便秘的研究及治疗进展

便秘的研究及治疗进展一、概述1.定义便秘（Constipation）是多种疾病的一个症状，表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。

在不使用泻剂的情况下，7d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意[1]。

(1999年5月中华医学会外科学会肛肠外科组的专家们在全国便秘诊治新进展学术研讨会上对1990年11月制定的《便秘诊治暂行标准》进行了修订，并提出了“在不使用泻剂的情况下，7天内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意”的量化概念。

)2.流行病学资料便秘多发于久坐工作者，或活动受限者，或生活过于紧张者。

近年来，由于精神心理因素和社会因素的影响以及饮食结构的改变，便秘的发生率不断升高，发病年龄也越来越低，青壮年中长期便秘患者已不在少数。

各国关于便秘的调查资料，说法不一。

1)流行病学资料国内便秘调查资料显示，便秘的发生率与年龄、性别、地域、职业、文化程度等因素相关。

我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，我国60岁以上老年人的慢性便秘比率高达15%-20%。

而对北京地区18-70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一[2]。

便秘的发病率因地域而异，且城、乡人群的发病率存在显著性差异。

①便秘的年龄分布研究资料均显示老龄化是便秘的一个高发因素，便秘患者随年龄增长而明显增多。

刘世信[3]等以天津市两个区年龄≥15岁的人口作为调查对象，结果显示随年龄增加便秘患病率明显增加，且60岁以上者明显增多。

尉秀清[4]等在广州的调查结果亦显示，便秘患者随年龄增长而明显。

②便秘的性别分布大部分流行病学资料认为便秘和性别有密切关系，女性是高危人群。

广州的调查显示男女患病率比为1：1.77[4]。

北京成人男女患病率比为1：4.59[5]。

天津市男性患病率为2．61％，女性为5．95％，男女比例为1：2．75[3]。

③便秘的地区分布国内调查显示便秘的发生有明显的地域性。

全国6个城市老年人便秘调查结果显示[6]：我国北方地区便秘患病率高于南方地区，如北方城市北京患病率为20.3％，西安患病率为12.9％，沈阳为18.5％；南方城市上海患病率为7.0％，广州为9.0％，成都为10.4％。

便秘的患病率还显示出城乡差别，北京的结果显示[7]，农村为23.0％，城市为18.2％。

全国6个城市结果发现[6]，城市患病率为10.9％，农村为12.3％。

成都调查结果显[8]示，城市患病率为4.7％，农村为12.6％。

④其他有调查结果显示便秘患病率与职业和文化程度相关，但结果不一。

二、便秘的原因健康人排便习惯多为一日1-2次或1-2日1次排便，粪便多为成形或为软便（如Bristol类型中的4型和5型），少数健康人的排便次数可达3次/日，或3日1次。

粪便呈半成形或呈腊肠样硬便（如Bristol类型中的6型和3型）。

正常排便需要肠内容物以正常速度通过各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛门，引起排便反射，排便时盆底肌群协调活动，完成排便。

以上任一个环节的故障，均可能引起便秘。

1.病因[2]慢性便秘有功能性和器质性病因。

功能性便秘病因不清，器质性病因可以由胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等，许多药物也可以引起便秘，具体如下：1)肠管器质性病变如肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻；2)直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔病、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等；3)内分泌或代谢性疾病：如糖尿病肠病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等；4)神经系统疾病：如中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变；5)肠管平滑肌或神经元性病变；6)结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等；7)精神及心理障碍；8)药物性因素：铝抗酸剂、铁剂、阿片类、抗抑郁剂、抗帕金森氏病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。

2.易患便秘的人群1)孕期便秘易患因素①肠道受压，蠕动减弱②内分泌水平变化③孕妇易患痔疮，惧怕排便④膳食结构⑤膈肌、腹肌受限，排便缺乏动力2)产褥期便秘易患因素①腹肌及盆底组织松弛②分娩时引起会阴裂伤或因会阴部伤口的肿胀疼痛③饮食结构④活动量减小3)女性便秘易患因素①骨盆宽大，会阴体小，筋膜薄弱，易形成直肠前突②肛管短，直肠前壁易脱垂③月经周期的激素变化④心理随环境、时间等因素常主动抑制便意4)老人便秘易患因素①年老体衰②活动减少③饮食因素④精神心理因素⑤体质因素⑥疾病因素⑦药物因素5)肥胖人便秘易患因素①腹壁脂肪堆积，影响腹肌收缩②肠管蠕动能力减弱③膈肌收缩性差，排便动力减弱④活动减少⑤饮食因素三、便秘的分类关于便秘的临床分型，分类方法种类繁多，按病程或起病方式可分为急性便秘和慢性便秘；按病因可分为器质性便秘和功能性便秘；按粪便块积留的部位可分为结肠型便秘和直肠型便秘；根据肠动力异常的类型，可以将其分为慢传输型便秘，出口梗阻型便秘，以及混合型便秘[9]，这也是目前学术界最普遍的分型方法。

1)慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)[ 10,11]①又被称为慢通过性便秘或结肠无力，是指结肠传输功能障碍，肠内容物通过缓慢所引起的便秘；②其病因不清；③病变可位于结肠局部或全部；④通过结肠传输试验易诊断准确；⑤其临床表现是便秘病史时间长，缺乏便意、排便周期延长（<2次/周），粪质干燥和排便费力；多发生在中老年人。

2)出口梗阻型便秘(0utlet obstructive constipation，OOC)[12,13]①出口梗阻型便秘指粪便通过直肠和肛管时受阻导致的排便困难；②其病因尚未完全明了；③病变可位于直肠远端或肛管；④通过作排粪造影等易诊断准确；⑤其临床表现是大便排出困难，伴有肛门坠胀，排便不尽感及便条变细等症状，有时需用手法协助排便；⑥目前根据其病理特点分为两大类：第一类为盆底松弛综合征，包括直肠膨出、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；第二类为盆底痉挛综合征，包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等。

3)混合型许多慢传输型便秘伴有出口梗阻，称之为混合型。

临床占统计病例的20％左右[9]。

3 不同类型便秘的鉴别诊断临床表现和体征四、便秘的危害1.危及生命1)高血压、冠心病便秘2)脑出血、心肌梗塞3)猝死4)长期便秘：结肠癌、直肠癌、乳腺癌等2.引发疾病1)肛裂、肛瘘2)痔疮、脱肛、肠梗阻3)子宫脱垂、盆腔脏器炎症3.生活质量下降1)痤疮、粉刺、皮肤瘙痒2)面部色素沉着、皮疹3)腹胀、饮食无味、口臭、体臭4)梨形身材、胖肚子5)神经衰弱、失眠、心神不宁、烦躁不安6)性欲下降或性生活障碍五、便秘的诊断1.诊断标准国际上通用的便秘诊断标准是罗马标准。

罗马委员会对功能性胃肠病（FGID）进行了系列的跟踪研究，先后制定了罗马Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ标准。

2006年制定的罗马Ⅲ标准是目前功能性胃肠病的最新、最全面、最系统的科学经典，对提高FGID的临床诊治水平和科研学术水平起着巨大的推动作用。

罗马Ⅲ标准中对慢性便秘的诊断标准如下：在过去的12个月中，持续或累积至少12周并有下列2个或2个以上症状：□ 4次大便至少一次是过度用力□ 4次大便至少一次感觉排空不畅□ 4次大便至少一次为硬梗或颗粒状□ 4次大便至少一次有肛门直肠梗阻感或阻塞感□ 4次大便至少一次需手法帮助□ 每周大便次数少于3次，日排便量小于35克不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。

2.国内便秘诊治的流程中华医学会消化病学分会于2003年9月在江西南昌召开了全国便秘专题讨论会，并在此次会议上制定了我国的“慢性便秘的诊治指南”。

3.诊断要点[2]对慢性便秘患者的诊断应包括：便秘的病因（和诱因）、程度、及便秘类型。

如能了解和便秘有关的累及范围（结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道）、受累组织（肌病或神经病变）、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系，则对制定治疗和预测疗效均非常有用。

1)慢性便秘的严重程度可将便秘分为轻、中、重三度。

轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。

重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。

中度则鉴于两者之间。

2)慢性便秘的类型分为慢传输型、出口梗阻型和混合型。

慢传输型便秘（slow transit constipation, STC）诊断依据：①常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难。

②肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常。

③全胃肠或结肠通过时间延长。

④缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出试验正常，肛门直肠测压显示正常。

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation, OOC）诊断依据：①排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意。

②肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。

③全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标志物可潴留在直肠内。

④肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常。

混合型便秘：同时具备慢传输型便秘和出口梗阻型便秘的特点。

4.诊断方法[2]：1)病史病史可提供重要的信息，如便秘特点、伴随的消化道症状、基础疾病及药物因素等。

慢性便秘的4种常见表现为：①便意少，便次也少；②排便艰难、费力；③排便不畅；④便秘伴有腹痛或腹部不适。

以上几类既可见于慢传输型，也可见于出门梗阻型便秘，需仔细判别，可有助于指导治疗。

2)体检常规粪检(包括隐血试验)，必要时做肛门直肠指检。

应注意报警征象如便血、腹块等以及有无肿瘤家族史及社会心理因素。

对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者，应进行肛门直肠指检，可帮助了解有无直肠肿块、存粪以及括约肌的功能。

粪检和隐血试验应列为常规检查。

3)生化检查/结肠镜/影像学检查确定有无器质性病因。

4)胃肠传输试验确定便秘类型的简易方法，可帮助判断有无慢传输型便秘。

5)肛门直肠测压、气囊排出试验肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍，气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力，可帮助判断有无出口梗阻型便秘。

6)手术指征排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化；肛门测压结合超声内镜检查能显示肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常，均为手术定位提供线索。

7)焦虑、抑郁患者对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。

五、便秘的治疗方法探讨便秘的治疗策略应首先采用一般治疗，包括正确的饮食、足够的体育锻炼和每天通过早餐引起条件反射以实现正常肠道反射的重建。