深圳市生育保险医疗费用申请表完整版

深圳市生育保险医疗费
用申请表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
深圳市生育保险医疗费用申请表
1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写；
2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期；
3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同时申报）；
4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件；
5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。

※报销所需申请材料详见该申请表背页；
报销所需申请材料
（一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料：
1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）；
2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（收原件）；
3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）；
4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）；
5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销
住院费用时需提供出院小结）；
6.参保人本人银行账户：
（1）已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里；
（2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。

7. 婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）；
8.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）：
（1）需提供“深圳市计划生育证明”；
（2）参保单位外派的非深户籍参保人无法提供“深圳市计划生育证明”的，可提供长期居住地或户籍所在地计生部门出具的“计划生育证明”，同时需提供参保单位出具的“单位外派证明”；
（3）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。

9.参保单位外派证明（收原件）（注：参保单位外派的非深户籍参保人无法开具
本市计划生育证明时需提供）；
10.代办人身份证（验原件，收复印件）（注：委托他人代办时需提供）。

（二）报销参保人未就业配偶生育医疗费用所需资料：
1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）；
2.参保人未就业配偶身份证（验原件，收复印件）；
3.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（原件）；
4.加盖医院公章的原始收费收据（原件）；
5.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）；
6.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销
住院费用时需提供出院小结）；7.结婚证（验原件，收复印件）；
8.失业登记证明（验原件，收复印件）（注：未就业配偶为非深户籍的需提供当
地劳动部门出具的失业登记证明）；
9.参保人本人银行账户：
（1）参保人已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里；
（2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。

10.婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）；
11.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）：
（1）未就业配偶提供的“计划生育证明”可为“深圳市计划生育证明”，也可以是户籍所在地的“计划生育证明”；
（2）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。

12.代办人身份证（验原件，收复印件）（注：委托他人代办时需提供）。