特发性肺间质纤维化(IPF)治疗新药-尼达尼布
首个特发性肺纤维化突破性治疗药物：尼达尼布
首个特发性肺纤维化突破性治疗药物：尼达尼布笑对人生照亮黑暗2014年10月15日，美国FDA批准尼达尼布治疗特发性肺纤维化（IPF）患者；2017年9月，尼达尼布在中国上市。
商品名：OFEV（维加特）通用名：nintedanib（尼达尼布）靶点：PDGFRα/β、FGFR1-3、VEGFR1-3厂家：勃林格殷格翰规格：150mg*30、100mg*30美国获批：2014年10月中国获批：2017年9月获批适应症：特发性肺纤维化（IPF）推荐剂量：每次150mg，每日两次，随餐服用；轻度肝损伤患者(Child Pugh A)：每次100mg，每日两次，随餐服用价格：150mg*30，约11200元；100mg*30，约8211元尼达尼布是小分子酪氨酸激酶抑制剂，能抑制多种受体酪氨酸激酶(RTKs)和非受体酪氨酸激酶(nRTKs)。
尼达尼布通过竞争性抑制成纤维细胞生长因子受体(FGFR) 1-3、血小板生长因子受体(PDGFR) α/β、血管表皮生长因子受体(VEGFR) 1-3等受体酪氨酸激酶，阻断对成纤维细胞的增殖、迁徙和转换起关键作用的细胞信号转导，从而抑制特发性肺纤维化的病变。
临床数据对1231例IPF患者进行了为期52周的随机、双盲、安慰剂对照研究，分别为Ⅰ期(Study 1)和Ⅱ期(Study 2和Study 3)研究。
患者按照3:2的比例(Study 1为1:1)随机分组，分别接受尼达尼布（每次150 mg，每日两次）或安慰剂治疗，共52周。
Study 1还包括其他未进一步讨论的治疗组(每天一次，每次50mg或每天两次，每次50mg或每天两次，每次100mg)。
试验的主要终点是用力肺活量（FVC）的年下降率。
用力肺活量（forced vital capacity, FVC）是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量，该指标是指将测定肺活量的气体用最快速呼出的能力。
第一次IPF急性加重的时间是Study 2和Study 3中的一个关键次要终点，也是Study 1中的一个次要终点。
特发性肺纤维化(IPF) 药物治疗选择
•HRCT：高分辨电子计算机断层扫描； •*UIP：普通型间质性肺炎，是病理学的诊断术语，是IPF的特征性组织病理学改变；2011年IPF指南中， 依据HRCT的表现特征可分为典型UIP、可能UIP和不符合UIP。若出现典型UIP特征，不需要外科肺活 检可做出确定的UIP诊断
IPF的定义
•ATS/ERS/JRS/ALAT 2015年特发性 肺纤维化声明：诊断和管理询证指南
•“IPF是一种呈特定形式的原 因不明的、慢性、进行性、纤 维化性成人间质性肺炎”1
Idiopathic （特发性）
Pulmonary （肺） Fibrosis （纤维化）
原因不明 和肺部有关 出现疤痕组织
• 淋巴管肌瘤病(LAM) • 朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH) • 药物相关 ILD • 其他暴露性 ILDs • 血管炎和肉芽肿性 ILDs • 其他罕见 ILDs
•*Not an established clinical diagnosis. •1. ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304. 2. Travis WD et al. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:733-48.
•1.Nalysnyk L, et al. Eur.Respir.Rev. 2012; 21(126): 355-361.. •i CC, et al. Respiratory Medicine. 2012; 10•161(11): 1566.
流行病学特征：患者在IPF诊断后的平均存活时间约 为2-3年1,2
•Raghu G et al, Am J Resp Crit Care Med 2015
特发性肺纤维化AE-IPF定义、临床表现体征、评估、诊断标准流程治疗及泼尼松药物应用及注意事项
特发性肺纤维化AE-IPF 定义、临床表现和体征、评估、诊断标准流程和治疗及泼尼松药物治疗应用和注意事项特发性肺纤维化急性加重（AE-IPF）的概念提出由来已久。
20世纪90 年代初日本学者首次提出AE-IPF, 2007年IPF国际专家组对AE-IPF 进行定义，2016年国际专家组再次对AE-IPF进行修订，我国2019年也对 AE-IPF总结。
本文结合国内国外指南及共识，对做一总结。
AE-IPF定义一种有临床意义的急性呼吸系统病情恶化，主要特点为广泛的新发肺泡异常证据。
AE-IPF临床表现和体征AE-IPF 典型表现为数天至数周内（通常不超过 1 个月）出现的呼吸急促和运动耐力降低。
其他常见的症状有咳嗽，多为干咳或咳少许白色痰，合并感染时可出现痰量增多或黄色。
体征：患者可出现呼吸急促、四肢末端和口唇发绀，肺部查体可闻及双肺基底部爆裂音（Velcro 啰音）；若合并心功能不全，可出现颈静脉怒张、双下肢浮肿等。
AE-IPF 影像学特征胸部 X 线检查可排除气胸或其他需要立即处理的胸部异常情况。
胸部 HRCT 可准确显示肺实质异常的形态及部位，并可进一步对 AE-IPF 的影像学表现进行分类。
AE-IPF 患者 HRCT 显示在典型 UIP 型[如网状影、牵拉性支气管和（或）细支气管扩张及蜂窝改变] 的背景上，出现新的磨玻璃影（GGO）和（或）实变影。
AE-IPF 患者胸部 HRCT 新增异常阴影可表现为 3 种类型：弥漫型、多灶型和周边型，三型具体特征如下图：A．弥漫型表现：双肺弥漫性 GGO、斑片状实变和胸膜下蜂窝影；B. 多灶型：在胸膜下蜂窝和牵拉性支气管扩张背景上出现双肺中心和外周多处分布斑片状 GGO；C. 周边型：双肺外周分布 GGO 和胸膜下蜂窝影诊断标准及流程诊断标准：对于已经诊断或当前诊断 IPF 者，如果满足以下条件，则可做诊断 AE-IPF：(1) 常在 1 个月内出现了临床上显著的急性呼吸系统症状恶化；(2) HRCT 证实在原有 UIP 型表现背景上新出现双肺GGO 和/或实变影；(3) 排除心力衰竭或液体负荷过重导致的恶化。
药物治疗在特发性肺纤维化治疗中的应用研究
药物治疗在特发性肺纤维化治疗中的应用研究
药物治疗在特发性肺纤维化 IPF）治疗中的应用研究主要包括以下几种药物：
1. 尼达尼布 Nintedanib）：研究表明，尼达尼布对IPF患者有改善肺功能或减缓肺功能下降的作用。
2. 吡非尼酮 Pirfenidone）：在ASCEND研究中，吡非尼酮被用于特发性肺纤维化 IPF）患者，但该研究未能达到其主要终点 在12个月6MWD的变化）。
3. 波生坦：这是一种双ET受体拮抗剂，在小鼠模型中已经显示出减少沉积在肺中胶原的疗效。
然而，BUILD-1研究未能证明波生坦对IPF 患者的疗效。
4. 干扰素γ-1b：这是一种具有抗纤维化、抗增殖和免疫调节作用的细胞因子。
早期研究表明，皮下应用IFN-γ-1b 200 mg，3次/周），加上每日泼尼松龙与单独使用泼尼松龙，肺总量和动脉氧局部压力都得到显著的改善。
然而，在之后的研究中，IFN-γ-1b未能证明其对IPF患者的疗效。
总的来说，药物治疗在特发性肺纤维化治疗中的应用仍在进行中，仍需更多的研究来探讨其治疗效果。
同时，医生应评估每个患者的病情和治疗效果，制定个性化的治疗方案。
乙磺酸尼达尼布软胶囊详细说明书与重点
乙磺酸尼达尼布软胶囊英文名：Nintedanib esilate soft capsules汉语拼音：Yi Huang Suan Ni Da Ni Bu Ruan Jiao Nang【成份】本品主要成份为：乙磺酸尼达尼布，化学名称：1H-吲哚-6-羧酸,2,3-二氢-3-[[[4-[甲基[(4-甲基-1-哌嗪基)乙酰基]氨基]苯基]氨基]苯基亚甲基]-2-氧-,甲酯,(3Z)-,乙磺酸盐(1:1)，化学结构式：分子式：C31H33N5O4·C2H6O3S或C33H39N5O7S，分子量：649.76g/mol（乙磺酸盐），539.62g/mol（游离碱）【性状】本品为淡粉棕色（100mg规格）或棕色（150mg规格）不透明的椭圆形软胶囊，内容物为亮黄色黏稠混悬液。
【适应症】本品用于治疗特发性肺纤维化（IPF）。
用于系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc-ILD）的药物。
【规格】按C31H33N5O4计算（1）100mg（2）150 mg。
【用法用量】应该由具有诊断和治疗IPF经验的医师启动本品的治疗。
本品推荐剂量为每次150mg，每日两次，给药间隔大约为12小时。
根据患者耐受程度可降低剂量至100mg，每日两次，治疗开始前及给药过程中需定期检查肝功能，一旦出现肝功能异常，应降低剂量或停药（参见【注意事项】、【不良反应】）。
本品应与食物同服，用水送服整粒胶囊。
本品有苦味，不得咀嚼或碾碎服用。
尚不清楚咀嚼或碾碎胶囊对尼达尼布药代动力学的影响。
如果漏服了一个剂量的药物，应在下一计划服药时间继续服用推荐剂量的药物，不应补服漏服的剂量。
不应超过推荐的每日最大剂量300mg。
剂量调整：如可适用，除了对症治疗以外，本品的不良反应处理（参见【注意事项】、【不良反应】）可包括降低剂量和暂时中断给药直至特定不良反应缓解至允许继续治疗的水平。
可采用完整剂量（每次150mg，每日两次）或降低的剂量（每次100mg，每日两次）重新开始本品治疗。
尼达尼布（Ofev，Nintedanib) FDA 官方说明书
尼达尼布（Ofev，Nintedanib) FDA官方说明书1 适应证和用途OFEV是适用为特发性肺纤维化(IPF)的治疗。
2 剂量和给药方法2.1 OFEV给予前检验用OFEV开始治疗前进行肝功能检验[见警告和注意事项(5.1)]。
2.2 推荐剂量OFEV的推荐剂量是150 mg每天2次给予间隔约12小时。
OFEV胶囊应与食物服用[见临床药理学(12.3)]和用液体整吞。
因为苦味不应咀嚼或压碎OFEV 胶囊。
不知道胶囊被咀嚼或压碎对nintedanib药代动力学的影响。
如丢失一剂OFEV，应在下一次时间表服用下一剂。
劝告患者不要弥补丢失剂量。
不要超过推荐的最大每天剂量300 mg。
2.3 由于不良反应剂量调整除了对症治疗，如适用，OFEV不良反应的处理可能需要减低剂量或暂时中断直至特异性不良反应解决至允许继续治疗的水平。
OFEV治疗可在完全剂量恢复(150 mg每天2次)，或在减低剂量(100 mg每天2次)，随后可增加至完整剂量。
如一例患者不能耐受100 mg每天2次，终止用OFEV 治疗[见警告和注意事项(5.1，5.2，5.4，5.6)和不良反应(6.1)]。
对肝酶升高可能需要剂量调整或中断。
对天门冬氨酸氨基转移酶(AST)或丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常上限(ULN) >3倍至<5倍无严重肝损伤征象，中断治疗或减低OFEV至100 mg每天2次。
一旦肝酶已恢复至基线值，可能在减低剂量(100 mg每天2次)再次引人用OFEV治疗，随后可增加至完整剂量(150 mg每天2次)[见警告和注意事项(5.1)和不良反应(6.1)]。
对AST或ALT升高ULN >5 倍或>3倍ULN与严重肝损伤特征或症状终止OFEV。
3 剂型和规格150 mg胶囊：棕色，不透明，椭圆形，软胶囊印有黑色勃林格殷格翰公司标志和"150"。
100 mg胶囊：桃色，不透明，椭圆形，软胶囊印有黑色勃林格殷格翰公司标志和"100"。
2019年特发性肺纤维化急性加重(AE-IPF)诊治指南
目录
1
定义
2
病因和危险因素
3
诊断
4
鉴别诊断
5
治疗与预防
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
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诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
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临床表现
主要症状
数天到几周之内出现的呼吸困难或运动耐力降低，可伴 有咳嗽，多为干咳或咳少许白色痰，当合并感染时可出 现痰量增多或黄色脓性痰。部分患者可出现发热和流感 样症状。
呼吸末正压通气可使AE-IPF患者的Pa02／FiO2明显上升， 改善患者的氧合状态)
机械通气的使用，需要临床医师充分与患者本人或亲属 进行讨论后综合考虑决定
对于满足肺移植标准的AE-IPF患者来说，单独机械通气 或联合(ECMO)都是使AE-IPF患者顺利过渡到肺移植的合 理方案
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诊断
临床表现 辅助检查 诊断标准
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AE-IPF的诊断标准 诊断标准
(1)通常在1个月内出现了临床上显著的急性呼吸困难加 重；
(2)胸部HRCT证实在原来UIP型改变背景上双肺新出现 GGO和(或)实变影；
(3)排除心力衰竭或液体负荷过重导致的呼吸功能恶化或 急性肺水肿。
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AE-IPF的诊断流程
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目录
1
定义
2
病因和危险因素
3
诊断
4
鉴别诊断
5
治疗与预防
尼达尼布 作用机制 -回复
尼达尼布作用机制-回复尼达尼布（Nintedanib）是一种多靶点小分子切换抑制剂，主要用于治疗特发性肺纤维化（IPF）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）以及流感和新冠病毒引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
它的作用机制主要涉及抑制多种受体激酶信号通路、细胞因子信号通路和纤维化过程，从而发挥其药理效应。
尼达尼布的主要作用机制包括以下几个方面：1. 细胞受体激酶抑制：尼达尼布是一种多酪氨酸激酶（TK）抑制剂，可以抑制多种受体激酶信号通路的活性，如血小板源性生长因子受体（PDGFR）、血管内皮生长因子受体（VEGFR）和纤维连接蛋白受体（FGFR）等。
这些受体在细胞增殖、新生血管形成和纤维化过程中发挥重要作用，尼达尼布的抑制可减少异常细胞增殖、抑制新生血管生成和纤维化。
2. 细胞因子信号通路抑制：尼达尼布还可以抑制多种细胞因子信号通路，如转化生长因子β（TGF-β）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白介素-1（IL-1）等。
这些细胞因子在炎症反应和纤维化过程中起重要作用，尼达尼布的抑制可以减少炎性细胞浸润和细胞因子的释放，从而抑制纤维化过程。
3. 纤维化过程抑制：尼达尼布还直接作用于纤维化过程相关的细胞和分子，如肺泡上皮细胞、间质细胞和MMPs（基质金属蛋白酶）。
通过抑制纤维化过程相关的细胞增殖、细胞外基质合成和降解等，尼达尼布能够改善肺部纤维化。
尼达尼布的抗纤维化作用主要通过上述多种机制的综合作用来实现。
在治疗IPF时，尼达尼布可以通过抑制细胞增殖、减少炎性细胞浸润和抑制细胞外基质合成来减轻肺部纤维化病变。
此外，在COPD患者中，尼达尼布的抗纤维化作用可以通过减少气道炎症反应、降低黏液分泌和改善肺功能来实现。
在ARDS的治疗中，尼达尼布可以通过抑制炎症反应和纤维化过程来减轻肺部损伤和呼吸窘迫。
总体而言，尼达尼布是一种多靶点小分子切换抑制剂，通过抑制多种受体激酶信号通路、细胞因子信号通路和纤维化过程，发挥其抗纤维化作用。
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结论：尼达尼布150mg，bid可以减少IPF患者 急性加重次数
INPULSIS研究
2项尼达尼布用于IPF患者的III期临床研究。3:2随机分配患者到尼达尼 布组和安慰剂组。 出现不良事件允许中断给药和/或降低剂量至100 mg bid， 要求提前终止试验用药的患者按预定计划参加所有访视。研究设计 如下：
特发性肺间质纤维化（IPF） 治疗新药-尼达尼布
解放军第210医院呼吸内科 张齐武
பைடு நூலகம்
尼达尼布简介
• 尼达尼布（Nintedanib，商品名：维加特）是德 国柏林格殷格翰公司研发的一种口服三联血管 激酶抑制剂，主要用于特发性肺间质纤维化 （IPF）的治疗。于2014年10月15日获FDA批准 在美国上市。
尼达尼布获优先审查权 并相继在多国获批
2015版ATS/ERS/JRS/ALAT IPF指南更新的治疗推荐
Raghu G, et al. AJRCCM 2011 ;183(6):788-824. Raghu G, et al. AJRCCM. 2015 ;192(2):e3-19
结合最新证据及国外指南 中国共识（2016）对IPF治疗进行更新
主要纳入标准
年龄≥40岁 随机前5年内被诊断为IPF 筛选距接受胸部HRCT检查时间少于12个月
由阅片中心专家（一位放射科专家和一位病理科专家） 评估HRCT和肺手术活检病理形态（如可获得）符合 IPF的诊断 FVC ≥50%预测值 DLCO 30-79%预测值 FEV1 / FVC ≥ 0.7
随机系数回归模型：以性别、年龄、身高作为协变量 缺失数据未进行估算插补
结论：尼达尼布可以减少IPF患者FVC年下降
INPULSIS-2有效性主要终点
随机系数回归模型：以性别、年龄、身高作为协变量 缺失数据未进行估算插补
结论：尼达尼布可以减少IPF患者FVC年下降
INPULSIS-1中至首次急性加重 的时间（研究者报告）
尼达尼布用于IPF的主要 临床试验
• TOMORROW研究
• INPULSIS®-1研究 • INPULSIS®-2研究
• 真实世界研究
TOMORROW研究
• II期临床试验。持续52周的随机、双盲、安慰剂对 照试验研究合适的药物剂量。其研究设计如下：
50 mg qd: 50 mg一次, 每日一次 。50 mg bid: 50 mg一次，每日两次。 100 mg bid: 100 mg一次，每日两次。 150 mg bid: 150 mg一次，每日两 次。n=随机患者例数
Roth GJ. J Med Chem. 2015; 58(3): 1053-63.
尼达尼布在IPF中的作用机制
EMT：上皮间充质转化；FMT：成纤维细胞向肌成纤维细胞转化 Hilberg F, et al. Cancer Res 2008;68:4774–4782; Wollin L, et al. J Pharmacol Exp Ther 2014;349:209–220.
• 非药物治疗包括戒烟、氧疗、机械通气、肺康复、肺移植 • 姑息治疗的目的是减轻患者的症状，安慰患者，而不是治疗疾病本 身，包括对症治疗，合并症治疗等
中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志. 2016; 39(6): 427-432.
小结
• 尼达尼布是一种口服三联血管激酶抑制剂，主 要用于IPF的治疗。 • 多项临床研究显示，尼达尼布可以阻止IPF患者 FVC年下降（约50%），并减少急性加重。 • 尼达尼布的副作用主要是腹泻、恶心、肝酶升 高等，多数可以耐受。 • 尼达尼布治疗IPF已获CFDA批准，并被国内外多 个指南或共识推荐。
*稳定定义为治疗开始12个月后FVC变化<5%预测值
Toellner H, et al. Clinical & Translational Medicine. 2017; 6(1): 41.
尼达尼布最常见的不良事件*
数据包含首次给药后至最后一次给药后28天内所观察到的不良事件 *在任意治疗组中发生率大于10%. †指MedDRA术语“ IPF”，包括疾病的恶化和IPF的急性加重
结论：尼达尼布不能阻止IPF患者急性加重
INPULSIS-2中首次急性加重 的时间（研究者报告）
结论：尼达尼布减少IPF患者急性加重（62%）
汇总数据中至首次急性加重 的时间（研究者报告）
结论：尼达尼布减少IPF患者急性加重（36%）
真实世界研究：尼达尼布治疗后 更多患者FVC稳定或改善
结论：接受尼达尼布治疗6或12个月后，FVC稳定或改善的 患者数量显著增加，FVC下降>5%的患者数量减少
基于HRCT的入组标准
入组INPULSIS试验的患者须满足标准A+B+C; 或 A+C; 或B+C
终点
基线特征(1)
基线特征(2)
INPULSIS-1： 尼达尼布组n=298和安慰剂组n=202; INPULSIS-2： 尼达尼布组n=326 和安慰剂组n=217
INPULSIS-1有效性主要终点
TOMORROW: FVC下降(主要终点)
尼达尼布150 mg bid与安慰剂的差异: p=0.064 vs 安慰剂 (预设的主要多重校正分析 [闭合检验]);p=0.014 vs 安慰剂(预设的分级检验)
结论：尼达尼布150mg，bid可以阻止IPF患者FVC下降
TOMORROW: 急性加重(次要终点)
谢 谢！
• 尼达尼布是一种酪氨酸激酶抑制剂，主要作用 靶点为：血管内皮生长因子(VEGF)、 血小板衍 生生长因子 (PDGF) 和成纤维细胞生长因子(FGF)。 尼达尼布与其细胞内受体的ATP结合位点作用， 阻断下游信号通路的传导。
尼达尼布化学结构
尼达尼布体外酪氨酸激酶抑制实验
尼达尼布的体外酪氨酸激酶抑制实验表明: 在一定药理 学浓度范围内, 尼达尼布对不同类型的酪氨酸激酶具有明 显的选择性。