心房颤动治疗进展

( 2 ）规范化抗栓治疗的对策:
持续性或阵发性房颤具有以下一项列为脑卒中危 险因素:
✤既往有脑卒中或血栓史 ✤年龄>75岁 ✤有充血性心力衰竭 ✤高血压 ✤糖尿病 ✤TIA(短暂脑缺血发作) 建议:口服华法林。（目标抗凝强度INR2.5, 范围2-3)
年龄在65-75岁，缺乏上述危险因素的阵发 性房颤或持续性房颤。 建议：1.口服华法林.(INR目标值2.5) 2.对有中度脑卒中危险风险的患者 也可口服阿斯匹林。 年龄在65岁以下的，没有其他 危险因素的 持续性或阵发性房颤。 建议：使用阿斯匹林，325mg/d。
2004年9月美国抗栓治疗专家组推出 了 ”第七次ACCP心房颤动抗栓治疗的报 告”(简称 ACCP-7)。ACCP-7提出了: 1.房颤 抗栓治疗的建议 2.房颤的规范化抗栓治疗 的对策 （1）抗栓的建议： 所有的维生素K拮抗几剂（VKA）的目标 国际标准化比值（INR）为2.5(2.0~3.0)。 房颤持续时间≥48h或持续时间不明，需 要药物或电转律的患者，复律前3W及复律 成功后至少口服4W的VAK抗凝治疗。
房颤的治疗
房颤是临床最常见的心律失常,医生所 要面对的有二个方面:
一是有更多的患者要求治疗; 二是治疗方法几经变迁,应如何选择? 回顾历史: 50年代前: 洋地黄是控制房颤心室率的一的治疗. 50年代后: 在洋地黄基础上+奎尼丁转复心律. 60年代起: 通过电复律使很多患者成功的转复. 80年代起: 用于房颤的药物逐渐增多. 90年代后: 强调了抗凝的治疗,又试探着消融,手术 和起搏 治疗,企图能根治房颤.
房颤的分类
2003年 欧洲心脏病学会(ESC); 北美起搏学 会; 电生理学会(NASPE); 心律失常工作组; 联合 起草发表的国际统一的心房颤动(AF)的命名和分 类标准, 建议将房颤分为: 1. 初发房颤-------------(48h~7d ). 2. 阵发性房颤---------(至少有一次自发终止) 3. 持续性房颤---------(需要干预方能重建窦律) 4. 永久性房颤---------(不能转变为窦性心律)
心房肌电重构------电重构机制尚为完全明确.
目前认为在房颤发作一个月后, 其组织学和 解剖学就出现重构. 主要表现为: 心房内有效不应期缩短, 传导 延缓, 窦房结功能减退, 各种离子功能异常, 先是Ca2+在细胞内积聚, 随之K+,Na+离子流 相继异常. 心房肌电重构是对房颤产生机制的新认 识, 也是房颤得以持续的主要因素.
Sotalol（索他洛尔） 是唯一兼有Ⅱ类和Ⅲ类电生理活性的抗心律失 常药。 用法： 80-160mg，1-2次/日， 口服。 注意事项： OTc≥50ms应减量或停药。 禁忌证： 窦性心动过缓、心力衰竭。 2.用于控制心室率的药物： 洋地黄 主要是控制静息状态下的心室率，在伴有心功 能障碍更适合。但对迷走神经介导的阵发性房颤 无效。 用法：西地兰0.2~0.4mg 加如 50%GS20~40ml 静脉 推注。1~2小时可重 复使用。
心房颤动
治疗进展
张新元 主任医师
窦性心律:正常人心脏的跳动起源于窦房结.然 后激动依次通过心房,房室结传到左,右心室, 使整个心脏规律协调的收缩和舒张,从而保 证心脏的泵血功能,以满足身体的需要.这种 来自窦房结激动的心律------窦性心律. 窦性心律具备四点(EKG): (1)P波规律的出现,Ⅰ.Ⅱ.aVF直立.aVR倒置.
抗凝常用的药物：
1.华法林 双香豆素的衍生物，主要干扰维生 素K和维生素K氧化物的相互转化发生抗凝 作用。(最常用) 2.肝素 是凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)强化剂,使凝血酶 灭活。多用于短期的抗凝治疗。 3.阿斯匹林 是抗血小板药物，75mg/天与安 慰剂相同，325/天卒中危险性下降42%。
注意事项：
发病的形式了解病因:
短阵的房颤: 见于无结构性心脏病者; 持续性房颤: 大多有结构性心脏病基础. 如: 二尖瓣狭窄; 缺血性心脏病; 高血压; 心 肌病; 房间隔缺损; 肺梗死; 三尖瓣病变; 慢 性心力衰竭; 甲亢; 病窦; 预激; 心脏手术;急 性感染; 电击或雷击; 部分原因不明,故又称 特发性房颤.
房颤的电生理机制
房颤电生理机制的学说形成于二十世纪 30~40年代, 近10年有了更深入的认识. 目前 主要概括为:
1. 2. 3. 4. 异位兴奋灶(90%来源肺静脉内) 折返 自主神经功能的影响 心房肌电重构
1947年以后,折返机制成为主流,认为房内多发小 折返是房颤得以持续的基础.
折返 现已公认房颤的电生理基础是折
⒊抗凝治疗 房颤与其他心律失常不同的是---增加缺血性脑 卒中，也是增加病死率的最主要的原因。因此， 预防缺血性卒中的发生显得更为重要。 根据5个主要的临床试验（AFASAK、SPAF、 BAATAF、SPINAF、CAFA）荟萃分析结果：华法林 抗凝治疗可使脑卒中的发生率下降33%、复合终点 事件（脑卒中、体循环栓塞、死亡）的发生率下 降48%。而大剂量的阿斯匹林使脑卒中降低36%。
1. 使用抗栓治疗最主要的是脑出血和消化道 出血并发症。 2.抗栓治疗的化验监测主要为凝血酶原时间 和国际标准化比值（INR）。 华法林：目标INR在2.5-3.5之间。 华法林与阿斯匹林联用: INR保持在3.0。
（二）非药物治疗治疗手段的进展
目的: 恢复窦律和维持窦律, 控制心室 率, 抗凝治疗预放血栓。
(一) 药物治疗 1. 用于复律和维持窦律的药物: 普鲁帕酮(心律平) : 对转复新发生的房颤非常有效,为首选. 既能维持窦律又能预防复发. 病程在1小时内转复律达70~90%. 建议: 单剂量口服每日剂量450~600mg, 用于 ≤7d的房颤,转复率达60%左右.紧急情况 下考虑静脉用药,先给70mg,稀释后3~5分 钟静脉注, 必要时可重复. •
房颤发生后: 心房泵作用的丧失,不规则的心室律可导
1. 射血分数的降低; 2.心输出量的减少; 3.动脉血压的下降; 4.肺契嵌压增高; 5.外周静脉压升高; 6.循环中的神经内分泌激素增多; 7.血液在心房内淤滞是房内血栓形成的主因.
房颤的危险性
主要两个方面的表现:
1.影响血液动力学的稳定 房颤时: 心室率↑,不整→心搏出量↓→ 射血分数的↓→血液动力学紊乱→心衰. 2.导致血栓并发症 房颤时: 心房收缩力丧失→ 心房内血流 淤滞→心房内血栓形成→导致栓塞.
注意事项: 有以下情况者禁用或慎用普鲁帕 酮(心律平) 1. 合并有心力衰竭; 2. 射血分数降低者; 3. 二度以上房室传导阻滞者; 4. 病态窦房结综合征; 5. 不稳定性心绞痛; 6. 6个月内有过心机梗死者;
胺碘酮 : 对房颤转复率可达到80%; 60~79%的房颤患者可维持一年以上的窦性心律; 对合并有急性心肌梗死和心力衰竭者可减少猝死 和总病死率; 用法: 1.2~1.8g/d, 分次口服;直达总量10g,然后 以 0.2~0.4/d维持; 静脉用药: 先5~7mg稀释 后于30~60分钟内静脉注射, 然后1.2~1.8/d静脉滴 注或分次口服, 总量达10g以后以0.2~0.4/d维持. 副作用: 角膜色素沉着; 致心律失常(QT间期延长 而致尖端扭转型室速); 间质性肺炎.
心房颤动
第一次描述房颤以来, 房颤一直被视为临床 最常见的慢性反复发作的快速心律失常. 据美国Framingham研究资料表明: 30~60 岁的男女人群, 随访30年, 有7.3%发生房颤; 65岁的4%; 75岁以上15%; 男性为女性的2倍; 由于房颤的发生率高; 致残率高; 病死率高; 目前已成为本世纪心血管领域研究的热点.
Dofetilide(多非利特) 是治疗房颤的纯Ⅲ类新药; 特异性的阻滞快速激活的延缓整流钾电流 (Ikr),而对其他钾.钙通道和β 受体无作用,从而选 择性地延长心肌细胞的动作电位时间和有效不应 期,以控制心律失常. 用法: 250μ g,每日2次.服药后4小时达高峰, 100%吸收,80%由尿排出.根据肾功能调整剂量. 不良反映:头痛、肌肉痉挛、窦性心动过缓。
返. 房颤时折返激动波有多种表现形 式:
1. 2. 3. 4. 围绕心房自然解剖障碍的解剖折返; 围绕已激动中心转动的主导环折返; 围绕不规则阻滞线转动的个相异性折返; 围绕双阻滞线转动的8字行折返;
自主神经
目前自主神经功能对房颤的影响 已得到公认. 迷走神经介导的房颤: 主要见于无器质性 心脏病,在夜间,休息, 餐后发生. 交感神经介导的房颤: 主要见于器质性心 脏病,白天和早晨发 病.
(2)P波的频率在60-100次/分.
(3)P-R间期≥120ms. (4)同导联的P-P或R-R间距相差﹤120ms
EKG具备以上四点既可诊断为窦性心律. 其他部位发出的激动的均为异常心律。 心房颤动----房性异位心律.
心房颤动EKG特点：
（1）P波消失，以一系列大小不等、形态不 一、 间距不均的心房颤动波（f 波）代替。 （2）心房的频率350~600次/分钟。 （3）心室率绝对不规则。 （4）窄QRS波，伴有迷走性差传时可增宽。 （5）在R-R绝对不规则又无f波百度文库考虑房颤。
β-受体阻滞剂
主要是阻断交感神经,控制运动状态下的心室 率。常用的代表药为:Metoprolol(美托洛尔)、 Esmolol（艾司洛尔）、Sotalol（索他洛尔）。
钙拮抗剂
主要是阻断房室结的传导来控制心室率。 常用 的药物：维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓。
2002年 NASPE 公布的 AFFIRM和 RACE的试验结果显示：控制心率与转 复窦性心律两种治疗方式比较，在生 活质量、住院次数及病死率等方面无 显著差异。因此，目前不再强调对房 颤患者首选转复治疗，可以将控制心 室率作为一线治疗。
如果复律不可能,或对患者不利,则控制 心室率也是房颤治疗的有效措施之一. 2. 阐述了室率控制在房颤治疗中的地位. 指出:房颤患者在休息时心率控制在60~80 次/分,中等运动在90~115次/分,即认为 心室率达到满意控制.室律控制只是一 种对不能复律者的有效治疗.
3. 阐述了房颤的抗凝治疗. 指出: 房颤时,由于心房血流淤滞,心内膜损 伤及血液高凝状态,导致血栓并发症. 4. 阐述了房颤药物治疗的选择. 指出: 对房颤选用节律或室率控制前必须 考虑:是否有器质性心脏病?是否有栓 塞的高危因素?何种治疗对患者最有 利?
心房颤动(房颤)--------自1909年心电图
发病率↑
致残率↑
} “ 无形的杀手 ”
死亡率↑
病 因
70~80年代 : 风湿性心脏病为第一病因; 90年代以后: 缺血性心脏病; 高血压; 老 年退行性心脏瓣膜病呈上升趋势; 而风湿性 心脏病呈下降趋势; 随着心脏手术(换瓣,冠 脉搭桥等)的增加,1/3的病人发生房颤; 甲亢; 慢阻肺; 心力衰竭; 心肌 病等; 另外, 家族性 房颤是近年来发现的病例,与基因突变有关, 属常染色体显性遗传.
经历了半个世纪以后,国外发表了有影 响的AFFIRM试验结果,指出:房颤只要控制 心室也能达到复律治疗相似的效果,治疗的 观点又回到了洋地黄控制心室率的年代. 房颤的治疗何去何从,如何利用已积累 起来的循证医学知识去指导治疗,已成为大 家关注的问题.
中华医学会心血管病学分会第七次全国 心血管病学术会议间期,专门进行了讨论,从 四个方面阐述了如何对待房颤的治疗? 1. 阐述了房颤复律与窦律维持的重要性. 指出:窦性心律是生理性心律,房颤以后 转复窦律符合生理状态,因此,房颤 的治疗首先要考虑能否恢复窦律.
房颤的“三P”分类方案:
阵发性房颤: 持续性房颤: 永久性房颤: 能够自行终止者; 不能自行终止,需药物干预; 药物干预也不能终止.
分类的意义:
1. 有利于制订房颤患者的治疗原则; 2. 有利于多中心临床试验的开展; 3. 有利于房颤疗效的评价和临床试验结果的比较.
房颤的血流动力学
致舒.缩功能异常. 主要表现: