肺部感染性疾病概述、分类和作用
肺部感染性疾病
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
病因、发病机制和病理是否发生肺炎决定因素：病原体和宿主。
病原体通过以下途径引起肺炎：（1）空气吸入；（2）血行播散；（3）邻近感染部位蔓延；（4）上呼吸道定植菌的误吸。
除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等引起肺组织的坏死病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能可恢复。
分类解剖分类：大大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、理化因素所致肺炎。
患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。
总体临床表现细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体与宿主的状态。
常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴有或不伴有胸痛。
肺实变典型体征：叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音，也可闻及湿罗音。
并发胸腔积液者，患侧叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。
肺炎的诊断程序确定肺炎诊断必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。
呼吸道感染虽有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。
其次，应该吧肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。
评估严重程度肺炎严重性取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度。
重症炎症：需要通气支持（机型呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒血症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）2007年发表的成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准（2选一）（1）需要有创机械通气；（2）感染性休克需要血管收缩剂治疗。
次要标准（3个以上）（1）呼吸频率大于等于30次每分；（2）氧和指数PaO2/FiO2小于等于250；（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍/定向障碍；（5）氮质血症（BUN>=20mg/dL）；（6）白细胞数减少（WBC<=4.0的9次幂）；（7）血小板减少；（8）体温降低；（9）低血压，需要强力的液体恢复。
内科学(第七版)呼吸系统疾病第三章 肺部感染性疾病_1
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------内科学(第七版)呼吸系统疾病第三章肺部感染性疾病第三章肺部感染性疾病第一节肺炎概述肺炎(pneumonia) 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。
但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
【流行病学】 20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为 1 2／ 1 000 人口和 5～10／ 1000 住院患者，近年发病率有增加的趋势。
肺炎病死率门诊肺炎患者lt;1％～5％，住院患者平均为 l 2％，入住重症监护病房(ICU)者约 40％。
发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。
此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。
1 / 3【病因、发病机制和病理】正常的呼吸道免疫防御机制(支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等) 使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。
是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。
如果病原体数量多，毒力强和(或) 宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。
病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。
肺部感染性疾病
病因与分类
根据宿主环境和宿主状态分类 社区获得性肺炎(community acquired
pneumonia，CAP) 医院获得性肺炎(hospital acquired
pneumonia，HAP)
社区获得性肺炎
（community acquired pneumonia, CAP ）
指在医院外罹患的感染性肺炎。包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期 内发病的肺炎。
临床表现
起病急，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳 痰。
痰液呈脓性、脓血性或粉红色乳状。 严重者出现周围循环衰竭。
实验室及其他检查
血常规： WBC↑，N ↑ ，有核左移
细胞内有中毒颗粒
血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌 胸部X线
肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，常 有空洞和液平面，也常伴胸腔积液。
肺炎的诊断 diagnosis of pneumonia
症状和体征 胸部X线 chest x ray 实验室检查 laboratory examination
症状和体征
急性起病 典型表现为突然畏寒、发热，或先有短
暂“上呼吸道感染”史 咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。 胸部病变区扣诊呈浊音或实音，听诊有
30%、金黄色葡萄球菌10%
病因与分类 etiology and classification
解剖分类
大叶性肺炎 lobar pneumonia 小叶性肺炎 lobular pneunonia 间质性肺炎 interstitial pneumonia
大叶性肺炎
致病菌: 肺炎链球菌最为常见 主要表现: 肺实质炎症，通常不累及支气管
护理措施
潜在并发症：感染性休克
病情监测 生命体征 ；精神和意识状态 ；皮 肤、粘膜 ；出入量；实验室检查
肺部感染性疾病
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流感嗜血杆菌肺炎临床特点
症状、体征 :
似急性肺炎、高热、呼吸 困难 X 线 : 支气管肺炎、肺叶实变、
无空洞
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军团菌肺炎临床特点
症状、体征 :
高热、肌痛、相对缓脉
X 线 :
肺下叶斑片状浸润、进展迅速、 无空洞
有报道嗜肺军团菌肺炎２５％形
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四、分类:
（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）发病场所分类
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（一）病因分类
更有利于临床选用适当的抗菌药物
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病原体
（一）细菌性肺炎： 1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄 球菌等 2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感 嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 3. 厌氧菌
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（二）病毒性肺炎： 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等 （三）非典型病原体所致肺炎： 军团菌、支原体和衣原体等 （四）真菌性肺炎： 白色念珠菌、曲菌等 （五）其他病原体所致肺炎： 立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生 虫等
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医院获得性肺炎(HAP)
是指患者入院时不存在、也不处感染潜 伏期， 入院48h后在医院(包括老年护理院、康 复院)内发生的肺炎。
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HAP
占全部院内感染的第3位
革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克 雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等
肺炎球菌（30%）
金黄色葡萄球菌（10%）
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HAP的临床诊断及鉴别诊断
临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊 断特异性甚低. 应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、 基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞 和ARDS等。
肺部感染性疾病(pneumonia)
指病人在入院时既不存在，也不处于潜伏期， 而是在住院48h后发生的感染，也包括出院后48h内 所发生的肺炎。 ❖ 主要致病菌：肺炎球菌、金葡球菌；
流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌、 大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等
肺部感染性疾病
治疗要点
肺部感染性疾病
❖ 抗感染： 针对病原体选用抗生素 抗生素治疗48-72h，对病情进
行评价
❖ 对症、支持治疗：
护理评估与护理诊断
体温过高
肺部感染性疾病
与肺部感 染有关
身体评估
辅助检查
急性病容
发热
鼻翼煽动 面颊绯红
T↑
WBC ↑ N↑
X线： 肺部浸润影
皮肤干燥
肺部感染性疾病
PC：感染性休克
高危人群
老年人、儿童 、久病体弱
临床依据
存在基础疾病 相关因素
重症肺炎体征
重症肺炎 相关检查
肺部感染性疾病
体温过高—护理措施
❖ （1）休息与生活护理： ❖ （2）饮食与补充水分： ❖ （3）降温护理： ❖ （4）病情观察： ❖ （5）用药护理：
（3）降温护理：
要点： ❖ 以物理降温为主 ❖ 以逐渐降温为宜 ❖ 防大汗虚脱、受凉
肺部感染性疾病
按患病环境和宿主状态分类
1）社区获得性肺炎（ Community quired pneumonia ,CAP）： 在医院外罹患的感染性肺实质炎症,
包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院 后平均潜伏期内发病的肺炎。也成“院外 肺炎” ❖ 主要致病菌：肺炎链球菌
肺部感染性疾病
按患病环境和宿主状态分类
肺部感染性疾病
内科学重点-肺部感染性疾病
肺部感染性疾病（一）肺炎1.肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质等在内的肺实质炎症。
可由多种因素引起，其中感染所致的肺炎最多见。
2.病因（了解）感染因素：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫理化因素：误吸、毒物、放射性肺炎免疫及变态反应因素：过敏性肺炎、结缔组织疾病3.发病机制：正常气管隆凸以下呼吸道保持无菌。
肺炎的发生取决于：病原体、宿主因素。
4.分类①解剖分类：大叶性肺炎：肺实质炎症，通常不累及支气管。
（了解）小叶性肺炎：细支气管、终末细支气管及肺泡炎症间质性肺炎：以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁。
②病因分类（了解）P18③患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP）；医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎NP5.社区获得性肺炎（CAP）（重点）①定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
（平均潜伏期：不明病因者，应按<48小时。
）临床诊断依据：⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
⑵发热。
⑶肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。
⑷WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。
⑸胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项中任何一项加第五项。
需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等③CAP重要致病细菌：三姐妹（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）三兄弟（支原体、衣原体、军团菌）④确定病原体●痰：镜检筛选合格标本：（细胞数：每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个。
）痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度>=107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌。
（受上呼吸道定殖菌干扰，仅供参考—推断诊断；结核分枝杆菌、军团菌、卡氏肺孢子菌及部分病毒可确诊。
肺部感染性疾病(pneumonia)
肺部感染性疾病
诊 断 临床表现 X线 痰培养 临床表现 X线 细菌学 治疗 疗程 青霉素 5~7天 半合成青霉素 头孢菌素 万古霉素 脓液引流 疗程：有效后 ≥14天 头孢菌素＋氨基 甙类 3-4W 大环内酯≥10天
治疗要点 2.对症、支持疗法：
卧床休息、营养饮食、补液、吸氧 高热：物理降温 胸痛明显：可待因 烦躁不安：地西泮
肺炎球菌肺炎
3、并发症治疗：
预防
肺炎球菌肺炎
细心地护理易感病人，往往能预防肺炎 严格的内科无菌法，可减少交叉感染
良好的通风系统可减少病人之间的空气传播
各类型肺炎比较
体温过高
肺部感染性疾病
与肺部感 染有关
身体评估
辅助检查
发热
急性病容 鼻翼煽动 面颊绯红 皮肤干燥
T↑
WBC ↑ N ↑
X线： 肺部浸润影
肺部感染性疾病
PC：感染性休克
高危人群
老年人、儿童 、久病体弱
临床依据
存在基础疾病
相关因素
重症肺炎体征 重症肺炎 相关检查
肺部感染性疾病
体温过高—护理措施
（1）休息与生活护理：
属于下呼吸道感染 包括终末气道、肺泡 及肺间质的炎症 由病原微生物、理化 因素等引起
病因与分类
（一）病因：感染（最常见）
肺部感染性疾病
理化因素、免疫损伤、过敏、药物等
（二）分类：
1、病因分类 2、患病环境和宿主状态分类 3、解剖分类
肺部感染性疾病诊治进展-精美PPT
未来将进一步探索和应用新型诊断技术，如人工智能辅助诊断、基因检测等，以提高肺部感染性疾病的诊断准确率和 效率。
新型药物和治疗手段
针对耐药菌株的出现，将加大新型抗生素和其他治疗手段的研发和应用力度。同时，免疫疗法、细胞疗法等新型治疗 手段也将得到更广泛的应用。
预防与控制
加强肺部感染性疾病的预防和控制工作，通过提高公众健康意识、加强医院感染控制等措施，降低肺部 感染性疾病的发病率和死亡率。
由细菌感染引起的肺部炎症，常见病 原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 等。
详细描述
细菌性肺炎通常起病急，症状包括高 热、咳嗽、咳痰、胸痛等。治疗以抗 生素为主，根据病原体选择敏感抗生 素，同时对症治疗。
病毒性肺炎
总结词
由病毒感染引起的肺部炎症，常见病毒包括流感病毒、腺病 毒等。
详细描述
病毒性肺炎通常有流行病学背景，症状包括发热、咳嗽、气 促等。治疗以抗病毒药物为主，同时对症治疗。
肺部感染性疾病诊治进展
• 引言 • 肺部感染性疾病的分类与特点 • 肺部感染性疾病的诊治现状 • 肺部感染性疾病诊治进展 • 结论与展望
01
引言
肺部感染性疾病的概述
肺部感染性疾病是一类由细菌、病毒、 真菌等微生物感染引起的呼吸道疾病， 常见症状包括咳嗽、咳痰、发热、呼 吸困难等。
肺部感染性疾病的发病率和死亡率较 高，对人类健康造成了严重威胁。
支持治疗
对于严重感染或免疫功能 低下的患者，给予支持治 疗，如输血、补充营养等。
临床疗效评估
治愈标准
患者症状消失，影像学和实验室检查恢复正常。
有效标准
患者症状明显缓解，影像学和实验室检查有改善。
无效标准
患者症状无改善或加重，影像学和实验室检查无 改善或恶化。
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第一节 肺炎概述
概念
❖终末气道、肺泡和肺间质的炎症 ❖病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致 ❖本章学习病原微生物所致肺炎 ❖区别于上呼吸道感染、下呼吸道感染（声门以下的气道感染，包括 急性气管-支气管炎、慢支合并感染、支扩并感染。通常也包括肺炎）
流行病学
❖20年代90世纪欧美CAP12/1000人口，HAP5~10/1000住院 病人。近年发病率在
治疗和预防
❖抗感染 ❖对症 ❖支持
增加了抗菌治疗疗程和 肺炎临床稳定的标准
❖加强锻炼、戒烟酒、治疗基础疾病
肺炎抗菌疗程
至少5天 多数：7～10天或更长 体温正常48～72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停药
肺炎临床稳定标准
T≤ 37.8℃ HR≤100次/分 R ≤24次/分 SBP≥90mmHg SpO2 ≥90% 或 PaO2 ≥60mmHg 能口服进食 精神状态正常
医院获得性肺炎
❖入院时不存在、也不在潜伏期，而于入院48小时后在医院、老年护 理院、康复院内发生的肺炎 ❖诊断依据同CAP，但表现多不典型 ❖常见病原体：1）无高危因素者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡 菌、大肠杆菌、肺克。2）有高危因素者：金葡菌、铜绿假单胞菌、 肠杆菌属、肺克
临床表现
❖咳嗽 ❖咳痰 ❖胸痛 ❖呼吸困难、呼吸窘迫 ❖发热 ❖体征
又称医院内肺炎(nosocomial pneumonia, NP)
社区获得性肺炎
❖是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质） 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发 病的肺炎
❖常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病 原体
CAP的临床诊断依据
3/9条次要指标：
➢R≥ 30次/分 ➢PaO2/FiO2≤250 ➢多肺叶浸润 ➢意识障碍/定向障碍
➢白细胞减少 ➢氮质血症（BUN≥20mg/dL） ➢血小板减少 ➢T<36℃ ➢低血压，需要强力的液体复苏
三、确定病原体
正常菌群、呼吸道定植菌和抗生素的干扰 痰：要求和标准 经纤支镜吸引 PSB和BAL 血和胸腔积液：培养 尿：抗原 据临床特征和放射学特征估计
肺部炎症的播散速度
全身炎症反应程度
影响因素 年龄>65岁
基础疾病及相关因素
R>30次/分，P>120BPM, BP<90/60mmHg，神志
PaO2＜60 mmHg、PaO2/FiO2＜300 、BUN、Cr
X线胸片
重症肺炎和入住ICU指征
½ 条主要指标： ❖需要有创机械通气 ❖感染性休克
需要血管收缩剂治疗
评价疗效
X有线效胸片指：标病：灶4吸8～收7延2h迟后 T、症状、临床、白细胞趋于正常。
72h无效的原因： 药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 特殊病原体：TB、真菌、病毒 并发症 免疫抑制 非感染性疾病 药物热
第二节 细菌性肺炎
肺炎球菌肺炎 菌或肺炎链球菌→急性肺部感染； ❖临床上有突起高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛等症状 ❖占院外CAP50％以上，青壮年多见，男：女 2~4：1 ❖X线呈肺段或肺叶急性炎性实变 ❖近年来不典型
神经系统－神志模糊、烦躁不安、嗜睡； 消化系统－恶心、呕吐、食欲↓、黄疸;
体征：
全身－面颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周热性疱疹（30 ％），败血症－皮肤粘膜可有出血点，巩膜黄染；呼吸 频数表浅；心率↑；上腹压痛。 呼吸系统： 早期－无明显异常 ；
病理改变
❖充血期：肺泡充血、大量浆液渗入肺泡 ❖红色肝变期：发病第2天,渗出纤维蛋白、中性粒细胞、大量RBC ❖灰色肝变期：第5天,大量白细胞、吞噬细胞 ❖消散期：第7－12天,纤维蛋白溶解、吸收
特点：没有肺泡壁和其它结构损伤
临床表现
症状： 1. 寒战、发热、伴头痛、全身肌肉酸痛、 2. 胸痛（75％） 3.咳嗽（＞90％）、咳痰、痰血（铁锈色）（75％） 4.呼吸困难 5.呼吸系外症状：
诊断程序
➢确定肺炎诊断 ➢评估严重程度 ➢确定病原体
一、确定肺炎诊断
与AURI、急性气管-支气管炎、慢支、支扩区别 鉴别疾病： ❖肺结核 ❖肺癌 ❖急性肺脓肿 ❖肺血栓栓塞症 ❖非感染性肺部浸润
二、评估严重程度
意义
修订了重症肺炎标准 （2007共识）：分为主要 标准2条；次要标准9条。
因素
决定因素 局部炎症程度
病因、发病机制
病因：肺炎球菌：革兰氏阳性球菌（成对或短链 列），菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性； 有86个亚型 成人致病菌：多属1－9及12型，以第3型毒力最强 发病机制：诱因：机体全身抵抗力↓,呼吸道防御机 能↓ 细菌→下呼吸道→肺泡内繁殖（侵袭）→充血、水 肿,WBC、RBC渗出（Cohn孔）→邻近肺泡蔓延 致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用
肺炎治愈后多不留瘢痕
解剖分类
❖大叶性（肺泡性）肺炎 ❖小叶性（支气管性）肺炎 ❖间质性肺炎
病因分类
❖细菌性 ❖非典型病原体所致肺炎 ❖病毒性 ❖真菌性 ❖其他病原体所致肺炎 ❖理化因素
卡式肺囊虫肺炎改名 为肺孢子菌肺炎
患病环境分类
❖社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) ❖医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)
❖病死率：门诊患者<1%~5%，住院患者12%，ICU患者40%
❖发病率和病死率高的原因：人口老龄化、吸烟、伴有基 础疾病和免疫功能低下；病原体变迁、HAP增加、病原学 诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、贫困
病因、发病机制和病理
病原体和宿主因素 感染途径：
空气吸入 血流播散 临近感染蔓延 上呼吸道定植菌的吸入 误吸胃肠道的定植菌 经人工气道吸入环境中的致病菌
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热。 3. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 4. WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管 炎等，可建立临床诊断