(精品)医学课件：肺炎

不定 上叶或下叶背段多见
(+) TB菌 无效 有效
肺炎 发热咳嗽咳痰
多为 下叶多见
(-) 细菌 有效 无效
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（二）肺癌：
症状 血白分 X线 痰检 纤支镜
肺癌
癌性低热痰中带血 不
分叶状或毛刺样 脱落细胞 肺癌细胞
肺炎
发热咳嗽咳痰
片状或斑片状 细菌 细菌
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（三）急性肺脓肿：
急性肺脓肿
症状
大量脓臭痰
两肺中下叶纹理增 粗，空洞内可有球 影，可随体位移动； 胸膜为基底的楔形 影，内有空洞；晕 轮征和新月征
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[治疗]
抗感染 ——最主要环节 一、经验性治疗 二、病原体治疗: 根据痰菌培养和药敏. 三、重症肺炎治疗
抗菌活性强、抗菌谱广、足量、联合用药 糖皮质激素、机械通气、支持治疗
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四、用药注意:
军团菌 支原体
高热、肌痛、相对缓脉 下叶斑片浸润，进 展迅速，无空洞
起病缓，可小流行，乏 力、肌痛头痛
下叶间质性支气管
肺炎，3～4周可自
行消散
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病原体 念珠菌
曲霉菌
病史、症状和体征
X线征象
慢性病史，畏寒、高热、 双下肺纹理增多，
粘痰
支气管肺炎或大片
浸润，可有空洞
免疫力严重低下，发热、 干咳或棕黄色痰、胸痛、 咯血、喘息
年龄 有无基础疾病 社区获得性还是医院获得性肺炎 住在普通病房还是ICU病房 住院时间长短 肺炎的严重程度
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五、治疗原则：
➢ 一旦诊断，尽早用药 ➢ 病情稳定，方可从静脉改为口服 ➢ 疗程至少5天，多为7-10天或更长 ➢ 体温正常48-72小时，无肺炎任何一项不稳定
征象方可停药。
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[流行病学]
发病率与死亡率高的原因： • 人口老龄化 • 吸烟 • 基础疾病 • 免疫功能低下 • 病原体变迁 • 医院获得性肺炎发病率 • 病原学诊断困难 • 不合理使用抗生素导致细菌耐药性
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[病因、发病机制和病理]
病原菌
免疫功能
空气吸入 血流播散 邻近感染蔓延 误吸 人工气管致病菌
肺泡毛细血管充血水肿
（一） 病因： 肺炎球菌 G+ 有86个血清型 成人致病菌多属1～9及12型 第3型毒力最强 致病力：细菌荚膜 存活时间：痰中—数月 阳光直射—1小时 52C—10分钟
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→
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（二） 发病机制：
肺炎球菌寄居口腔及鼻咽部
冬春多见 人体免疫功能
下呼吸道肺泡内繁殖
细菌荚膜对组织的侵袭
肺泡壁水肿+红白细胞渗出
104cfu/ml——污染菌
介于两者之间，重复痰培养连续分离到相同细
菌，浓度为105～106cfu/ml两次以上，也可认为是
致病菌
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（二）纤支镜或人工气道吸引 细菌培养浓度105cfu/ml——致病菌 <105cfu/ml——污染菌
（三）支气管肺泡灌洗: 细菌培养浓度104cfu/ml--致病菌
（四）防污染毛刷 细菌培养浓度103cfu/ml——致病菌
（五）经皮细针吸检 • 优点：敏感性和特异性好 • 缺点：创伤，容易引起并发症（气胸、出血） • 指征：抗菌无效+其他检查不能确定
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（六）血和胸水培养：
培养 血(+)+ 痰(+)相同细菌
血(+)痰(-) +其他不能 解释 胸水(+)
确定 致病菌 致病菌
治疗考虑
• 早发、轻中症、无MDR危险因素HAP/ VAP
• 晚发、重症、具有MDR危险因素HAP/ VAP 危险因素：ICU﹥7天、先期用抗生素、 ﹥65岁、金黄色葡萄球菌携带者、涂片 见G+球菌、严重脓毒血症 ≥2项，应联合用覆盖MASA
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六、肺炎临床稳定标准
①T≤37.8℃ ②HR≤100次／分 ③R≤24次／分 ④BP收缩压≥90mmHg ⑤SaO2 ≥90%或PaO2≥60㎜Hg ⑥能够口服进食 ⑦精神状态正常
致病菌
（七）尿抗原检测：目前常用的有肺炎球菌尿抗 原和军团菌尿抗原
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（八）经验治疗
1、病原学诊断阳性率和特异性不高 2、培养结果滞后 3、估计可能病原体 社区获得性或院内获得性 临床特征和X线
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• 常见肺炎的症状、体征和X线特征
病原体 肺炎链球菌
金黄色葡萄球 菌
肺炎克雷白杆 菌
铜绿假单胞菌
⑨低血压（＜90/60mmg） ▲符合1项主要指标或三项次要标准以上者可诊断为
重症肺炎。
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三、确定病原体
（一）痰培养
✓ 2h内送检，先涂片，光镜下每低倍视野达到如下
标准为污染相对较少的“合格”标本接种培养
鳞状上皮细胞10个
白细胞25个
鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5
✓ 痰菌浓度107cfu/ml——致病菌
腺病毒
流感病毒
麻疹病毒
单纯疱疹病毒等
H7N9
Ebola virus
（四）真菌性肺炎：
白色念珠菌 曲霉菌 隐球菌
肺孢子菌
放线菌等
（五）其他病原体所致肺炎： 结核菌 立克次体 弓形虫 寄生虫等
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(六)理化及过敏因素所致肺炎： 放射线损伤放射性肺炎 吸入化学物质（如胃酸）化学性肺炎 吸入或内源性脂类物质产生炎症反应类脂
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[临床表现]
• 可轻可重，决定于病原体和宿主状态 • 常见症状：
发热、咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重 脓性痰、血痰、胸痛 病变范围大，可有呼吸困难、呼吸窘迫
• 体征：
早期无明显异常 重症可有气急、发绀 肺实变时叩诊浊音、语颤、支气管呼吸音 和湿罗音
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（四）健康护理相关性肺炎 （HCAP）
• 介于CAP和HAP之间 • 90天内住院≥2次 • 长期居住护理院 • 30天内接受过静脉治疗 • 门诊血透
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七 病情评价
治疗48～72h后评价，治疗有效表现为： 体温、症状改善、临床状态稳定、血白分或恢复正常。 而X线病灶吸收较迟
72h后无效，原因可能有： ①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 ②特殊病原体感染如TB、真菌、病毒 ③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制） ④非感染性疾病误诊为肺炎 ⑤药物热
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(二)小叶性(支气管性)肺炎
病原体 支气管
细支气管 终末细支气管 炎症
肺泡 • 病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎
支原体及军团菌等 • X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影
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(三)间质性肺炎
病原体 血管和淋巴管
肺间质炎症 呼吸道症状较轻 异常体征较少(Velcro)
• 致病菌有细菌、支原体、衣原体、病毒及肺孢子菌等 • X线：不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状
肺炎
(Pneumonia)
复旦大学附属金山医院 呼吸科 胡志雄
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第一节 肺炎概述
肺炎是指肺实质（终末气道、肺泡）和 肺间质(包括结缔组织及血管、淋巴管、 神经)的炎症,可由病原微生物、理化因素、
免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎 是最常见的肺炎。
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[流行病学]
发病率： • 社区获得性肺炎1.2% • 医院获得性肺炎0.5～1% 死亡率： • 门诊肺炎1～5% • 住院肺炎平均12% • ICU肺炎约40%
大肠埃希菌
病史、症状和体征
X线征象
起病急、寒战、高热、 肺叶或肺段实变，
咳铁锈色痰、胸痛、肺 无空洞，可伴胸腔
实变体征
积液
起病急、寒战、高热、 肺叶或小叶浸润，
脓血痰、气急、毒血症 早期空洞，脓胸，
症状、休克
可见液气囊腔
起病急、寒战、高热、 肺叶或肺段实变，
全身衰竭、咳砖红色胶 蜂窝状脓肿，叶间
冻状痰
作出诊断
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（二）医院获得性肺炎（HAP） 定义：
入院时不存在、也不处于潜伏期，入院48小时后在医院 （包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
常见病原体：
• 无感染高危因素患者： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎 克雷白杆菌、不动杆菌等
• 有感染高危因素患者： 铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌、金葡菌等
1.主要标准： ①需要有创机械通气 ②感染性休克需要血管收缩剂治疗
2.次要标准： ①呼吸频率≥30次/分 ②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250 ③多肺叶浸润
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④意识障碍/定向障碍 ⑤氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl） ⑥白细胞减少（＜4*109 /L） ⑦血小板减少（＜10*109 /L ） ⑧低体温（＜36℃）
X线
脓腔及液平
常见致病 金葡、肺球、其他
菌
G-、厌氧菌
肺炎 发热咳嗽咳痰 片状或斑片状 肺炎球菌
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（四）肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症
肺炎
危险因素 临床表现
静脉炎、心肺疾病、创 免疫功能 伤、手术、肿瘤
咯血、晕厥、呼吸困难 发热咳嗽咳痰
X线
区域性肺纹理、尖端
（胸片、CT、MRI） 指向肺门的楔形阴影
血气分析
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胸片比较
7月11日治疗前
7月16日治疗五天后54
[预防]
一、加强锻炼，增强体质 二、减少危险因素
吸烟、酗酒 三、增强免疫功能
对老年病人或有基础疾病或免疫功能 低下者，可注射流感疫苗、肺炎疫苗
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第二节 细菌性肺炎
一、肺炎（链）球菌肺炎 (Pneumococal pneumonia)
[病因、发病机制]
性肺炎 过敏原嗜酸性粒细胞性肺炎 (七）免疫低下相关性肺炎（ICHP）
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二、解剖分类
(一)大叶性(肺泡性)肺炎 病原体 呼吸道 肺泡炎症 肺泡间孔（Cohn孔）