2016版狂犬病预防控制技术指南
《狂犬病预防控制技术指南(2016版)》暴露分级与处置.docx
《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》暴露分级与处置1.暴露分级 I 级暴露：符合以下情况之一者：（ 1）接触或喂养动物；（ 2）完好的皮肤被舔；（ 3）完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。
II 级暴露：符合以下情况之一者：（ 1）裸露的皮肤被轻咬；（ 2）无出血的轻微抓伤或擦伤。
首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。
III 级暴露：符合以下情况之一者：（1）单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；（ 2）破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；（ 3）粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）；（ 4）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）。
注：a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。
b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病。
（美国CDC明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。
禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病。
）c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于 III 级暴露。
（ WHO推荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于III 级暴露） d.暴露于蝙蝠属于III 级暴露。
e. 暴露后预防处置应立即开始。
如果伤人动物在10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。
2．暴露后处置 2.1 暴露后预防处置的内容包括：①尽早进行伤口局部处理；②尽早进行狂犬病疫苗接种；③需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。
2.2判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施（详见表3）。
最新狂犬病预防控制技术指南2016版解读
十日观察法
• WHO建议：在犬和/或野生动物狂犬病存在地方性流行的 地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！
• 我们国家目的是；用于确定终_______ _______________
十日观察法具体操作
• 在不能找到伤人动物进行实验室检测或观察的情况下，应完成整个暴 露后治疗程序
___________________________________ _______________
暴露的定义与分级 暴露后处置 再次暴露后的处置 不良反应的临床处置 狂犬病暴露预防处置服务实施
暴露后预防
___________________________________ _______________
___________________________________ _______________
有可能提供病毒的动物
• 高风险：
✓ 犬和猫 ✓ 野生哺乳动物 ✓ 蝙蝠（属于III级暴露）
• 低风险：家畜：牛、羊、马、猪 • 无风险：哺乳动物以外的动物
• 特例：人
新版增加：
暴露于啮齿类动物、家兔或野 兔时通常无需接受狂犬病暴露 后免疫预防。（只适用美国） 个人建议划归低风险
___________________________________ _______________
十日观察法
• 目的：用于确定启动还是终止？ • 新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行，况且我国目前
没有执行的条件（谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险 谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低） • 积极意义，消除部分恐狂症患者的疑虑
• 下列情况下，在保证正确伤口处理的前提下，可终止或推迟暴露后治 疗
2016狂犬病防控指南
中国疾病预防控制中心文件- 2 -附件：《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》中国疾病预防控制中心2016 年1 月29 日抄送：国家卫生计生委疾控局、中心病毒病所。
中国疾病预防控制中心办公室2016 年1 月29 日印发校对人: 李昱附件：狂犬病预防控制技术指南（2016 版）Technical Guidelines for Human RabiesPrevention and Control (2016)中国疾病预防控制中心2016 年1 月目录摘要 (1)Abstract (2)前言 (4)一、病原学和实验室诊断 (5)（一）病原学 (5)（二）实验室诊断 (7)二、临床学 (9)（一）发病机理 (9)（二）临床表现与诊断标准 (11)1．狂犬病暴露者的伤口感染 (11)2．狂犬病的临床表现 (13)3．诊断标准 (15)三、流行病学 (17)（一）疾病负担 (17)（二）感染动物来源 (18)（三）我国人间狂犬病流行特征 (19)四、人用狂犬病疫苗 (22)（一）人用狂犬病疫苗的历史和现状 (22)（二）我国人用狂犬病疫苗的历史和现状.. 24 （三）人用狂犬病疫苗免疫程序的演变 (25)（四）人用狂犬病疫苗的免疫机制、毒株及质量标准 (27)（五）疫苗的血清学效果评价 (29)1．暴露前免疫 (30)2．暴露后程序 (30)3．特殊人群 (32)4．疫苗效力及免疫失败 (33)5. 疫苗安全性 (34)（六）暴露前及暴露后预防成本效益评价.. 36五、被动免疫制剂 (37)（一）被动免疫制剂的种类 (38)（二）被动免疫制剂的作用机制 (39)（三）被动免疫制剂的保护效果 (40)（四）被动免疫制剂的安全性 (42)（五）经济成本与研究进展 (43)六、人间狂犬病的预防建议 (44)（一）暴露前预防 (44)1. 基础免疫 (44)2. 加强免疫 (45)3. 使用禁忌 (45)（二）暴露后预防 (46)1. 暴露的定义与分级 (46)2．暴露后处置 (48)3．再次暴露后的处置 (55)4．不良反应的临床处置 (56)5．狂犬病暴露预防处置服务实施 (60)附表1 (64)附表2 (65)参考文献 (67)编写人员周航，李昱，陈瑞丰，陶晓燕，于鹏程，曹守春，李丽，陈志海，朱武洋，殷文武，李玉华，王传林，余宏杰编写人员单位102206 中国疾病预防控制中心传染病预防控制处（周航，李昱，殷文武，余宏杰）100048 中国人民解放军海军总医院（陈瑞丰）102206 中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（陶晓燕，于鹏程，朱武洋）100050 中国食品药品检定研究院（曹守春，李玉华）100021 北京市朝阳区疾病预防控制中心（李丽）100015 首都医科大学附属北京地坛医院（陈志海）100044 北京大学人民医院（王传林）审核专家唐青，扈荣良，董关木，严家新，俞永新审核专家单位102206 中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所（唐青）130122 中国人民解放军军事医学科学院（扈荣良）100050 中国食品药品检定研究院（董关木，俞永新）430060 武汉生物制品研究所（严家新）1摘要狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。
狂犬病暴露预防处置工作规范(2016年版)
狂犬病暴露后处置
1、暴露后预防处置的内容包括： ➢①尽早进行伤口局部处理； ➢②尽早进行狂犬病疫苗接种； ➢③需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬 病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。
狂犬病暴露后处置
2、判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处 理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措 施并获得知情同意后，采取相应处置措施。
狂犬病暴露分级
➢ 按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：
Ⅰ级暴露：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被舔；③ 完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或 排泄物。
Ⅱ级暴露：①裸露的皮肤被轻咬；②无出血的轻微抓伤 或擦伤。【首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损； 当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感， 则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使 用）】。
狂犬病预防控制技术指南
XXX疾病预防控制中心 2016年12月
概述
➢ 由狂犬病毒感染引起的一种动物源性传染病，以中枢神 经系统损伤为主的急性传染病。
➢ 临床特征：大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、 进行性瘫痪等
➢ 此病为人畜共患，是一种自疫源性疾病,人发病后病死率 几乎100%。畜狂犬病可为钝拙感染，不发病
典型的临床表现：
1潜伏期
2前驱期 3兴奋期 4麻痹期
从暴露到发病前无任何症状的时期，一般 为1-3个月，极少数短至两周以内或长至一 年以上，此时期内无任何诊断方法
5昏迷和死亡
Hale Waihona Puke 典型的临床表现：1潜伏期
2前驱期 3兴奋期 4麻痹期
5昏迷和死亡
一般为2-10天（通常2-4天）。 1）通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热 等不典型症状开始 2）50%-80%的患者会在原暴露部位出现 特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻 及蚁行感等）
狂犬病暴露预防处置工作规范2016年版
麻痹型
麻痹型患者意识清楚，但有与吉兰-巴雷综合征（ Guillain-BarreSyndrome，GBS）相似的神经病变症状。 ( 吸血蝙蝠传播的狂犬病一般表现为麻痹型)
典型的临床表现：
1潜伏期
2前驱期 3兴奋期 4麻痹期 5昏迷和死亡
从暴露到发病前无任何症状的时期，一般
为1-3个月，极少数短至两周以内或长至一 年以上，此时期内无任何诊断方法
快速荧光灶抑制试验（RFFIT）无需使用小鼠，所用时间 短（24小时），目前已被广泛采用，也是我国现行药典 规定的检测狂犬病病毒中和抗体的标准方法之一
鉴别诊断
破伤风 外伤史,无恐水表现,苦笑面容,牙关紧闭、角弓反 张。 病毒性脑膜炎 早期有意识障碍,脑膜刺激征等。 脊髓灰质炎 脊髓灰质炎病毒引起的中枢神经系统病变, 以脊髓病变最重,又以脊髓前角运动细胞最显著。临床主 要表现：发热、咽痛、肢体疼痛，部分有肢体麻痹，重 者可因呼吸肌麻痹死亡。无恐水、痉挛性抽搐与兴奋症 状。 吉兰-巴雷综合征（GBS）临床主要表现为进行性、上升 性、对称性麻痹，四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。 与GBS不同的是，狂犬病患者一般伴有高热、叩诊肌群 水肿和尿失禁，而不伴有感觉功能受损
典型的临床表现：
1潜伏期
2前驱期 3兴奋期 4麻痹期 5昏迷和死亡
持续6-18小时。 1）患者在急性神经症状期过后，逐渐进 入安静状态
2）痉挛停止，患者渐趋安静，出现弛缓 性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见肌肉停止 痉挛 3）麻痹可能是对称性或非对称性的，以 被咬肢体侧更为严重；或者呈上升性，类 似GBS
病
抵抗力：
原
学
病毒不耐高温，悬液中的病毒经56℃30-60分钟或 100℃2分钟即失去感染力。脑组织内的狂犬病病毒在常温
最新狂犬病版指南-新
PART 01
暴露的定义
暴露的定义
• 真正的暴露必须符合两个条件： 一、接触到狂犬病病毒 二、皮肤有破损或粘膜接触
狂犬病暴露是指—— 被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、
抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可 能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。
新版增加：罕见情况下，可通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。
6个月
接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高， 建议每6个月监测一次血清中和抗体水平；
免疫程序
2年
兽医、动物疫控部门等， 建议每2年监测一次血清中和抗体水平；
0.5IU
新版增加：当血清中和抗体水平<0.5 IU/ml时需加强接种1剂， 如大于等于0.5IU无需加强。
PART 03
使用禁忌
暴露后无任何禁忌 狂犬病是致死性疾病
ADVICE OF NEW EDITION
新版建议
1、实验室工作人员；2、可能涉及狂犬病病人管理的 医护人员；3、狂犬病病人的密切接触者；4、兽医； 5、动物驯养师；6、经常接触动物的农学院学生等
ADDITIONS OF NEW EDITION - 1
新版增加 - 1
到高危地区旅游的游客，建议进行暴露前免疫
主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据
伤口的外伤处置——步骤 2-3
2
保护伤口
用无菌敷料保护伤口
3
伤口周围清洗
用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍
伤口的外伤处置——步骤 4-5
4
伤口周围消毒
碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围
5
局部麻醉
损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦 注 —— IIห้องสมุดไป่ตู้暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤
狂犬病预防控制技术指南解读 2016版
暴露前预防: 使用禁忌
狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌 但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：
对疫苗过敏者
患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期 妊娠 免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。 对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。
通过肌肉周围神经末梢进入神经系统
病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒 病毒的侵入；病毒停留在 伤口附近横纹肌细胞内缓 慢繁殖1－2周或更长
Part.02
犬伤处置介绍
暴露后处置
暴露的分级
暴露类型 2016版指南 暴露程度 暴露后免疫预防处置
I 有接触未受伤 完整皮肤接触 接触或喂养动物； 完好的皮肤被舔； 完好的皮肤接触狂犬病动物 或人狂犬病病例的分泌物或 排泄物。 裸露的皮肤被轻咬； 无出血的轻微抓伤或擦伤。 无 确认接触方式可靠则不需 处置
大腿前外侧接种姿势
小月龄婴儿采用平卧位
接种禁忌情况
暴露后接种
暴露后接种狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种 前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏 史、其他严重疾病等）。 即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监 护下接种疫苗。 如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史， 应更换无该成分的疫苗品种。
暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段
狂犬病简介
带狂犬病毒的动物是本病的传染源 主要通过咬伤传播，人群普遍易感 几乎100％死亡 只要严格遵守咬伤后处理原则狂犬病是可预防 每年仍然有大量患者死于暴露后的不恰当的治疗
狂犬病简介-感染动物
狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目（蝙 蝠）动物。 狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和 翼手目动物，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而 感染猪、牛、羊和马等家畜。 禽类、鱼类、昆虫、蜥、龟和蛇等不感染和传播 狂犬病病毒。 啮齿类（尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、 小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家 兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致 人间狂犬病的证据
《狂犬病预防控制技术指南》要点
《狂犬病预防控制技术指南》要点摘要狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。
近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。
为指导基层疾控机构做好狂犬病的预防控制工作，尤其是暴露后的预防处置，降低狂犬病所致死亡，中国疾病预防控制中心组织专家，参考世界卫生组织和美国疾控中心的技术指南，以及国内外最新研究进展，制定了《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》。
本指南系统回顾了狂犬病的病原学、临床学、实验室诊断、流行病学、疫苗和被动免疫制剂的种类、机理、效果、安全性和不良反应监测与处置，以及暴露预防处置方法等内容的科学证据，在此基础上对狂犬病暴露前和暴露后预防处置的伤口处置、疫苗接种和被动免疫制剂使用等技术给出了推荐建议。
本指南适用于从事狂犬病防控工作的各级各类疾病预防控制机构、狂犬病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和急诊科等专业人员。
根据狂犬病的国内外研究进展，本指南今后将不断更新、完善。
前言狂犬病（Rabies）是由狂犬病病毒（Rabies virus）感染引起的一种动物源性传染病。
狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。
近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。
暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。
世界卫生组织认为，及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生。
为指导基层疾控机构做好狂犬病预防控制工作，尤其是暴露后的预防处置，降低狂犬病所致死亡，中国疾病预防控制中心组织专家，参考世界卫生组织和美国疾控中心的技术指南，以及国内外最新研究进展，制定了《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》。
本指南适用于从事狂犬病防控工作的各级各类疾病预防控制机构、狂犬病暴露预防处置门诊、医疗机构感染科和急诊科等专业人员。
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特殊储存宿主
损伤不易察觉——暴露风险高 WHO、美国CDC均规定为严重暴露，按III级暴露处置
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福 州 市 疾 病 预 防 控 制 中 心
FUZHOU MUNICIPAL CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION
全国疫情趋势 (1960-2015)
• 1960-2015：共130,483例 • 高峰:
暴露前预防 暴露后预防
人间狂犬病的预防建议
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基础免疫 加强免疫 使用禁忌
暴露前预防
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2015年全国狂犬病疫情
27省报告801例，较14年下降13%
广西（110）、河南（78）、湖南（75）、贵州（62） 和云南（57）位居前五，占全国总数的48%。
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800
600 400 200 0
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年
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高发省份疫情整体下降
报告发病数（例）
700
广西 贵州 广东 湖南 四川 河南
600
ห้องสมุดไป่ตู้
500
400
300
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感染动物来源
所有哺乳动物均可感染 食肉目动物、翼手目动物为主
易感：犬科、猫科、翼手目
猪、牛、羊、马等家畜亦可感染
禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟、蛇等不感染和传播病毒
实验室诊断病例少，但呈上升趋势
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从发病到诊断、诊断到死亡间隔短
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主要传染源为犬，兽用疫苗接种率低
伤人动物来源及构成
家养伤人动物兽用疫苗接种状况
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病例PEP规范处置比例低
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近年我国狂犬病发病趋势
报告发病数 （例） 3500 3000 984 1000 报告发病数 波及县区数 波及县区数 （个） 1200
2500
2000 1500 1000 500 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 801 3300 512
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老人、儿童居多
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年
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地区分布 (1960-2014)
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全球疫情分布（WHO，2013）
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亚非地区疫情负担
约3万 约2万
Rural 83% Urban 17% Knobel et al., Bulletin WHO, 83: 360-368,2005
题纲
• 全国狂犬病流行特征 • 2016版狂犬病预防控制技术指南解读 • 2016年福州市狂犬病防治项目实施方案
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全球疫情概况
除南极洲外，所有大陆均有人间狂犬病报告
40%病例发生在7-10月(1960-2014)
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2006-2015年全国法定传染病死亡顺位
排序 1 2 3 4 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
200
100
0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
复旦大学 2014 2015
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低发省份疫情仍有波动或一过性升高
啮齿类、兔形目极少感染，未发现引起人间狂犬病证据
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感染动物来源
99%人间狂犬病由犬引起
亚洲、非洲为主 犬狂犬病疫情控制较好的地区 野生动物为主：蝙蝠、狐、豺、狨猴、猫鼬、浣熊 蝙蝠
控 制 阶 段
•时间范围：十三五（2016-2020年） •工作目标：2020年报告病例数较2010年下降90%以上，报告 病例数在200例左右 •主要措施：落实各项综合防治措施，推广兽用口服疫苗，试 点消除野生动物狂犬病，研究消除认证标准
消 除 阶 段
•时间范围：十四五（2021-2025年） •工作目标： 2025年没有家养动物引发的人狂犬病病例报告 •主要措施：落实各项综合防治措施，开展消除认证，应用口服 狂犬病疫苗消除野生动物狂犬病
报告病例数（例）
100
山西 陕西 内蒙古 北京 宁夏 甘肃
90 80 70 60 50
40
30 20 10 0
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男性、农村病例居多，农民为高危群体
潜伏期中位数为70天，81%病例在1年以内
病例累计比例 100%
80%
60%
40%
20%
0%
1周 1月 3月 半年 1年
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＞ 1年 潜伏期
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4.4%III级暴露者接受被动免疫 3.3%III级处理伤口+疫苗+被动免疫
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近年我国狂犬病流行特征
全国疫情稳步下降，但局部地区呈扩散趋势 南高北低、东高西低，高发省份未完全消除、低发省份疫情扩散 夏秋季为高发季节 农民为主，男多女少；各年龄组均发病，老、幼占多 81%病例的潜伏期在1年以内，主要传染源为狗，免疫率低
丙肝
7 8 9
出血热 丙肝 流脑 流脑 丙肝
手足口病 丙肝 流脑
出血热 梅毒 乙脑
人感染 丙肝 H7N9禽流 感 出血热 梅毒 流行性 麻 疹 复旦大学 感冒
新生儿破 伤风
10
痢疾
出血热
新生儿破伤风
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肺结核 狂犬病 艾滋病 乙肝 乙脑 甲型 新生儿破 H1N1流 伤风 感 乙脑 手足口病 乙肝
艾滋病 肺结核 狂犬病 乙肝 手足口病 手足 口病 乙肝 乙肝 手足口病
5
6
新生儿破伤风
甲型 手足口病 H1N1流 感
乙脑 丙肝 出血热 乙脑 新生儿破 伤风 甲型 H1N1流 感 乙脑
丙肝
人感染 H7N9禽流 感
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