垂体上方和位于垂体前方ꎬ引起出血较少见ꎮ术中发现ꎬ前海绵间窦可因不发育而呈白色条带状ꎻ或发育不全而呈现细小的数条小支或未贯穿两侧的半支ꎻ也可发育良好ꎬ呈粗大㊁蓝黑色静脉血管样ꎮ仔细分辨前海绵间窦可避免误伤出血ꎬ也能避免误入鞍隔上方的蛛网膜下腔ꎮ下海绵间窦位于垂体前㊁后叶交界处前方的硬膜内ꎬ该窦最大ꎬ在垂体微腺瘤切除术中需特别注意ꎮ二㊁术前影像学评估和手术模拟近年来ꎬ医学影像存储与通信系统(ＰＡＣＳ)或Ｄｅｘｔｒｏｓｃｏｐｅ模拟系统的应用ꎬ可在术前进行良好的影像和解剖分析ꎬ并模拟手术操作ꎮ三维影像重建可直观㊁立体显示肿瘤㊁动脉㊁骨质等结构形态及毗邻关系ꎬ对术前制订手术计划㊁指导术中定位㊁确定手术范围等有一定帮助[１２－１５]ꎮ术前蝶鞍区冠状位ＣＴ和矢状位重建可显示蝶窦的气化程度ꎮ附着于鞍底的骨性分隔ꎬ其上下㊁左右方位㊁倾斜角度及其与颈动脉隆突的关系ꎬ有利于术中明辩鞍底开窗的位置和界限ꎮ术前ＭＲＩＴ１ＷＩ正中矢状位和冠状位像上对蝶鞍进行测量和研究发现ꎬ鞍凸(鞍面测量线至鞍底前下壁的最大距离)较大㊁鞍窗(鞍结节点与鞍底最低点之间的鞍底弧形范围)大于１ｃｍ㊁鞍长(鞍结节点至鞍背的距离)大于１ｃｍꎬ均为有利于经蝶入路全切除肿瘤的因素ꎮ鞍窗作为经鼻蝶手术入路中面向术者的鞍底部分ꎬ与鞍底开窗大小直接相关ꎮ半鞍型者鞍窗最大ꎬ全鞍型次之ꎬ鞍前型最小ꎮ在半鞍型蝶窦者ꎬ较容易实现鞍底开窗并易于展开切除垂体腺瘤的手术操作[１６－１７]ꎮ术前应详细了解鞍底的形态㊁位置高低㊁蝶窦分隔情况ꎬ特别是水平分隔和附着于鞍底的分隔ꎮ蝶窦分隔在鞍底的附着就像是房屋的立柱ꎬ在局部有支撑作用ꎬ阻止此处鞍底的扩张ꎮ这个特殊的支撑与附着ꎬ也是良好的术中定位标志ꎮ总之ꎬ个体化的术前影像学精确评估ꎬ可为经鼻蝶手术提供精确的解剖学参数ꎬ使手术操作心中有数ꎬ特别是指导蝶窦开窗㊁鞍底开窗ꎬ既能做到最大限度切除病变ꎬ又不过多破坏周围结构ꎬ这才是微创之道ꎬ也符合损伤控制外科的理念ꎮ此外ꎬ对于初学者㊁存在复杂蝶窦分隔者㊁再次手术者ꎬ神经导航的应用有助于定位和风险规避[１８]ꎮ三㊁对空鼻综合征的思考空鼻综合征(ｅｍｐｔｙｎｏｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＥＮＳ)是一种由鼻￣鼻腔手术切除引起的医源性鼻生理功能慢性衰退性病变ꎮ１９９４年首先由Ｅｕｇｅｎｅ和Ｓｔｅｎｋｖｉｓ提出ꎬ早期用来形容鼻腔组织缺失和影像学显示鼻腔的正常解剖结构缺失伴有的某些症状ꎮ随着近年来对几个鼻部手术后伤医事件的反思ꎬ不少专家重新强调了ＥＮＳ[１９]ꎮ众所周知ꎬ鼻腔有过滤空气中灰尘的功能ꎬ其特有的解剖结构形成鼻阻力ꎬ可调节鼻腔气流及层流状态ꎮ如果将人类的鼻腔比作一架仪器ꎬ那么造物主一定深谙设计之美ꎮ可是一旦因手术导致鼻腔内部结构缺失ꎬ过度通畅ꎬ将使鼻腔固有功能丧失ꎬ那就形成所谓的 空鼻症候群 ꎮ国外有学者认为ꎬ鼻黏膜面积减少㊁鼻阻力改变共同参与了ＥＮＳ的形成[２０]ꎮ中国工程院院士韩德民教授等耳鼻咽喉科专家指出ꎬＥＮＳ与最常见的鼻黏膜破坏性手术有关ꎬ约２０％的患者在下鼻甲切除后发展成ＥＮＳꎬ并指出凡涉及鼻甲黏膜破坏的手术均应禁止ꎬ如激光烧蚀㊁严重电灼等ꎬ呼吁医生以谨慎的态度来行鼻甲切除术ꎮＥＮＳ常发生于鼻￣鼻腔手术后数月至数年ꎬ其诊断主要依靠症状㊁体征及既往手术史ꎮ主观症状:鼻黏膜干燥ꎬ通气过度ꎬ吸气干冷和睡眠质量差ꎮ由于ＥＮＳ患者鼻黏膜对冷空气的加温与加湿作用明显减弱ꎬ吸气时刺激鼻腔内分布的神经末梢ꎬ造成反射性鼻腔及头面部疼痛ꎬ患者常抱怨 吸进来的空气像刀子 ㊁ 咽喉干燥或有异物㊁鼻塞㊁呼吸困难㊁嗅觉减退㊁头晕㊁睡眠质量差㊁胸闷和心情沮丧 ꎮ甚至出现抑郁ꎬ影响工作和生活ꎮＥＮＳ主观感觉的严重程度与客观检查不平行ꎬ即患者主观感觉鼻塞ꎬ但与鼻腔检查发现鼻腔容积足够或过于宽大的结果不相符[２１]ꎮ我们曾收治一例垂体腺瘤患者ꎬ首次在一所大型医院行内镜经鼻蝶入路手术ꎬ２年后因为肿瘤复发而来我院行显微镜下经鼻蝶入路手术ꎮ术后恢复顺利ꎬ出院前感慨 这一次手术实在是太舒服了ꎬ不像上一次 ꎮ从这一例中ꎬ我们深切体会到鼻腔结构保护的重要性ꎬ对切取鼻中隔黏膜瓣㊁切除中鼻甲㊁广泛擦挫伤鼻腔黏膜等操作感到忧虑ꎮ目前ＥＮＳ无法治愈ꎬ其治疗主要是设法重建患者的鼻黏膜㊁恢复鼻甲黏膜面积和鼻腔正常生理功能[２２]ꎬ但效果不理想ꎬ因此必须重新审视鼻甲和鼻黏膜的保护问题ꎮ四㊁如何正确理解 微创微创 一词由ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅ翻译而来ꎬ意指损伤轻微ꎮ 微创 首先是一个观念ꎬ要求医生在做 开刀 计划时有微创理念ꎬ尽可能规避重要功能区ꎬ在尽可能少损害正常生理功能的前提下将病灶清除ꎬ甚至要考虑减少其中的化学或生物损伤等因素ꎮ至于手术切口ꎬ强调在充分利用现代器械的基础上ꎬ做到 足够小ꎬ又足够大 ꎮ 足够小 是切除病变时切口不浪费ꎻ 足够大 是指在切除病变时不勉强ꎮ 微创 要求以最小的损伤ꎬ为患者提供神经功能保全最好㊁并发症和后遗症最轻微的手术操作ꎮ经鼻￣蝶入路手术的微创理念:一方面是神经血管的创伤ꎬ如果不打开鞍隔ꎬ几乎就不涉及颅内的神经和血管ꎬ但是打开了就可能涉及鞍隔上结构ꎬ增加脑脊液漏和颅内感染的风险ꎮ另一方面是软组织创伤问题ꎬ主要涉及鼻腔黏膜㊁鼻甲㊁鼻中隔和蝶窦结构ꎮ神经外科医生通常更注重肿瘤实体的满意切除㊁术后影像学上的肿瘤消失㊁垂体高内分泌的缓解ꎬ不太关注鼻腔不适的问题ꎮ我们认为ꎬ经鼻￣蝶入路是解剖与技巧的结合ꎬ手术理念与经验本身大于仪器设备的选择ꎬ熟练和细腻本身就是最好的微创ꎻ术中应尽可能少骚扰鼻腔黏膜ꎬ包括鼻中隔黏膜和鼻甲黏膜ꎬ不过多地去除蝶窦分隔和蝶窦黏膜ꎬ蝶窦开窗和鞍底开窗大小够用即可ꎻ多数垂体腺瘤并不复杂ꎬ过多探查鞍旁间隙的操作可能得不偿失ꎬ海绵窦外侧间隙的残余肿瘤可以留给放射外科医生处理ꎮ五㊁保护鼻腔黏膜的重要性及手术观念鼻腔黏膜分布有腺体㊁感受器等ꎬ具有加温㊁加湿㊁免疫㊁清洁等功能ꎮ鼻腔黏膜娇嫩ꎬ血运丰富ꎬ手术创伤后容易发生水肿㊁肿胀及渗出ꎮ若术中㊁术后处理不当ꎬ将影响蝶窦口的引流及黏膜的恢复ꎬ可形成迁延性炎症ꎬ造成鼻腔粘连㊁窦口封闭ꎬ进一步影响通气ꎮ鼻腔黏膜内含有嗅觉神经末梢和一般感觉神经末梢ꎬ后者对气流温度和速度的感知ꎬ直接影响术后患者的主观感觉ꎮ如果术中因为鼻甲肥大而不断实施电凝收缩ꎬ可造成鼻黏膜较大损伤ꎬ致使感觉神经末梢破坏ꎻ同时鼻腔空间扩大或敞开了ꎬ使得术后鼻腔气流缺乏阻挡㊁加温加湿减弱ꎬ直接影响鼻顶部ꎬ呼吸不适感由此而生ꎮ如果术中切取一侧的鼻中隔黏膜瓣ꎬ则术后鼻中隔骨质的广大区域暴露在空气中ꎬ虽然理论上黏膜很快就会增生并覆盖上去ꎬ但其组织结构和神经再生可能并不完善ꎬ可以出现感觉过敏ꎬ将气流的流动感放大和泛化ꎻ也可能感觉不到气流ꎬ导致术后鼻腔长期不适ꎬ甚至存在窒息感ꎮ显微镜下经单侧鼻孔￣鼻中隔￣蝶窦入路是经鼻中隔内的间隙达鞍区ꎬ虽然通道比较狭小ꎬ但对黏膜的直接机械接触少ꎬ对鼻黏膜具有保护作用ꎮ鉴于经鼻￣蝶术后鼻腔不适症状确实存在[２３]ꎬ因此ꎬ手术时应注意:鼻腔撑开器遵循从小号至大号㊁由浅至深的原则逐步扩张鼻腔ꎻ术中尽可能减少鼻腔￣鼻窦黏膜损伤ꎬ术毕重建鼻腔通气和蝶窦引流(尤其是窦口￣鼻道复合体区域的通畅与引流)ꎬ为鼻腔￣鼻窦黏膜炎症的良性转归创造生理性局部环境ꎻ鼻中隔黏膜尽量复位贴合到骨质上ꎬ减少其与中鼻甲的连接ꎬ降低总鼻道被肉芽组织阻塞的概率ꎮ六㊁鼻甲和鼻中隔结构的保护问题经鼻￣蝶入路手术中ꎬ有时为了扩大侧方(主要是海绵窦)显露ꎬ需要切除同侧中鼻甲ꎬ但如果仅仅是处理垂体窝内病灶ꎬ则切除中鼻甲就是多余的ꎮ有些医生为了手术方便ꎬ常规切除中鼻甲ꎬ这肯定不属于微创之道ꎮ因为鼻甲结构的缺失ꎬ导致鼻腔空间宽大ꎬ原来三个鼻甲结构起伏穿插而湿润鼻腔的作用消失了ꎬ加之黏膜的机械损伤或电灼ꎬ可致鼻腔容易干燥ꎬ对呼吸气流感知异常ꎮ鼻甲黏膜的挫伤㊁糜烂㊁切除㊁电凝等处理ꎬ还可造成嗅觉丧失ꎮ还应关注术后鼻中隔骨质是否缺失㊁黏膜的损伤程度及蝶窦前壁黏膜有否保存ꎮ显微镜下经单鼻孔手术中ꎬ鼻中隔切口有多个变种ꎬ从鼻前庭切口到经蝶窦口扩大开窗入路均有报道ꎬ从微创角度看各有利弊ꎮ我们曾经做过各类切口ꎬ均有经验与教训ꎬ曾经激进过ꎬ也曾经保守过[９ꎬ２４]ꎮ有人说ꎬ鼻中隔的骨部没有用处ꎬ不必保留ꎮ但是ꎬ我们在门诊的确遇到过经鼻显微手术或内镜手术后鼻梁塌陷的病例ꎮ我们早前做经鼻￣蝶手术时ꎬ曾常规咬除鼻中隔骨质ꎬ后来仅在筛骨垂直板与犁骨交界区折断骨板ꎬ再向对侧推开ꎬ足可满足垂体瘤切除术的需要ꎮ经唇下入路虽然很少有人做了ꎬ但当时该入路的确有很多微创性ꎬ首先是鼻中隔黏膜完好保护ꎬ其次是不损伤鼻甲ꎮ缺点是路径远ꎬ切除了鼻中隔骨部ꎬ也容易出现上唇麻木感ꎮ关于扩鼻器ꎬ是放在鼻腔内还是放在鼻中隔的结构之间(两侧黏骨膜之间ꎬ或黏骨膜与鼻中隔骨质之间)?直接放在鼻腔内者ꎬ可能造成蝶窦前壁黏膜缺损ꎬ使蝶窦向鼻腔开放ꎮ放在鼻中隔内者ꎬ既未直接卡伤鼻黏膜ꎬ也因为中隔黏膜的复位而使蝶窦重获相对封闭状态ꎮ七㊁蝶窦的手术创伤问题蝶窦是一个空腔器官ꎬ黏膜不断分泌液体湿润窦腔ꎬ多余的分泌物自双侧窦口流向鼻腔ꎮ经鼻蝶入路显微手术时ꎬ原则上应在满足充分病变显露㊁显微操作及肿瘤切除的基础上ꎬ进行最小范围的蝶窦骨质磨除和适当的鞍底骨质开窗ꎮ骨质若磨除不充分ꎬ可限制硬脑膜的开放范围ꎬ影响肿瘤全切除ꎮ骨质若过多磨除ꎬ不符合微创理念ꎬ而且容易损伤颈内动脉和海绵窦ꎬ或可出现严重并发症ꎮ一些患者蝶窦气化较好ꎬ视神经隆突和颈动脉隆突显著ꎬ甚至覆盖视神经或颈内动脉的骨质存在裂隙或缺如ꎮ如果剔除该处的黏膜ꎬ术毕蝶窦又向鼻腔开放ꎬ必然窦腔干燥ꎬ对这些结构就会有损伤ꎬ但其后果尚无人评估ꎮ蝶窦腔的湿化如同鼻腔要湿化一样ꎬ这也就不难理解为什么临床上常要给某些患者做气道雾化ꎮ有些医生习惯于将蝶窦黏膜全部剔除ꎬ目的是避免术后形成蝶窦黏液囊肿ꎮ但这也同时损伤了出入骨质的血管ꎬ当时即渗血ꎬ干扰手术进程ꎬ而且有研究发现ꎬ这可能导致术后部分骨质ＭＲＩ信号改变ꎮ经鼻￣蝶术后保持蝶窦的通畅引流也很重要ꎮ因为无论手术多么微创ꎬ蝶窦黏膜的创伤都存在ꎬ瘤腔都有一些渗液ꎬ若要让这些渗液或液化的血凝块经过狭小的窦口满意地流出来ꎬ常有一定难度ꎮ因此ꎬ我们常规在窦腔内放置一条外引流管ꎬ次日早上拔除ꎮ我们也反对在蝶窦腔内填塞明胶海绵等材料ꎬ因为吸收很慢ꎬ会刺激黏膜分泌较多分泌物ꎬ也会阻塞窦口ꎬ促使蝶窦黏液囊肿㊁蝶窦炎㊁异物性肉芽肿的形成ꎬ并可造成长期蝶窦高压和头痛ꎮ八㊁展望微创与手术工具有关ꎬ但更决定于手术者的理念与技巧ꎮ它应该是解剖结构的保护ꎬ是生理状态的维持ꎬ是患者舒适感的追求ꎬ也是加速康复外科的需求ꎮ经鼻￣蝶入路手术中ꎬ自鼻孔到蝶鞍ꎬ所有组织和结构都应珍惜ꎬ同时还应关注患者围手术期的不适感ꎬ特别是鼻部并发症ꎮ相信多年之后ꎬ一定会有人对当下流行的形形色色的经鼻入路手术技术做出客观的评价ꎮ参㊀考㊀文㊀献１ＬＥＶＩＶꎬＢＥＲＴＡＮＩＧＡꎬＧＵＡＳＴＥＬＬＡＣꎬｅｔａｌ.Ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃｖｅｒｓｕｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｐｉｔｕｉｔａｒｙａｄｅｎｏｍａ:ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｓａｆｅｔｙｉｎ２２１ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＣｌｉｎＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌꎬ２０１７ꎬ４２(２):４６６－４６９.２ＭＯＲＴＩＮＩＰꎬＢＡＲＺＡＧＨＩＬＲꎬＡＬＢＡＮＯＬＡꎬｅｔａｌ.Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌｔｈｅｒａｐｙｏｆｐｉｔｕｉｔａｒｙａｄｅｎｏｍａｓ[Ｊ].Ｅｎｄｏｃｒｉｎｅꎬ２０１８ꎬ５９(１):７２－８１.３ＫＵＲＯＺＵＭＩＫꎬＫＡＭＥＤＡＭꎬＩＳＨＩＤＡＪꎬｅｔａｌ.Ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｅｌｅｃｔｒｏｍａｇｎｅｔｉｃｎａｖｉｇａｔｉｏｎｗｉｔｈｖｉｓｕａｌｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｉｎｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌｓｕｒｇｅｒｙ:ｃｌｉｎｉｃａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅａｎｄｔｅｃｈｎｉｃａｌｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ[Ｊ].ＡｃｔａＮｅｕｒｏｃｈｉｒ(Ｗｉｅｎ)ꎬ２０１７ꎬ１５９(６):１０４３－１０４８.４王守森ꎬ张进朝ꎬ薛亮ꎬ等.蝶窦前壁的外科解剖学研究[Ｊ].中国临床解剖学杂志ꎬ２０１５ꎬ３３(４):３８２－３８６.５秦勇ꎬ王守森.蝶窦及其重要毗邻结构的解剖研究现状[Ｊ].中国临床解剖学杂志ꎬ２０１５ꎬ３３(３):３６８－３７０ꎬ３７４.６ＵＹＧＵＮＳꎬＳＵＲＵＣＵＨＳꎬＴＡＴＡＲＩꎬｅｔａｌ.Ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｓｐｈｅｎｏｖｏｍｅｒｉｎｅｓｕｔｕｒｅａｎｄｉｔｓｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｉｎｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ[Ｊ].ＪＣｒａｎｉｏｆａｃＳｕｒｇꎬ２０１６ꎬ２７(７):１８５８－１８６１.７ＫＩＭＹＨꎬＫＩＭＪＥꎬＫＩＭＭＪꎬｅｔａｌ.Ｎｅｗｌａｎｄｍａｒｋｆｏｒｔｈｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｅｎｄｏｎａｓａｌｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌａｐｐｒｏａｃｈｏｆｐｉｔｕｉｔａｒｙｓｕｒｇｅｒｙ[Ｊ].ＪＫｏｒｅａｎＮｅｕｒｏｓｕｒｇＳｏｃꎬ２０１３ꎬ５３(４):２１８－２２２.８焦风ꎬ王栋梁ꎬ刘波ꎬ等.鼻腔解剖变异对神经内镜经鼻蝶窦入路的影响[Ｊ].中华肿瘤防治杂志ꎬ２０１５ꎬ２２(７):５２９－５３１ꎬ５３６.９王守森ꎬ张进朝ꎬ魏梁锋ꎬ等.单鼻孔经蝶入路手术的切口选择及其解剖学依据[Ｊ].中华神经外科疾病研究杂志ꎬ２００８ꎬ７(２):１１１－１１５.１０ＳＨＵＨＳꎬＴＩＡＮＸＰꎬＷＡＮＧＨꎬｅｔａｌ.Ｎｏｎａｎｅｕｒｙｓｍａｌｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｐｉｔｕｉｔａｒｙａｄｅｎｏｍａｓ[Ｊ].ＪＣｒａｎｉｏｆａｃＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ２６(２):Ｅ１６６－Ｅ１６８.１１谢金华ꎬ王守森.海绵间窦的解剖与临床意义[Ｊ].中华解剖与临床杂志ꎬ２０１７ꎬ２２(３):２６０－２６３.１２ＢＵＤＵＶꎬＭＯＧＯＡＮＴＡＣＡꎬＦＡＮＵＴＡＢꎬｅｔａｌ.Ｔｈｅａｎａｔｏｍｉｃａｌｒｅｌａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｓｐｈｅｎｏｉｄｓｉｎｕｓａｎｄｔｈｅｉｒｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｓｐｈｅｎｏｉｄｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ[Ｊ].ＲｏｍＪＭｏｒｐｈｏｌＥｍｂｒｙｏｌꎬ２０１３ꎬ５４(１):１３－１６.１３ＧＯＣＭＥＺＣꎬＧＯＹＡＣꎬＨＡＭＩＤＩＣꎬｅｔａｌ.Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌａｎａｔｏｍｙｏｆｓｐｈｅｎｏｉｄｏｓｔｉｕｍｗｉｔｈ３Ｄｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ[Ｊ].ＳｕｒｇＲａｄｉｏｌＡｎａｔꎬ２０１４ꎬ３６(８):７８３－７８８.１４张尚明ꎬ王守森ꎬ荆俊杰ꎬ等.垂体腺瘤数字化影像的构建及经单鼻孔￣蝶窦入路手术模拟[Ｊ].中华神经医学杂志ꎬ２０１４ꎬ１３(２):１６０－１６４.１５甘志强ꎬ龚杰ꎬ姚国杰ꎬ等.ＰＡＣＳ系统影像测量在经鼻蝶入路手术治疗鞍区病变中的价值[Ｊ].中国临床神经外科杂志ꎬ２０１５ꎬ２０(８):４６３－４６５.１７王守森ꎬ丁陈禹ꎬ秦勇ꎬ等.垂体腺瘤患者蝶鞍形态的ＭＲＩ研究[Ｊ].中国临床解剖学杂志ꎬ２０１５ꎬ３３(２):１６０－１６５.１７ＷＡＮＧＳꎬＱＩＮＹꎬＸＩＡＯＤꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｓｅｌｌａｒｏｐｅｎｉｎｇｉｎｔｈｅｐｉｔｕｉｔａｒｙａｄｅｎｏｍａｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌｓｕｒｇｅｒｙｉｎｆｌｕｅｎｃｅｓｔｈｅｄｅｇｒｅｅｏｆｔｕｍｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＢＭＣＭｅｄＩｍａｇｉｎｇꎬ２０１７ꎬ１７(１):４５.１８王守森ꎬ魏梁锋.重视神经导航的技术进步和规范应用[Ｊ].中华神经医学杂志ꎬ２０１７ꎬ１６(１２):１１９５－１１９９.１９ＫＵＡＮＥＣꎬＳＵＨＪＤꎬＷＡＮＧＭＢ.Ｅｍｐｔｙｎｏｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ[Ｊ].ＣｕｒｒＡｌｌｅｒｇｙＡｓｔｈｍａＲｅｐꎬ２０１５ꎬ１５(１):４９３.２０ＳＯＺＡＮＳＫＹＪꎬＨＯＵＳＥＲＳＭ.Ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙｏｆｅｍｐｔｙｎｏｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ[Ｊ].Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅꎬ２０１５ꎬ１２５(１):７０－７４.２１ＭＡＮＧＩＮＤꎬＢＥＱＵＩＧＮＯＮＥꎬＺＥＲＡＨ￣ＬＡＮＣＮＥＲＦＡꎬｅｔａｌ.Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｎｇｈｙｐｅｒｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｓｕｆｆｅｒｉｎｇｆｒｏｍｅｍｐｔｙｎｏｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ[Ｊ].Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅꎬ２０１７ꎬ１２７(９):１９８３－１９８８.２２ＭＡＺＸꎬＱＵＡＮＱＺꎬＪＩＥＪＬꎬｅｔａｌ.Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｐｏｓｔｓｕｒｇｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｂｅｔｗｅｅｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉｍｐｌａｎｔｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｍｐｔｙｎｏｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ:ａＭｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＪＩｎｔＭｅｄＲｅｓꎬ２０１７ꎬ４５(６):１９３９－１９４８.２３ＷＡＮＧＳꎬＣＨＥＮＹꎬＬＩＪꎬｅｔａｌ.Ｏｌｆａｃｔｏｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃｅｎｄｏｎａｓａｌｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌｐｉｔｕｉｔａｒｙｓｕｒｇｅｒｙ[Ｊ].Ｍｅｄｉｃｉｎｅ(Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ)ꎬ２０１５ꎬ９４(４):ｅ４６５.２４ＷＡＮＧＳＳꎬＬＩＪＦꎬＣＨＥＮＨＪꎬｅｔａｌ.Ｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｎａｔｏｍｙｌａｎｄｍａｒｋｓｆｏｒｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃｅｎｄｏｎａｓａｌｔｒａｎｓｓｐｈｅｎｏｉｄａｌｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｐｉｔｕｉｔａｒｙａｄｅｎｏｍａｓ[Ｊ].ＪＣｒａｎｉｏｆａｃＳｕｒｇꎬ２０１３ꎬ２４(５):１７８５－１７８９.(收稿日期:２０１８－０６－０２ꎻ修回日期:２０１８－０６－２０)。
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经鼻蝶手术入路的前世今生
尽管经鼻蝶手术入路最初设计应用于垂体病变，但是历经一个世纪的洗礼，经鼻蝶手术入路已经广泛成为前颅底病变的有效治疗措施，而操作内镜的引入极大拓宽了这种手术入路的治疗疾病谱，使得更多的病人因此而获益。
最近来自美国波士顿布莱根妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）的David 医生对2008 年4 月至2015 年2 月间在其医院进行经鼻蝶内镜手术的患者资料进行了一项回顾性分析，对病理类型归类整理，并发表在WorldNeurosurgery 杂志上。
在这篇文章里，David 医生介绍了经鼻蝶入路到达颅底和大脑最早可以追溯于古埃及人，古埃及人为了将尸体防腐，使用金属或木制杆穿过鼻孔蝶窦直到颅底，并将颅腔内容物移除，以获得尸体的完整保存。
在当代，Hermann Schloffer 医生在1907 年3 月第一次报道了经鼻蝶手术入路切除垂体肿瘤。
随后，经鼻蝶手术入路被神经外科的医师广泛尝试，例如Victor Horsley、Fedor Krause、Charles Frazier、Harvey Cushing、Walter Dandy 等。
但是，经鼻蝶手术入路的高并发症发生率及切除不全使得神经外科医师积极寻求其它颅外手术入路。
尤其在1929 年，神经外科界最受尊敬的Cushing 医生放弃经鼻蝶手术入路，更加热衷于各种开颅手术入路，
使得经鼻蝶手术入路一度遭到废弃。
直到20 世纪后半叶，随着光学纤维、冷光源技术的成熟发展，使得神经内镜的照明有的质的跨越；电荷耦合器件、动力系统与电视系统的引入让神经内镜进一步扩大了治疗区域，这些技术的出现及改良使得经鼻蝶手术入路再次吸引了神经外科医师的目光，至1980 年，神经外科医生认为在鞍区的病变上，经鼻蝶手术入路已经达到甚至超过了开颅手术的治疗效果。
David 医生对792 例2008 年4 月至2015 年2 月间在其医院住院患者的术前特点、术中发现以及术后病理诊断资料进行整理并归类，无病例被排除，统计数据处理使用IPSS 22.0 版本。
研究统计发现，经鼻蝶手术入路主要应用于以下四类病变：（1）先天性疾病；（2）感染性和炎性疾病；（3）血管病变；（4）肿瘤。
主要的病理类型有：垂体腺瘤（535，67.55%）、Rathke 囊肿（86，
10.86%）、脊索瘤（25，3.16%）、淋巴细胞性垂体（21，2.65%）、蛛网膜囊肿（8，1.01%）、梭形嗜酸性细胞瘤（4，0.51%）、胶样囊肿（4，0.51%）、垂体细胞瘤（2，0.25%）等。
图1 介绍了布莱根妇女医院2008 年4 月至2015 年2 月间经鼻蝶手术入路肿瘤病例类型。
图1 为由经蝶入路至前颅底处理的各种病变：（A）脓肿；（B）蛛网膜囊肿；（C）脊索瘤；（D）颅咽管瘤；（E）皮样囊肿；（F）表皮囊肿；（G）嗅神经母细胞瘤；（H）胚胎
瘤；（I）生殖细胞瘤；（J）郎格罕氏细胞增生；（K）淋巴细胞性垂体；（L）脑膜瘤；（M）转移性乳腺癌；（N）垂体细胞瘤；（O）梭形细胞嗜酸细胞瘤；（P）结节病。
表1. 布莱根妇女医院2008 年4 月至2015 年2 月间经鼻蝶手术入路垂体腺瘤类型统计友情提醒：点击可查看大图。
可见，尽管经鼻蝶手术入路最初设计应用于垂体病变，但经鼻蝶窦入路方法对于广泛的中线前颅底病变范围是一种有效的操作策略。
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