特发性肺纤维化(IPF)诊治指南共42页

肺纤维化诊治指南

肺纤维化诊治指南特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种不明原因的肺间质炎症性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。

典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。

主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。

尽管该病的发病机制还没有完全阐明，就其临床特征和病理足以说明这是一种特征性的疾病。

IPF的治疗尚缺乏客观的、决定性的预后因素或治疗反应，皮质激素(以下简称激素)或免疫抑制剂、细胞毒药物仍是其主要的治疗药物，但不足30%的病人有治疗反应，且可表现毒副反应。

病理大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。

初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺纤维化泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕(纤维化)。

炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。

肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。

肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体-交换单元持久性的丧失。

肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。

暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。

蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。

肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。

如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，(免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。

这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。

)从而使肺纤维化进行性进展。

特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。

肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。

-特发性肺纤维化(IPF)指南

重患者存在感染的病因
.
急性加重的诊断标准
1）一月内发生无法解释的呼吸困难加重； 2）低氧血症加重或气体交换功能严重受损； 3）新出现的肺泡浸润影； 4）无法用感染、肺栓塞、气胸或心脏衰竭解
释
.
急性加重的诊断标准
AE-IPF可以出现在病程的任何时间偶然也可能是IPF的首发表现有报道胸部手术和BAL可导致急性加重 AE-IPF组织学表现为弥漫性肺泡损伤
第一级：典型UIP（符合以下四项） 1）病灶以胸膜下，基底部为主 2）异常网状影 3）蜂窝肺伴或不伴牵张性支气管扩张 4）缺少第三级中任何一项（不符合UIP条件）
.
HRCT的IPF诊断分级
第二级：UIP可能（符合以下三项） 1）病灶以胸膜下，基底部为主 2）异常网状影 3）缺少第三级中任何一项（不符合UIP条件）
或更多肺叶受累） 7）支气管肺段/叶实变
.
急性加重（AE-IPF）
大约每年有5-10%的患者发生急性加重加重可能继发于肺炎、肺栓塞，气胸，或心
脏衰竭只有当无法确定导致急性呼吸衰竭的原因时，
才能考虑AE-IPF的诊断目前尚不清楚AE-IPE是否IPF患者病程中固
有病理生理过程用基因表达的方法检测，未能提示IPF急性加
不同研究数据差别的原因可能与以往缺乏统一的IPF界定、研究的设计及人群的不同有关。
IPF发病率难以确定与地理、国家、文化或种族等多种因素的影响有关。
.
IPF高危因素
吸烟：每年超过20包危险性明显增加环境暴露：包括金属粉尘，木屑、务农、养
鸟、护发剂、石粉接触、牲畜接触、植物和矿物粉尘接触等微生物因素：包括病毒感染，其中以EB病毒和肝炎病毒研究报道较多。其他还有巨细胞病毒，人类疱疹病毒等胃-食道返流：多数IPF患者缺乏胃-食道返流症状，因此容易被忽视

特发性肺纤维化诊治指南

ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南：特发性肺纤维化的治疗（译文）背景：这是美国胸科协会/欧洲呼吸协会/日本呼吸协会/拉丁美洲胸科协会联合发布的的特发性肺纤维化治疗指南的更新版本。

方法：运用系统性回顾和meta分析的方法来汇总与我们遇到的问题相关的证据。

这些证据都经过GRADE评估，多学科专家小组对其进行了讨论。

采用了预先确定的利益冲突管理策略，指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的。

结果：指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施，都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。

总结：全体成员阐述了支持或者反对特发性肺纤维化的各项诊疗建议的证据。

内容：治疗疑问建议问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？问题2：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗？问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗？问题4：IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素手提的拮抗剂，安倍生坦的治疗吗问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？问题6：IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗？问题7：IPF患者应该接受抗酸要的治疗吗？问题8：IPF患者应该接受磷酸二酯酶5的抑制剂西地那非的治疗吗？问题9：IPF患者应该接受波生坦或马西替坦，双重ERAs（ER-A、ER-B）吗？问题10：IPF患者应该接受N-乙酰半胱氨酸单一疗法吗？问题11：IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植？问题12：IPF患者应该治疗PH吗？概述指南的目的是评估从2011年至今发表的临床证据。

指南旨在让临床医师能够针对不同IPF患者，参考这些意见并作出合适的临床决策。

在应用到特定的临床情境或决策前，每条建议都经过细致的回顾总结和委员会成员的讨论，他们重视每一个特定的治疗问题，包括患者的价值观念和意愿。

临床医师、患者、第三方、和其他利益相关者，都不应将这些建议视作规定。

2019年特发性肺纤维化急性加重(AE-IPF)诊治指南

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目录
1
定义
2
病因和危险因素
3
诊断
4
鉴别诊断
5
治疗与预防
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诊断
临床表现辅助检查诊断标准
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诊断
临床表现辅助检查诊断标准
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临床表现
主要症状
数天到几周之内出现的呼吸困难或运动耐力降低，可伴有咳嗽，多为干咳或咳少许白色痰，当合并感染时可出现痰量增多或黄色脓性痰。部分患者可出现发热和流感样症状。
呼吸末正压通气可使AE-IPF患者的Pa02／FiO2明显上升，改善患者的氧合状态)
机械通气的使用，需要临床医师充分与患者本人或亲属进行讨论后综合考虑决定
对于满足肺移植标准的AE-IPF患者来说，单独机械通气或联合(ECMO)都是使AE-IPF患者顺利过渡到肺移植的合理方案
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诊断
临床表现辅助检查诊断标准
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AE-IPF的诊断标准诊断标准
(1)通常在1个月内出现了临床上显著的急性呼吸困难加重；
(2)胸部HRCT证实在原来UIP型改变背景上双肺新出现 GGO和(或)实变影；
(3)排除心力衰竭或液体负荷过重导致的呼吸功能恶化或急性肺水肿。
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AE-IPF的诊断流程
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目录
1
定义
2
病因和危险因素
3
诊断
4
鉴别诊断
5
治疗与预防

特发性肺纤维化诊疗最新指南

特发性肺纤维化诊疗最新指南要点
前言
▪ 特发性肺纤维化（IPF）是一种病因不明的慢性纤维化性间质性肺疾病（ILD），放射学和组织病理学以普通型间质性肺炎（UIP）为特征。
▪ IPF主要发生在老年人，以呼吸困难和肺功能进行性恶化为特征，容易发生气胸和纵隔气肿，预后差。因此，IPF一直以来都是呼吸科医生面临的一大难题。
图2 旁间隔肺气肿
IPF和PFF新版指南更新
▪ 过敏性肺炎相关UIP（HP-UIP）影像学特点 ▪ 此外，UIP并非IPF所特有的，纤维化性过敏性肺炎、结缔组织病相
关ILD也会表现为UIP，在放射学上难以和IPF-UIP区分，需要警惕。 ▪ 纤维化性过敏性肺炎在放射学上除了表现为UIP外，还可能出现过
IPF和PFF新版指南更新
IPF和PFF新版指南更新
▪ IPF的诊断流程更新 ▪ 新版指南建议，对于HRCT表现为UIP型或可能UIP型的患者可以在
多学科讨论（MDD）后诊断为IPF，而无需进行肺活检。 ▪ 对于未确定UIP型患者，经支气管肺冷冻活检（TBLC）可以代替外
科肺活检（SLB），TBLC结果阴性时再考虑SLB。 ▪ 从最新IPF诊断路径图可看出，HRCT表现为可能性UIP型的患者，
▪ 但是，不少IPF患者早期的影像学表现并不典型，为此，指南定义了四种HRCT类型，分别为UIP型、可能UIP型、不确定UIP型和其他诊断（表2、图4）。
IPF和PFF新版指南更新
表2 UIP相关HRCT类型
IPF和PFF新版指南更新
图4 UIP相关HRCT类型： • A UIP磨玻璃密型，伴上叶间隔旁
IPF和PFF新版指南更新
▪ UIP的影像学特点 ▪ 蜂窝影：定义是聚集的厚壁囊性空间，直径相似，在3-10mm之间，

肺纤维化诊治指南

肺纤维化诊治指南特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种不明原因的肺间质炎症性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。

典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。

主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。

尽管该病的发病机制还没有完全阐明，就其临床特征和病理足以说明这是一种特征性的疾病。

IPF的治疗尚缺乏客观的、决定性的预后因素或治疗反应，皮质激素(以下简称激素)或免疫抑制剂、细胞毒药物仍是其主要的治疗药物，但不足30%的病人有治疗反应，且可表现毒副反应。

病理大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。

初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺纤维化泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆的肺部瘢痕(纤维化)。

炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。

肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。

肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体-交换单元持久性的丧失。

肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。

暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。

蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。

肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。

如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，(免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。

这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。

)从而使肺纤维化进行性进展。

特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。

肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。

特发性肺纤维化诊疗指南(2019年版)

特发性肺纤维化诊疗指南（2019年版）特发性肺纤维化概述特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种病因和发病机制尚不明确的、慢性进行性纤维化性间质性肺疾病。

病变主要局限于肺部，好发于中老年男性，其肺组织学病理和（或）胸部高分辨率CT（HRCT）特征性地表现为寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）。

病因和流行病学病因及发病机制不明。

吸烟、粉尘接触、某些病毒感染（如巨细胞病毒、EB病毒等）、胃食管反流等是IPF的危险因素，端粒酶基因的某些突变可能与家族性IPF有关。

IPF的患病率缺乏大样本流行病学数据。

在普通人群中的患病率2/100 000～29/100 000，发病年龄在中年以上，大量吸烟（＞20包年）的老年男性更多见。

临床表现一般起病隐匿。

主要表现为干咳、劳力性呼吸困难，杵状指（趾）、双下肺分布为主的爆裂音是其典型体征。

终末期可以出现发绀、肺动脉高压、肺心病、右心功能不全的相关临床表现。

IPF也可以是在查体时偶然发现。

IPF是弥漫性肺部疾病的一个代表性疾病。

临床表现也与多种弥漫性肺部疾病具有相似性，需要对疾病的高危因素、病程、合并症状、用药史等详细了解。

辅助检查1.实验室检查无特异性血清标记物来诊断IPF，鉴于某些结缔组织疾病相关性间质性肺病可出现类似IPF样的临床、胸部影像学表现，建议检查类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸（CCP）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）以及抗核抗体谱等来除外结缔组织疾病相关性间质性肺病的可能。

2.肺功能检查肺功能检查对于评价IPF的严重程度、预后非常重要。

建议定期检测肺功能指标，包括通气功能、容量测定、弥散功能。

早期的IPF的肺功能可能仅仅表现为弥散功能下降，但随着病情的进展，会出现典型的限制性通气功能障碍伴弥散功能障碍。

通气功能中的用力肺活量（FVC）大小与IPF患者的预后相关，也是目前公认的IPF治疗相关的临床试验的常用的主要终点指标。

特发性肺纤维化诊断和治疗指南

• AE-IPF的组织学为
UIP+DAD
新指南特别强调了UIP的影像学特点
8
与2000年IPF的定义比较
• 关于IPF的定义：新指南特别强调了UIP的影像学特点。
• 2011指南在IPF的定义中保留组织病理学表现为UIP型的内容，但首次将放射学表现为UIP型写入IPF的定义，强调识别高分辨率CT（HRCT）的UIP型表现的重要性。
特发性肺纤维化诊断和治疗指南(2011--2015)
1
概述
• 1969年Liebow等首次提出了一组原因不明的弥漫性间质性肺疾病(ILD)的概念，ILD是以肺泡壁病变为主，累及肺泡周围组织及其相邻支持结构的一组疾病群，病因近200种。
• 由于多数ILD病变不仅局限于肺间质，常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变，故也称为弥漫性肺实质疾病(DPLD)，因此ILD与DPLD所含的概念相同，是所有弥漫性间质性肺病的总称。
主要内容
• 诊断路径和诊断标准 • 治疗 • 关于IPF的自然病程和疾病
过程监控 • 未来的研究方向
7
一、2011年IPF的定义
• 其病因不明，主要发生于老年人。
• IPF是一种局限于肺部的慢
性进行性纤维化性间质性肺炎的一种特殊形式。
• 其组织病理学和/或影像学表现为普通型间质性肺炎 (UIP)。20Fra bibliotek1年IPF指南制定
– 美国胸科学会（ATS） – 欧洲呼吸学会（ERS） – 日本呼吸学会（JRS） – 拉丁美洲胸科学会（ALAT）回顾了2010年5月前有关IPF的文献，共同制定了第一部以循证为基础的IPF诊断和治疗指南（简称2011指南），于2011 年3月正式颁布。