第二篇 第三章 肺部感染性疾病
第三章 肺部感染性疾病
第三章肺部感染性疾病1、试述重症肺炎的诊断标准和治疗。
答：我国制定的重症肺炎标准如下：①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaO 2<60mmHg 、PaO 2/FiO 2<300，需行机械通气治疗；④血压<90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。
重症肺炎的治疗：①选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。
社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/+内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类，青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。
医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β2-内酰胺类、广谱青霉素/β2-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。
②支持疗法和对症处理卧床休息，补充足够蛋白质、热量及维生素，密切监测病情变化，注意防止休克剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg，咳嗽明显者给祛痰止咳药常规静脉输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L 以下PaO2<60mmHg 或有发绀应给氧。
③积极治疗并发症，如肺外感染、胸腔积液、脑膜炎、感染性休克、中毒性心肌炎等。
2、肺炎链球菌肺炎的抗生素治疗有何特点答：肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定，对于成年轻症患者，可用240万U/d 分3次肌肉注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌肉注射60万U。
病情稍重者，宜用青霉素G240万/480万U /d静脉滴注每6-8小时1次，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万U/d，分4次静脉滴注。
对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星，头孢噻肟或头孢曲松等药物多重耐药菌株感染者可用万古霉素。
抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。
临床医学本科临床课程理论教学大纲
《内科学》教学大纲（供临床医学本科专业适用）前言本课程教学大纲是按照医学院的部署,根据第七版《内科学》, 结合当前内科理论的新进展和社会自然环境对医学生培养的新要求,总结多年来教学实践的经验而编写的.本课程教学大纲的目的是通过对这门课程的课堂讲授，运用启发式、学导式等教学方法，使学生较全面地掌握内科常见病、多发病的诊治，熟悉和了解内科学领域新进展，为以后临床实践和临床其他学科的学习打下坚实基础。
二、教学内容：第一章总论熟悉呼吸系统疾病的诊断要点、呼吸系统的结构功能与疾病的关系了解呼吸系统疾病是我国的常见疾病及呼吸系统疾病防治展望第三章肺部感染性疾病第一节肺炎概述掌握：肺炎的分类。
熟悉：肺炎的诊断程序。
了解：肺炎的治疗和预防。
第二节细菌性肺炎掌握：肺炎球菌肺炎的病理、临床表现。
休克肺炎的治疗。
熟悉：葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、绿脓杆菌肺炎、真菌肺炎、军团菌肺炎和支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗。
了解：院内外感染所致细菌性肺炎在菌种上的不同。
第三节支原体肺炎(自学)熟悉：支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗。
第四节肺脓肿掌握：肺脓肿的诊断、治疗原则和方法。
熟悉：肺脓肿的病因、发病原理和鉴别诊断。
了解：外科治疗的适应症。
第四章支气管扩张症掌握:支气管扩张症的诊断、鉴别诊断、治疗及咯血的处理熟悉:支气管扩张症的病因及发病机理了解：外科治疗的适应症。
第五章肺结核掌握：结核的发生与发展过程与变态反应和免疫力的关系、诊断及鉴别诊断要点，抗结核药物的正确使用、大咯血的处理。
熟悉:肺结核Ｘ线特点并与病理变化的关系、痰结核菌的检查方法、原则和方法、结核菌素试验、卡介苗接种。
了解；抗结核结核病控制策与措施。
第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病掌握：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的概念、诊断好的鉴别诊断、治疗，特别是慢性阻塞性肺疾病的肺功能的检查特点、严重程度分级以及并发症。
熟悉:；慢性阻塞性肺疾病的发生和发展规律，特别是由慢性支气管炎发展成为肺气肿的过程及其病理变化。
肺部感染性疾病的影像诊断
B、按患病环境（获得方式）分类：
社区获得性肺炎（院外肺炎）（community acquired pneumonia CAP）：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包 括：有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发 病的肺炎。
诊断依据：1）新近咳、痰或原有呼吸道疾病加重，伴脓性痰或 胸痛；2）发热；3）肺实变体征和（或）湿罗音；4） WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L ，伴或不伴核左移；5）X线 显示片状、斑片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸水。
（从痰、纤支镜刷取物、灌洗液中获取病原体） 肺炎的病因有：感染性、理化性、免疫性、变态性
以感染性病因最常见 其中细菌性肺炎约占肺炎80%。
1、感染性*（infection）：细菌△、病毒、真菌、支 原体、立克次体衣原体、衣原体、寄生虫等。
2、理化性（physicochemical）：类脂性lipid、毒气 toxic gas、毒物poison、药物drug、放射线radiation 等。
3、流行病学：
抗生素使用之前肺炎威胁大→抗生素的发展→肺炎 病死率有所下降→近几年肺炎总的病死率不再↓，甚至 有所↑，特别是落后地区的儿童肺炎、老年性肺炎、免 疫功能低下并发的肺炎。
WHO统计：急性呼吸道感染在全球人口死因中排序 第2位，肺炎病死率占呼吸道急性感染病死率75.5%； 我国：肺炎第五位。
：入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后 在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
HAP：呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP） 卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）
诊断依据：X线出现新、或进展的肺部浸润影，加上以下两个或 以上临床征候群。1）T>38 ℃；2） WBC增多或减少； 3）脓性分泌物。
肺部感染性疾病97907
第三章 肺部感染性疾病
烟台市中医院呼吸科 杨华
肺部感染性疾病 (Infections Diseases of Lung)
病例分析
其初步诊断及依据 ?
• 男性,28岁,因高热,咳嗽,胸痛三天入院。三 天前淋雨后出现高热,体温达39.2℃,畏寒,咳嗽, 伴右侧胸痛,无皮疹、咯血。
(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)
美国的(Co社mm区un获ity 得acq性uir肺ed 炎流行病学资料
pneumonia,CAP)
• 社区获得性肺炎每年发病560万例次
• 列美国死亡顺位的第6位
• 列感染性疾病死亡原因的第1位
• 每年发生560万例次的CAP死亡率： 门诊 1～5％
• 既往体健。
• 体查:BP 100/60mmHg,急性热病容,口角疱疹, 右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率 96次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大 。余(－)
• 血象: WBC 11.0×109/L N 86%
• X线:右下肺大片密度增高影
• B超:右胸腔少许积液。
第一节 肺炎概述
病理切片
→
（灰色肝样变期）
Clinic Manifestation
• 健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易 感人群
• 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染 史
• 多有上呼吸道感染的前驱症状 • 起病急骤 • 自然病程1-2周
Clinic Manifestation
Typical Symptom • 畏寒 • 高热 • 胸痛 • 咳铁锈色痰（rusty sputum）
• 概念 • 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质
等在内的肺实质炎症。
肺部感染性疾病
病因与分类
根据宿主环境和宿主状态分类 社区获得性肺炎(community acquired
pneumonia，CAP) 医院获得性肺炎(hospital acquired
pneumonia，HAP)
社区获得性肺炎
（community acquired pneumonia, CAP ）
指在医院外罹患的感染性肺炎。包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期 内发病的肺炎。
临床表现
起病急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳 痰。
痰液呈脓性、脓血性或粉红色乳状。 严重者出现周围循环衰竭。
实验室及其他检查
血常规： WBC↑，N ↑ ，有核左移
细胞内有中毒颗粒
血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌 胸部X线
肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，常 有空洞和液平面，也常伴胸腔积液。
肺炎的诊断 diagnosis of pneumonia
症状和体征 胸部X线 chest x ray 实验室检查 laboratory examination
症状和体征
急性起病 典型表现为突然畏寒、发热，或先有短
暂“上呼吸道感染”史 咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。 胸部病变区扣诊呈浊音或实音，听诊有
30%、金黄色葡萄球菌10%
病因与分类 etiology and classification
解剖分类
大叶性肺炎 lobar pneumonia 小叶性肺炎 lobular pneunonia 间质性肺炎 interstitial pneumonia
大叶性肺炎
致病菌: 肺炎链球菌最为常见 主要表现: 肺实质炎症，通常不累及支气管
护理措施
潜在并发症：感染性休克
病情监测 生命体征 ；精神和意识状态 ；皮 肤、粘膜 ；出入量；实验室检查
肺部感染性疾病
• 無感染高危因素患者的常見病原體依次為 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄 球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼 不動桿菌屬等;有感染高危因素患者為銅綠 假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。
• 金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。
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【臨床表現】
• 細菌性肺炎的症狀變化較大，可輕可重， 決定於病原體和宿主的狀態。
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• 肺炎臨床穩定標準為: • ①T≤37.8℃； • ②心率≤ 100次/分; • ③呼吸頻率≤ 24次/分; • ④血壓:收縮壓≥90mmHg ; • ⑤呼吸室內空氣條件下動脈血氧飽和度≥ 90%或
Pa02 ≥60mmHg; • ⑥能夠口服進食; • ⑦精神狀態正常。
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• 抗菌藥物治療後48-72小時應對病情進行評價，有 效則體溫下降、症狀改善、臨床狀態穩定、WBC 逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。
1993年：31.8/10萬 醫療費用支出：44億美元
6
• 發病率和病死率高的原因與社會人口老齡 化、吸煙、伴有基礎疾病和免疫功能低下 有關，如COPD、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、 尿毒癥、神經疾病、藥癮、嗜酒、愛滋病、 久病體衰、大型手術、應用免疫抑制劑和 器官移植等。
• 此外，亦與病原體變遷、醫院獲得性肺炎 發病率增加、病原學診斷困難、不合理使 用抗菌藥物導致細菌耐藥性增加等有關。
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• 5．經皮細針吸檢(PFNA)和開胸肺活檢：兩 種方法所取標本檢測的敏感性和特異性很 好，但由於是創傷性檢查，容易引起併發 症，如氣胸、出血等，臨床一般用於對抗 菌藥物經驗性治療無效或其他檢查不能確 定者。
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• 6．血和胸腔積液培養 肺炎患者血和痰培養分離 到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培 養陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導 管相關性感染解釋菌血症的原因，血培養的細菌 也可認為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養到的細 菌則基本可認為是肺炎的致病菌。由於血或胸腔 積液標本的採集均經過皮膚，故其結果須排除操 作過程中皮膚細菌的污染。
肺部感染性疾病
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流感嗜血杆菌肺炎临床特点
症状、体征 :
似急性肺炎、高热、呼吸 困难 X 线 : 支气管肺炎、肺叶实变、
无空洞
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军团菌肺炎临床特点
症状、体征 :
高热、肌痛、相对缓脉
X 线 :
肺下叶斑片状浸润、进展迅速、 无空洞
有报道嗜肺军团菌肺炎２５％形
6
四、分类:
（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）发病场所分类
7
（一）病因分类
更有利于临床选用适当的抗菌药物
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病原体
（一）细菌性肺炎： 1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄 球菌等 2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感 嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 3. 厌氧菌
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（二）病毒性肺炎： 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 （三）非典型病原体所致肺炎： 军团菌、支原体和衣原体等 （四）真菌性肺炎： 白色念珠菌、曲菌等 （五）其他病原体所致肺炎： 立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生 虫等
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医院获得性肺炎(HAP)
是指患者入院时不存在、也不处感染潜 伏期， 入院48h后在医院(包括老年护理院、康 复院)内发生的肺炎。
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HAP
占全部院内感染的第3位
革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克 雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等
肺炎球菌（30%）
金黄色葡萄球菌（10%）
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HAP的临床诊断及鉴别诊断
临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊 断特异性甚低. 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、 基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞 和ARDS等。
内科学重点-肺部感染性疾病
肺部感染性疾病（一）肺炎1.肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质等在内的肺实质炎症。
可由多种因素引起，其中感染所致的肺炎最多见。
2.病因（了解）感染因素：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫理化因素：误吸、毒物、放射性肺炎免疫及变态反应因素：过敏性肺炎、结缔组织疾病3.发病机制：正常气管隆凸以下呼吸道保持无菌。
肺炎的发生取决于：病原体、宿主因素。
4.分类①解剖分类：大叶性肺炎：肺实质炎症，通常不累及支气管。
（了解）小叶性肺炎：细支气管、终末细支气管及肺泡炎症间质性肺炎：以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁。
②病因分类（了解）P18③患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP）；医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎NP5.社区获得性肺炎（CAP）（重点）①定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
（平均潜伏期：不明病因者，应按<48小时。
）临床诊断依据：⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
⑵发热。
⑶肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。
⑷WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
⑸胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项中任何一项加第五项。
需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等③CAP重要致病细菌：三姐妹（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）三兄弟（支原体、衣原体、军团菌）④确定病原体●痰：镜检筛选合格标本：（细胞数：每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个。
）痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度>=107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌。
（受上呼吸道定殖菌干扰，仅供参考—推断诊断；结核分枝杆菌、军团菌、卡氏肺孢子菌及部分病毒可确诊。
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临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野 为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸 杂交及PCR技术
病原体培养
3.侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis)
宿主及高危因素 肺部症状和体征
1.抗菌药物治疗
首选：青霉素G
对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用
喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等
疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改
为口服，维持数日
2.支持疗法
卧床休息 补充热量、水分、蛋白质及维生素等
3.并发症的处理
若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌 耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或
痰培养及血培养：可以确定病原体
PCR和荧光标记抗体检测
X线检查
右中叶肺炎 正位片
右中叶肺炎 右侧位片
诊 断
症状 体征 血常规 胸片
病原学
鉴别诊断
1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌
1.金黄色葡萄球菌肺炎
2.肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumonia）
↓
支气管肺炎 大体病理标本
3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）
以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引 起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质 水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度 增高阴影
→
间质性肺炎 病理切片
预 防
避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年
【附】传染性非典型肺炎 病原体
SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56℃以上90分钟即可杀死病毒
发病机制和病理
SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染 的物品传播
革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌
2、医院获得性肺炎（HAP）
HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH）
（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）
1、社区获得性肺炎（CAP）
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确 潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%）
3、急性肺脓肿
4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润
（二）评估严重程度
1、病史 2、体征
3、实验室和影像学异常
4、重症肺炎的诊断标准
（三）确定病原体
1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引
3、防污染样本毛刷
4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养
胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定
侵袭性肺曲霉病CT表现的演变
↑ ↑
↑
↑
↑
图1 d0
图 2 d3
图3 d10
肺泡内大量的曲霉菌丝
↑
4.肺结核
结核中毒症状：低热、乏力等 痰找抗酸杆菌阳性 胸片
治 疗
抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗
复习思考题
1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特 点和治疗原则分别是什么？ 2、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？ 3、常见细菌性肺炎胸部X线和CT片如何进行鉴别 诊断？
大体病理标本
↓ →
↓
右中叶肺炎正侧位片
右中叶肺炎 CT片肺窗
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）
即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气 管→细支气管→终末细支气管→肺泡
多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等
X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影
病因和发病机制
是否发生肺炎决定于两个因素：
病原体 宿主因素
分 类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）
即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→ 肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影
↑
←
←
大叶性肺炎
肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管 呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征
并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿
实验室检查
血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性
肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→ 细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
肺炎链球菌电镜图片
→
肺炎链球菌显微镜图片
→
病理
分期
充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期
并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流
4.感染性休克的治疗
补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的 抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者 纠正水、电解质和酸碱紊乱 处理心衰
1、细菌性肺炎
最常见，占肺炎的80%
（1）常见致病菌
需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等
需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌等
厌氧杆菌
（2）病原菌分布规律的变化
近20年来病原菌的分布规律正在发生变化
肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌 等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变
第二篇
呼吸系统疾病
第三章
肺部感染性疾病
熊维宁
学时数：3学时
讲授目的和要求
掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断
第一节 肺炎概述
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因， 在我国则居第5位
发病机制未明
病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞 浸润
临床表现
潜伏期2～10天 起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于 38℃，严重时可有气促、呼吸窘迫 肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时 有肺实变体征
实验室和其他检查
1、实验室检查
WBC计数正常或下降
常有淋巴细胞计数减少 血小板可下降
干酪性肺炎 Xቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ正位片
↑
右侧包裹性 积液
5.肺 癌
多无急性感染中毒症状 血白细胞计数通常不高 胸片
右下肺癌 X线正位片
↑
治 疗
1.抗菌药物治疗
2.支持治疗
3.并发症的处理 4.感染性休克的治疗
弗莱明发现青霉素
Alexander Fleming (1881-1955)
1928年，于伦敦圣玛丽医院
2、胸部影像学检查
X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影 多发性，双侧性
双下肺多见
胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变
SARS胸部X线表现演变过程
SARS胸部CT表现
↓
3、病原学检查
病毒分离 聚合酶链反应（PCR） 检测特异性IgM、IgG抗体
诊 断
对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X 线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以 作出SARS临床诊断 在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病 毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴 度4倍及以上增高，则可作出确定诊断
病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕
少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎
正常肺组织
病理切片
大叶性肺炎
病理切片
（灰色肝样变期）
→
临床表现 （一）症状
常有受凉、劳累等诱因
大多有上呼吸道感染的前驱症状
起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）
（二）体征
临床表现