宫颈癌诊断与治疗的新进展_高淑平

近年来对于子宫颈癌的诊断技术方面有较大进 展，目前趋 于 借 助 多 种 辅 助 诊 断 方 法 的 联 合 使 用 。 宫 颈 细 胞 学 涂 片 ＋ 宫 颈 多 点 活 检 （碘 染 或 阴 道 镜 下 ） ＋颈管刮术已成为早期宫颈癌普遍采用的综合早诊 方 法 ，但 最 后 诊 断 须 靠 病 理 。 １ 子 宫 颈 癌 的 诊 断 方 法 １．１ 肉 眼 观 察 肉 眼 观 察 是 在 宫 颈 表 面 涂 抹 ３％ ～５％ 醋 酸 溶 液 ，无 放 大 条 件 下 肉 眼 观 察 宫 颈 上 皮 对 醋酸的反 应，在 其 反 应 区 取 活 检 ，通 过 这 方 法 可 使 ２／３ 患 者 得 到 初 步 筛 查 ，其 敏 感 度 ８５％ ，但 特 异 性 较 低，仅有１５％。此法的优点 是 易 于 培 训 、费 用 低 廉、 快 速 可 行 ，适 于 大 批 人 群 的 筛 查 。 １．２ 细胞学检测 子 宫 颈 脱 落 细 胞 学 检 查 是 宫 颈 癌筛查的首选方法。 １．２．１ 传 统 的 宫 颈 巴 氏 涂 片 ：二 十 世 纪 四 十 年 代 巴 氏细胞涂片染色持续了 ４０年之久，使子宫颈癌的发 病率降低了７０％～８０％。后 来，因 其 有 较 高 的 假 阴 性率和局限 性，伯 塞 斯 达 系 统 （ＴＢＳ）逐 渐 取 代 传 统 的宫颈 巴 氏 ５ 级 分 类 法，ＴＢＳ 报 告 法 内 容 直 观，增 加了标本的可信度。 １．２．２ 薄 层 液 基 细 胞 学 检 查 （ＴＣＴ）：传 统 的 宫 颈 巴氏涂片的 假 阴 性 率 大 约 有 ５０％ ～６０％ 是 由 于 制 片误差 所 致，１９９６ 年 美 国 的 ＦＤＡ 批 准 了 改 善 制 片 质量的技术———薄 层 液 基 细 胞 学 检 测 技 术 ，此 法 识 别细胞高度 病 变 的 灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为 ８５％ 和 ９０％左 右，使 敏 感 度 提 高 了 １０％ ～１５％，先 进 的 制 片技术和 ＴＢＳ 的 施 行 大 大 增 加 了 对 子 宫 颈 癌 前 病 变的检出率。它是目前国际上最先进的一种宫颈癌 细胞学检查技术。 １．３ ＨＰＶ 检测 １．３．１ 宫颈癌与 ＨＰＶ 关 系：宫 颈 癌 是 目 前 最 可 靠 的已知 为 病 毒 起 源 的 恶 性 肿 瘤 ，即 人 乳 头 瘤 病 毒 ＨＰＶ。当机体 ＨＰＶ 感 染，病 毒 基 因 可 整 合 到 宫 颈
子宫颈癌治疗 常 用 的 方 法 有 手 术 、放 疗 和 化 疗 等综合应用。临床工作中子宫颈癌的治疗强调个体 化 ，应 根 据 患 者 的 临 床 分 期 、年 龄 、全 身 情 况 、设 备 条 件和医疗技术水平决定治疗方案 ，以提高生存质量 ， 减少并发症。
ⅠＡ 期诊断 必 须 依 据 冷 刀 宫 颈 锥 切 的 结 果 ，微 小浸润癌的淋巴转移率很低 ，因此，绝大部分不需做 根治性手术。
ⅠＢ２期宫颈癌（直 径 ＜４ｃｍ）的 复 发 率 明 显 高 于 ⅠＢ１期，初治方案包括：（１）放、化 疗；（２）根 治 性 子 宫 切除术和双侧盆腔淋巴切除术 ，术后通常辅以放疗 ； （３）新辅助化疗（３个疗 程 以 铂 类 为 基 础 的 化 疗 ）后， 行根治性子宫切除 术 和 盆 腔 淋 巴 切 除 术 ，酌 情 给 予 术后放疗 或 放 、化 疗 。 ［１３］ 近 年 来 ，新 辅 助 化 疗 在 局 部病灶 ＞４ｃｍ 的ⅠＢ２、ⅡＡ 期宫颈 癌 治 疗 中 的 效 果 受 到关注，合理的新辅助化疗不仅可消灭微转移灶 ，还 可缩小肿瘤体积和范围 ，降低肿瘤分期，提高手术或 放 疗 效 果 。 ［１４］
细胞，机体 免 疫 系 统 可 识 别 感 染 细 胞 并 加 以 清 除 。 若感染细胞继续存 活 并 增 生 ，会 发 展 为 癌 前 病 变 或 癌颈癌，几乎 所 有 宫 颈 癌 中 都 存 在 ＨＰＶ 感 染 的 证 据。据报道，子宫颈癌的 ＨＰＶ 检测率可达９９．７％， ＨＰＶ 检测可 提 高 子 宫 颈 癌 前 病 变 的 敏 感 度［２］。 现 已研究知道，人 类 乳 头 瘤 病 毒 （ＨＰＶ）有 ７０ 多 个 不 同的型别，人们根据其致癌性把其分为高危型 ＨＰＶ 和低危型 ＨＰＶ。高危型 ＨＰＶ 与 宫 颈 癌 关 系 密 切， 低 危 型 ＨＰＶ 常 在 湿 疣 患 者 中 发 现。 高 危 型 ＨＰＶ 感染发展至宫颈癌需要经历 １５ 年 时 间［３］，且 临 床 上 无明显症状，只有通过筛查才能对感染者进行监测 。 关于高危型 ＨＰＶ 型 的 分 布，在 全 球 各 地 域 及 不 同 人 种 中，宫 颈 癌 患 者 感 染 最 高 的 ＨＰＶ 型 别 均 为 ＨＰＶ１６、１８ 型，占 全 球 所 有 子 宫 颈 癌 的 ７０％，其 他 最常见的亚型大致相 同 ，为 ３１、３２、３５、４５、５２ 和 ５８， 占全球 子 宫 颈 癌 的 ２０％［４］。 关 于 中 国 各 地 区 人 群 中高危型 ＨＰＶ 阳性率由９．９％～１８．４％不等，深圳 为 １８．４％［５］，北 京 为 ９．９％ ～１４．１％［６］，均 低 于 国 外 （２０％ ～２５％）（ＥＳＧＯ２００７）。 流 行 病 学 研 究 显 示 ， 中国人感染的 ＨＰＶ 型别和世界相同。 １．３．２ ＨＰＶ 检 测：大 量 流 行 病 学 研 究 证 明 高 危 型 ＨＰＶ 感染是宫 颈 癌 及 癌 前 病 变 的 主 要 原 因 。 持 续 感染高危型 ＨＰＶ 病 毒 是 引 致 ＣＩＮ３ 病 变 的 主 要 条 件，切伴随着 ＣＩＮ 病变的加重，高危型 ＨＰＶ 感染率 逐渐增高［７］。ＨＰＶ 的 检 测 被 作 为 宫 颈 癌 的 筛 查 手 段。现有对 ＨＰＶ 检 测 方 法 有 多 种，其 中 第 二 代 杂 交捕 获 实 验 法 （Ｈｙｂｒｉｄ ＣａｐｔｕｒｅⅡ ）对 高 危 型 ＨＰＶ 检测敏感度较高 ，有较宽 的 ＨＰＶ 检 测 谱，可 同 时 检 测１３ 种 高 危 型 ＨＰＶ。 因 此，高 危 型 ＨＰＶ 检 测 与 细胞学联合进行筛 查 宫 颈 癌 和 ＣＩＮ，尤 其 适 用 于 高 危人群的大 面 积 普 查 ，通 过 ＨＰＶ 检 测 可 预 测 宫 颈 癌的发病风险 ，以指导筛查的时间间隔。并且 ＨＰＶ 测定在预 测 ＣＫＣ 术 后 残 留 或 复 发 中 有 重 要 价 值 ，
１４ ４６ Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏｒ ＆Ｐｒａｃ Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．１２，Ｊｕｎ ２０１２ ２０１２ 年 第２５ 卷 第１２ 期 医学 理论与实践
宫颈癌诊断与治疗的新进展
高淑平
天 津 市 蓟 县 上 仓 医 院 妇 产 科 ３０１９０６
摘要 宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，是全球妇女恶性肿 瘤 中 仅 次 于 乳 腺 癌 的 第 二 种 常 见 的 恶 性 肿 瘤。近年来，发病率有上升趋势，与此同时，宫颈 癌 发 病 年 龄 的 日 益 年 轻 化 已 经 成 为 关 注 的 焦 点 ，而 全 球 宫 颈 癌 的 新 发病例约有１／３是在中国［１］。由 于 宫 颈 癌 的 发 生、发 展 有 一 个 量 变、渐 变 到 突 变 的 过 程，使 早 期 诊 断 和 治 疗 非 常 重 要。所以，目前宫颈癌的临床研究重点围绕着 高 危 人 群 筛 查 和 早 期 诊 断 。 宫 颈 癌 的 诊 断 方 法 多 种 多 样，包 括 肉 眼 观 察、细胞学检测、ＨＰＶ 检 测、阴 道 镜、碘 试 验、宫 颈 锥 切、子 宫 颈 照 相 与 荧 光 镜 检 查 等 。治 疗 方 法 强 调 个 体 化 治 疗 和 综 合治疗，应根据临床分期、患者的年龄、全身情况、设 备 条 件 和 医 疗 技 术 水 平 决 定 治 疗 措 施 ，以 提 高 生 存 质 量，减 少 并 发 症 。 常 用 方 法 有 手 术 、放 疗 和 化 疗 等 综 合 应 用 。 本 文 就 近 年 来 宫 颈 癌 早 期 诊 断 和 治 疗 方 法 的 研 究 进 展 作 一 综 述 。 关键词 宫颈癌 诊断 治疗 中 图 分 类 号 ：Ｒ７３７．３３ 文 献 标 识 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００１－７５８５（２０１２）１２－１４４６－０３
ⅠＢ～ⅡＡ 期 患 者 接 受 根 治 性 手 术 或 者 接 受 放 射治疗 ，均能 获 得 较 好 的 治 疗 效 果 。 ⅠＢ１、ⅡＡ 期 宫
颈癌标准手术治疗为根治性子宫切除术和盆腔淋巴 切除术 ；ⅠＢ１和ⅡＡ 期子宫颈癌 （直径＜４ｃｍ）患 者 标 准放射治疗为盆腔外加后装放疗。手术治疗适合年 轻患者。近年来，腹 腔 镜 下 的 根 治 性 子 宫 切 除 术 具 有与传统的开腹根治性子宫切除术相同的疗效和复 发率［１１］，对需 保留生育功能的年 轻 患 者 、癌 灶 ＜２ｃｍ 时可行经阴道根治性子宫切除术及腹腔镜盆腔淋巴 切 除 术 。 ［１２］
医学理论与 实践 ２０１２ 年 第２５ 卷 第１２ 期 Ｖｏｌ．２５，Ｎｏ．１２，Ｊｕｎ２０１２ Ｊ Ｍｅｄ Ｔｈｅｏ１００％，特异性为 ７９．６３％［８］。 １．４ 阴道镜 子 宫 颈 癌 的 诊 断 依 赖 于 组 织 病 理 学 检查结果。阴道镜检查是从形态学和组织学上确定 子宫颈的状况，全面观察鳞－柱交界处和移行带 ，评 估 病 变 ，确 定 活 检 部 位 ，提 高 对 子 宫 颈 癌 和 癌 前 病 变 诊断的准确性。阴道镜和细胞学是互补的两种检查 方 法 ，阴 道 镜 是 临 床 诊 断 方 法 ，可 提 供 可 靠 的 活 检 部 位 ，细 胞 学 是 实 验 室 诊 断 方 法 。 １．５ 宫颈锥切术 随着阴道镜的普遍应用 ，子宫颈 锥切术用于诊断大为减少 ，但它本身还有治疗作用 ， 目前宫颈锥切的临床意义有 ：明确病变的程度，决定 下一步处理的 方 式、治 疗 的 价 值。 这 是 阴 道 镜 下 多 点活检无 法 取 代 的，所 以，对 于 高 度 怀 疑 子 宫 颈 癌 者 ，采 用 子 宫 锥 形 切 除 ，并 对 所 取 组 织 连 续 切 片 进 行 病理检查的方法越来越受重视 。 董 丽 霞 等［９］研 究 显 示，宫颈 ＣＫＣ 能避免 漏 诊 早 期 宫 颈 浸 润 癌 ，也 是 治 疗 ＣＩＮ３ 的有效办法 。 １．６ 碘试验 碘 试 验 中 正 常 鳞 状 上 皮 区 呈 浅 棕 色 或 棕 黄 色 ，柱 状 上 皮 、未 成 熟 化 生 上 皮 、角 化 上 皮 、非 典型上皮为碘不着色区 ，也称碘试验阴性区，主要用 于识别子宫颈病变的区域 ，提高活检的取材部位 ，提 高诊断率。 １．７ 子宫颈照相 与 荧 光 镜 检 查 这 两 项 技 术 均 存 在 高 度 敏 感 、低 特 异 度 的 特 点 ，使 之 不 适 于 单 独 用 于 子宫颈癌的筛查，在 国 内 外 的 宫 颈 癌 筛 查 中 很 少 应 用 ，有 待 进 一 步 的 发 展 。 １．８ 宫颈活检及 颈 管 刮 术 宫 颈 癌 的 诊 断 诊 断 必 须依据宫颈活体组织的病理检查。宫颈活检时需注 意以下几 点：（１）宜 在 碘 染 或 阴 道 镜 下 进 行 多 点 活 检，分别 送 病 理。 （２）取 材 需 包 括 病 灶 及 其 周 围 组 织。（３）咬取宫颈上皮及足够的间质组织 。（４）临床 或细胞学可疑时应重复取活检或切取活检。 ２ 子 宫 颈 癌 的 治 疗