危重患者技术规范全
危重患者护理常规及技术规范
危重患者护理常规及技术规范
一、将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。
二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。
三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。
四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。
五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。
六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。
七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。
八、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。
九、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。
(完整)危重患者技术操作规范
中心静脉压监测技术中心静脉压(central venous pressure,CVP)是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力.正常值为6cmH2O~12cmH2O。
一、适应症1．危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全.2．抢救休克时，确定输血、输液量是否适当,防止循环超负荷的危险。
3．当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭,以避免输血、补液的盲目性。
二、操作规程（一）用物准备1．碘酒及棉签2．缝合包（内有弯盘，镊子，铺巾，缝合针线）3．无菌纱布、无菌手套、手术帽4．三通接头、肝素帽5．0.9%NS100或250ml，肝素钠和利多卡因各一支6．5ml一次性或玻璃针筒7．深静脉导管（探针、导丝、cvp管、扩皮器）8．压力传感器或测压尺9．薄膜敷贴等.（二)操作方法1．患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。
2．局部麻醉后经皮穿刺法静脉插管。
插入深度经颈内静脉及锁骨下静脉者约12—15cm，经股静脉约35—45cm。
一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确,因腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。
3．通过三通路接头与静脉输液、电压力换能器或充满盐水的直立压力计相连。
将压力零点水平调至仰卧位背上10cm或胸壁厚度的一半处(相当于右房水平）。
4．测压时,停止补液，先将测压用的盐水与测压计接通，使输液瓶内液体流至测压管高于预计的静脉压之上。
关闭盐水瓶,使测压管与静脉导管相通，当测压管内液面停止下降时，或随呼吸波动的最低水平，液面在测压管上的刻度数，即中心静脉压.如为电压力换能器,则可直接读数。
三、注意事项1．如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室,立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。
2．CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。
3．只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压。
危重患者常用护理技术操作规范
危重患者常用护理技术操作规范引言危重患者是指病情危急、生命体征不稳定、需要密切监护和专业护理的患者。
其中，护理技术操作是危重患者护理中至关重要的一部分。
本文将介绍危重患者常用的护理技术操作规范，以确保患者得到必要的护理并保证其安全。
1. 导管护理进一步细分为中心静脉插管护理和动脉插管护理两部分。
1.1 中心静脉插管护理•手部消毒：使用70%酒精或洗手液消毒双手。
•选择合适的穿刺部位：一般选择锁骨下静脉或颈内静脉作为穿刺点。
•麻醉：使用局部麻醉药物麻醉穿刺部位，减轻患者的疼痛感。
•插管：使用无菌操作方法将导管插入静脉内，并固定好导管。
•导管护理：每日更换敷料，观察导管周围是否有红肿、渗液等异常情况。
•清洁：每日用生理盐水或注射用水清洁导管口，并按需更换导管连接器。
1.2 动脉插管护理•手部消毒：使用70%酒精或洗手液消毒双手。
•选择合适的穿刺部位：一般选择桡动脉或股动脉作为穿刺点。
•麻醉：使用局部麻醉药物麻醉穿刺部位，减轻患者的疼痛感。
•插管：使用无菌操作方法将导管插入动脉内，并固定好导管。
•动脉压力监测：使用监测仪器监测患者动脉血压。
•导管护理：每日更换敷料，观察导管周围是否有红肿、渗液等异常情况。
•清洁：每日用生理盐水或注射用水清洁导管口，并按需更换导管连接器。
2. 气道管理危重患者呼吸道管理是危重护理中的重要环节，以下是常用的气道管理操作规范：•判断气道通畅性：观察患者呼吸是否顺畅，听取呼吸音是否正常。
•利用吸痰管吸痰：定期吸痰以清除患者支气管内的分泌物。
•鼻咽护理：使用生理盐水清洁鼻腔，以保持呼吸道湿润。
•高位抬头位：将患者头部高抬，有助于气道畅通。
•管状气道置入：如果患者意识清楚，可考虑在口腔内置入管状气道，以保持气道通畅。
3. 皮肤护理危重患者皮肤护理的目的是预防压疮和其他皮肤损伤的发生。
以下是相关操作规范：•定时翻身：每2小时或根据需要将患者翻身，避免长时间施压在同一部位。
•皮肤清洁：使用温水和中性洗剂清洗患者皮肤，避免使用刺激性物质。
危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案,危重患者有风险评估和安全防范措施
1．4．4．2〔P9〕医院有停电大事的应急对策.〔总务〕【Ｃ】1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电.3.配备充分的应急设施,如各个病区都设置有应急用照明灯.4.员工都应知晓停电时的对策程序.【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对本院备置的应急发电装置与线路要定期进展检查维护和带负荷试验,并有记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施.3.定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1.供电部门 24 小时值班制,有完整的交接班记录.2.有停电及应急处理的完整记录,记录时间准确到分，有处理人员的签名。
3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
1．4．5．1(P9〕制订应急物资和设备贮存打算，且有严格的治理制度及审批程序，有适量【Ｃ】1．有应急物资和设备的贮存打算。
2.有应急物资和设备的治理制度、审批程序.3.有必备物资贮存名目，有应急物资和设备的使用登记。
应急物资贮存，有应对应急物资设备短缺的紧急供给渠道。
〔设备〕【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．应急物资和设备有定期维护，确保效期,自查有记录。
2.现库存的贮存物资与名目相符,有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的贮存。
3.有主管职能部门监管记录。
【Ａ】符合“Ｂ”,并与供给商之间有应急物资和设备紧急供给的协议。
2．2．3．2〔P16〕有门诊突发大事预警机制和处理预案,提高快速反响力气。
(门诊〕【Ｃ】1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
2．有确保应急预案准时启动、快速实施的程序与措施.【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有门诊突发大事预警系统，能有效地识别预警信息。
2．工作人员能够准时识别预警信息并娴熟把握各种突发大事报告和处理流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依据预警级别，准时启动应急预案，有案例证明在启动应急预案后，相关部门能乐观响应。
危重患者常用护理技术操作规范
危重患者常用护理技术操作规范危重患者是指病情严重危及生命的患者，他们需要特殊的护理技术操作来维持生命、减轻痛苦和促进康复。
下面是危重患者常用护理技术操作的规范：1.呼吸道管理：-确保通畅的呼吸道：保持患者头部位置合适，定期清洁呼吸道，移除分泌物和异物。
-气管插管：进行气管插管前需要进行充分准备，包括消毒器械，准备插管器械等。
操作时要轻柔、准确地插入气管，并固定好位置，以确保患者呼吸道通畅。
-气管切开：气管切开是指在危重患者的颈部进行手术切开气管，插入气管插管来维持呼吸道通畅。
操作时需要注意消毒器械和手术部位，防止感染等并发症。
2.静脉通路管理：-静脉穿刺：静脉穿刺是将导管插入患者的静脉内，以便输液、输血、给药等。
操作时需要消毒穿刺部位，采用无菌技术操作，并注意避免穿刺动脉或神经。
-静脉置管：当需要长期输液或大量输液时，可以选择在患者的手背或手臂上放置静脉置管，以便将导管连接到输液装置。
操作时需要注意导管长度、一次性使用、固定稳定等。
3.压疮预防：-肤色观察：密切观察患者皮肤的变化，特别是易发生压疮的部位，如脊柱、坐骨和脚跟等。
及时发现异常肤色，采取相应的护理措施。
-体位翻身：危重患者需要经常翻身，避免长时间固定在一个姿势中，减少皮肤受压。
根据患者的具体情况，一般每2小时至4小时，进行一次体位翻身。
4.尿液管理：-尿液排出量的记录：对危重患者的尿液排出量进行详细的记录，及时发现和处理尿液异常情况，如尿潴留、少尿或多尿等。
-导尿：当患者不能自主排尿时，可以进行导尿操作。
操作时需选择合适的导尿管，注意消毒器械和导尿通路，以防感染。
5.疼痛管理：-疼痛评估：对危重患者进行定期的疼痛评估，记录疼痛程度和疼痛特点，并根据评估结果制定相应的疼痛管理计划。
-给药：根据医嘱，及时给予镇痛药物，注意给药途径和剂量，防止过量或其他不良反应的发生。
6.病情监测：-生命体征监测：对危重患者进行定时的生命体征监测，包括血压、心率、呼吸频率、体温等，记录监测结果，及时发现和处理异常情况。
危重患者技术规范全
危重患者技术操作规第一章护理评估一、生命体征测量（一）体温测量1、评估和观察要点（1）评估患者病情、意识及合作程度（2）评估测量部位和皮肤状况（3）评估患者发热状况、判断发热类型。
2、操作步骤（1）根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）（2）腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤，10分钟后取出读数。
（2）口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分钟后取出读数。
（3）直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4CM，3分钟取出读数。
3、指导要点（1）告知患者测量体温的必要性和配合方法（2）告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
（3）指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒的方法。
（4）指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。
4、注意事项（1）婴幼儿、意识不清或不合作者测温时，护士不宜离开。
（2）婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
（3）进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。
（4）腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需等待20min后再测腋下温度。
（5）腋下、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。
（6）体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。
5、判断（1）生理情况：一天体温有波动，但波动不超过1℃，早晨低,下午高；不同人群：老年人低，月经前或妊娠妇女较高。
（2）发热的判断：口温标准：低热：37.5～37.9℃；中等热度：38～38.9℃；高热：39-40.9℃；超高热：﹥41℃。
（3）低热的判断：体温低于正常围称为体温过低，若体温低于35℃称为体温不升。
（二）脉搏、呼吸测量1、评估和观察要点（1）评估患者病情、意识及合作程度。
危重患者常用护理技术操作规范范本
危重患者常用护理技术规范一、心肺复苏基本生命支持二、经鼻口腔吸痰法三、氧气吸入技术四、经气管插管/气管切开五、心电监测技术六、血氧饱和度监测技术七、输液泵微量泵的使用技术八、除颤技术一、心肺复苏基本生命支持（一）目的以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。
(二)实施要点1.评估患者：（1）判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部。
确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。
（2）判断患者呼吸：通过视、听、感觉（视：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气流逸出。
）三步骤来完成，判断时间为10秒钟，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。
（3）判断患者颈动脉搏动：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸锁乳突肌千元凹陷处。
判断时间为10秒钟。
如无颈动脉搏动，应立即进行胸外按压。
2.操作要点：（1）开放气道：①将床放平，如果是软床，胸下需垫胸外按压板，将患者放置于仰卧位。
②如有明确呼吸道分泌物，应当清理患者呼吸道，取下活动义齿。
③开放气道，采用仰头抬颌法。
（2）人工呼吸：①口对口人工呼吸：送气时捏住患者鼻子，呼气时松开，送气时间为1秒，见胸廓抬起即可。
②应用简易呼吸器：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600毫升，频率10-12次/分。
（3）胸外按压：①按压部位：胸骨中下1/3处。
②按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。
③按压幅度使胸骨下陷4-5厘米，而后迅速放松，反复进行。
④按压时间：放松时间=1:1。
⑤按压频率：100次/分。
⑥胸外按压：人工呼吸=30:2。
⑦操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如颈动脉波动搏动及人工呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
危重患者护理常规及技术规范.
XXX医院危重患者护理常规及技术规范1.危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移到床上，，给予舒适的卧位。
2.立即给予氧气吸入，监测生命体征，必要时心电监护及留置尿管。
3.迅速建立静脉通道，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，准确执行医嘱。
4.密切工作意识、瞳孔、生命体征等病情变化，15-30分钟巡视病房，备齐各种加强物品及药品，发生备齐变化立即通知医生，随时准备配合抢救。
认真做好护理记录，准确记录液体出入量。
5.保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，立即清除呼吸道分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
6.保持各类管道痛畅，应主要妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。
严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。
7.确保病人安全，对瞻望、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具，牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌牙伤。
8.补充营养和水分，危重病人机体分解障碍、消耗大，对营养的需求增加，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。
9.加强基础护理防止各种护理并发症发生：（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可凃眼药膏或覆盖油纱以闭合角膜。
（2）口腔护理：每天2-3次，以保持口腔清洁，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。
（3）皮肤护理：每日1-2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。
（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓及足下垂的发生。
（5）预防泌尿系感染：有留置尿管着，应保持留置尿管通畅，防止尿液逆流，尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀光冲洗。
10、保持大便通畅养，成良好的排便习惯便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。
11、做好心理护理，限制探视人员。
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危重患者技术操作规范第一章护理评估一、生命体征测量(一）体温测量1、评估与观察要点（1)评估患者病情、意识及合作程度（2)评估测量部位与皮肤状况(3)评估患者发热状况、判断发热类型。
2、操作步骤(1)根据患者病情选择合适得体温测量方式(腋下、口腔、直肠)(２)腋下测温：需擦干腋窝,将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤,１0分钟后取出读数。
(2)口腔测温:将口表水银端斜放于患者舌下,让患者紧闭口唇,切勿用牙咬，用鼻呼吸,３分钟后取出读数。
(3)直肠测温:患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端,轻轻插入肛门3~4CM,３分钟取出读数。
３、指导要点(1)告知患者测量体温得必要性与配合方法(2)告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
(３）指导患者处理体温计意外损伤后,防止汞中毒得方法。
(4)指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。
４、注意事项(1)婴幼儿、意识不清或不合作者测温时,护士不宜离开。
(2)婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
（３)进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30ｍｉn后测口腔温度。
(4)腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦得患者，不宜腋下测温;沐浴后需等待20miｎ后再测腋下温度。
（５)腋下、直肠或肛门手术,心肌梗死患者不宜用直肠测量法。
（6)体温与病情不相符合时重复测温,必要时可同时采取两种不同得测量方式作为对照。
5、判断(1)生理情况:一天内体温有波动,但波动不超过1℃,早晨低,下午高;不同人群:老年人低,月经前或妊娠妇女较高。
(2)发热得判断：口温标准:低热:３7、5～３7、９℃;中等热度:３8～38、９℃;高热:39－４0、９℃；超高热:﹥4１℃。
(３)低热得判断：体温低于正常范围称为体温过低,若体温低于35℃称为体温不升。
（二)脉搏、呼吸测量1、评估与观察要点(1)评估患者病情、意识及合作程度。
（2)了解患者用药情况(3）确认患者在测量前30分钟无过度活动,无紧张、恐惧及情绪强烈波动。
2、操作步骤(１)用食指、中指、无名指得指腹按于患者桡动脉处或其她浅表大动脉处测量。
（2)脉率异常应测量1miｎ;如发现患者有心律不齐或脉搏短绌,应两人同时分别测量心率与脉率。
（3)保持测量脉搏姿势不动,观察患者胸部、腹部起伏,计数呼吸频次。
(4)危重患者呼吸不易被观察时,将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数１mｉn棉絮被吹动得次数。
3、指导要点告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15~20min后再测量。
４、注意事项（１）当脉搏细弱难以触诊时,可用听诊器听诊心率1min代替。
(2)偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏(3)除桡动脉外,可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。
(4)不可用拇指诊脉,脉搏及呼吸异常得患者应数足１分钟。
(５)测量呼吸时宜取仰卧位。
5、判断(1）安静状态下,成人脉率超过１0０次∕分称速脉,低于６０次∕分为缓脉。
脉搏强大有力称洪脉，脉搏细弱无力称丝脉；如脉搏细速、不规则、心率快慢不一、心音强弱不等,同一时间内,脉率低于心率则为脉搏短绌。
（２)成人每分钟呼吸次数小于10次为呼吸减慢，大于24次为呼吸增快;吸气时间延长,出现三凹征见于吸气性呼吸困难,呼气时间延长为呼气性呼吸困难，吸气与呼气均感费力则为混合性呼吸困难;节律改变如呈周期性，由慢、浅变深、快,达高潮后又转为浅慢为潮式呼吸,呼吸与呼吸暂停现象交替出现为间断呼吸;呼吸深而规则为深度呼吸(库斯莫呼吸),呼吸表浅、不规则为浮浅呼吸。
二、意识障碍评估1、评估与观察要点（1)了解患者起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。
(2)了解患者有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。
(3）了解患者病史,有无服毒及毒物接触史。
2、操作步骤(1)迅速准确询问病史:包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。
(2)根据患者语言反应,了解其思维、反应、情感活动、定向力等。
(3)观察瞳孔,注意两侧瞳孔得形状、对称性、边缘、大小及对光反应情况。
正常瞳孔为2~５mm，调节反射两侧相等。
如果瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小,直径小于1ｍm称针尖样瞳孔。
3、指导要点告知患者检查时放松4、注意事项(１)检查瞳孔时应询问患者有无白内障、义眼等情况(２)运用了特殊药物如扩瞳药物得患者瞳孔得变化与患者实际病情可能会出现不一致得现象,需结合其她症状进行综合判断。
５、判断嗜睡：患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢回答回题,但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。
意识模糊:程度较嗜睡深,表现为思维与语言不连贯,对时间、地点、人物得定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。
昏睡:患者处于熟睡状态,不易唤醒。
压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后即又进入熟睡状态。
昏迷:最严重得意识障碍,可分为①浅昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。
瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。
呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。
②意识完全丧失,对各种刺激均无反应,全身肌肉松弛,肢体呈弛缓状态,深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。
机体仅能维持循环与呼吸得最基本功能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁或潴留。
备注:临床上采用格拉斯哥昏迷评分量表(ＧＣS)对意识障碍及其严重程度进行观察与测定,15分表示正常,总分低于７分者为浅昏迷,低于3分者为深昏迷。
镇静与躁动得主观评估理想得镇静水平,就是既能保证患者安静入睡又容易被唤醒。
四、徒手肌力评估肌力就是指肌肉在收缩或紧张时所表现出来得能力,以肌肉最大兴奋时所能负荷得重量来表示。
１、评估与观察要点(1）评估患者病情、意识及合作程度(2)了解患者病史及用药情况2、操作步骤⑴告知患者测量体温得必要性与配合方法⑵告知患者测量体温前3０mｉn应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
⑶指导患者处理体温计意外损伤后，防止汞中毒得方法。
⑷指导患者切忌把体温计放在热吕中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。
3、指导要点让患者在测试时保持正确得姿势4、注意事项⑴患者疲劳、运动后或饱餐后不宜进行。
⑵应首先测试健侧同名肌。
⑶测试中如有疼痛、肿胀或痉挛，应在结果记录中注明。
⑷骨折未愈，严重骨质疏松,关节及周围软组织损伤，关节活动度极度受限,严重得关节积液与滑膜炎等禁忌作徒手肌力测试。
５、判断疼痛就是一种令人不快得感觉与情绪上得感受,伴随着现有得或潜在得组织损伤。
1、评估与观察要点⑴评估患者疼痛得部位、性质、程度、发生及持续得时间,疼痛得诱发因素、伴随症状,患者得既往史及患者得心理反应;应用疼痛评估表评估疼痛得严重程度。
⑵评估生命体征得变化。
2、操作步骤⑴根据疼痛得部位协助患者采取舒适得体位。
解释与疼痛有关得问题。
⑵给予患者舒适安静得环境。
⑶遵医嘱给予治疗或药物,并观察效果与副作用。
3、指导要点告知患者及家属减轻与避免疼痛得方法,包括听音乐、分散注意力等放松方法。
4、注意事项遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效与副作用。
对患者使用恰当得语言与术语。
5、判断压疮就是指局部组织长时间受压，血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致得软组织溃烂与坏死。
1、评估与观察要点⑴评估发生压疮得危险因素,包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度。
⑵评估患者压疮易患部位。
2、操作步骤⑴使用压疮危险因素评估表评估患者。
⑵协助患者定时变换体位或采取局部减压措施。
⑶保持患者皮肤清洁无汗液,衣服及床单元清洁干燥、无皱褶。
⑷根据病情使用皮肤保护剂。
⑸每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。
３、指导要点⑴告知患者及家属预防压疮得措施。
⑵指导患者加强营养,保持皮肤清洁干燥。
４、注意事项⑴感觉障碍得患者避免使用热水袋或冰袋。
⑵禁止按摩压红部位得皮肤。
⑶选用压疮预防器具,不宜使用橡胶圈状物。
5、判断第二章监测技术一、中心静脉压监测中心静脉压（ＣＶP)就是指腔静脉与右房交界处得压力，反应右心前负荷得指O。
标。
正常值为:5--１2cmＨ21、评估与观察要点⑴评估患者得病情,合作程度,体位及凝血状况。
⑵评估患者中心静脉压就是否通畅、置管深度、穿刺部位得皮肤情况。
2、操作步骤⑴操作前先连接测压系统,用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVＰ监测得数据与波形得参数。
⑵连接压力套装与中心静脉导管,与置入标有“distaｌ”得一腔相连接。
⑶患者取平卧位,将传感器置于腋中线第四肋间，校正零点,测压,记录。
3、指导要点告知患者监测中心静脉压得目得、方法与注意事项,取得患者配合。
4、注意事项⑴避免管道打折扭曲,保持测压管道通畅,无空气。
⑵每天检查穿刺部位得皮肤有无红肿、脓性分泌物。
⑶每次测压前均要校正压力传感器零点。
⑷每天更换冲管得生理盐水。
⑸预防血液与输液从导管流出。
二、有创动脉血压监测１、评估与观察要点⑴评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。
⑵评估动脉搏动情况及侧支循环情况。
２、操作要点⑴加压袋用300mmHg得压力对生理盐水袋加压。
⑵肝素盐水冲洗导管,调整监护仪至动脉血压监测。
⑶患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间平齐得位置，调整测压零点后开始持续监测。
⑷动态观察患者血压、压力波形并准确记录。
３、指导要点告知患者此操作得目得及意义,取得患者得合作。
指导患者妥善保护穿刺部位，防止导管移动或脱出。
4、注意事项⑴确认各连接处连接紧密,压力监测装置内无气泡。
⑵保持测压管路连接紧密、通畅。
⑶每班调定零点,对监测数据、波形有疑问时随时调零。
⑷每天更换生理盐水。
⑸注意观察动脉置管远端肢体血供及皮温情况。
⑹每天检查穿刺部位皮肤情况。
)监测三、脉搏血氧饱与度(SＰO21、评估与观察要点⑴评估患者得意识、吸氧浓度、自理能力与合作程度。
⑵评估患者指（趾)端循环、皮肤完整性与肢体得活动情况。
2、操作要点⑴确保监护仪、血氧饱与度传感器性能良好,导线连接紧密。
⑵患者取合适体位,清洁患者得指(趾)甲及周边皮肤。
⑶选择放置传感器得合适位置，接触良好,松紧度适宜。
⑷调整适当得报警界限。
3、指导要点告之患者及家属影响监测效果得因素。
4、注意事项⑴观察监测结果,发现异常及时报告医生。
⑵患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等;周围环境光线太强、电磁干扰及涂抹指甲油等均可影响监测结果。
⑶患者体温过低时,应采取保暖措施。
⑷定时更换传感器得位置。
四、呼气末CO监测21、评估与观察要点⑴评估患者得病情、意识及合作程度。