特发性肺纤维化诊疗专家共识2019
特发性炎性肌病相关间质性肺疾病诊断和治疗中国专家共识解读PPT课件
目前IIM-ILD的治疗手段有限 ，部分患者对传统治疗反应不 佳。因此，探索新的治疗靶点 ，如生物制剂、细胞疗法等， 对于改善患者预后具有重要意 义。
IIM-ILD的早期诊断对于改善 患者预后至关重要。未来需要 加强临床医生对IIM-ILD的认 识和培训，提高早期诊断率， 实现早诊早治。
IIM-ILD的诊断和治疗涉及多 个学科领域，如风湿免疫科、 呼吸科、影像科等。未来需要 加强多学科之间的协作和交流 ，为患者提供更为全面、个性 化的诊疗服务。
非药物治疗手段
氧疗
对于合并低氧血症的患者，可给予长期家庭氧疗，改善生活质量。
肺康复
通过运动训练、呼吸肌锻炼、营养支持等综合措施，提高患者的运 动耐量和呼吸功能。
手术治疗
对于药物治疗无效或病情恶化的患者，可考虑手术治疗，如肺移植 等。但需严格评估手术风险和预后。
05
患者管理与预后评估
生活方式调整建议
特发性炎性肌病相关间质性肺疾 病诊断和治疗中国专家共识解读
汇报人：xxx 2024-01-05
目录
• 引言 • 特发性炎性肌病相关间质性肺疾病概述 • 诊断方法与标准 • 治疗策略及原则 • 患者管理与预后评估 • 专家共识总结与展望
01
引言
特发性炎性肌病与间质性肺疾病关系
特发性炎性肌病（IIM）是一组以四肢近端肌肉无力为特征的异 质性疾病，常伴有多系统受累，包括间质性肺疾病（ILD）。
为临床医生提供实用的诊断 和治疗建议，提高临床工作 的效率和准确性。
02
特发性炎性肌病相关间质性肺（IIM）
一组以四肢近端肌肉受累为突出表现的异质性疾病，包括多发性肌炎（PM）、皮肌炎 （DM）等。
特发性炎性肌病相关间质性肺疾病（IIM-ILD）
特发性间质性肺炎新分类：从专家共识到循证医学
理学 科 在 Ｉ ｓ 类 、 断 和 治疗 等 方 面 的 多 学 科 协 Ｉ 分 Ｐ 诊 作 ， 国 际共 识 的基 础 上 ， 在 同步发 展 我 国在 此 医学领 域 中基 础 与 临床 的研 究工 作 。
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因此 ， Ｐ Ｉ ｓ中每 一 种 特 定 性 疾 病 的诊 断 必须 建 立在 Ｉ 临床 、 射 学 和 病理 学 科 间的 密切合 作 ， 互提 供 鉴 放 相 别 诊 断 的线 索 ， 在 除 外 其 他 已知 病 因疾 患 的基 础 并
上才 能 最终 达 到 正 确 诊 断 。“ 立 、 盲 ” 的诊 断 孤 双 式
２０ ０ １年 ３月 日本 厚 生 省发 表 了“ 漫 性肺 疾 患 研 究 弥
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探讨化瘀补肺汤联合吡非尼酮对特发性肺纤维化疗效
学术研讨CHINA RURAL HEALTH94中国农村卫生 . 2021年第09期2021.05特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种病因不明、逐渐进展的纤维化性肺间性炎症，好发于中老年人，疾病进展快，生存周期短，因此探讨有效的治疗方法势在必行，吡非尼酮是目前公认的对肺纤维化有效的药物，它不仅能延缓疾病进展，而且能降低患者死亡的风险[1]。
然而其仅对轻中度肺纤维化有效，并有一定副作用，部分患者不能耐受，而传统中药对肺纤维化有一定疗效，本研究旨在观察中药化淤补肺汤联合吡非尼酮对IPF的疗效，并进一步探讨其可能的机制，为临床治疗打下基础。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2016年9月至2019年6月间诊疗的IPF患者64例，最终完成实验63例，纳入标准：主要参照中华医学会呼吸病学会制订的IPF诊断标准[2]。
排除标准:①患者病因明确;②合并有心肝肾等重要脏器的原发性疾病;③过敏体质或不愿服用中药。
患者知情并同意，经我院伦理委员会批准实施。
随机分为治疗组与对照组，各32例。
对照组1例因不能耐受退出，各组患者在性别、年龄、病程等方面均无显著性差异(P>0．05)，具有可比性。
1.2 治疗方法对照组：给予吡非尼酮(北京康蒂尼药业有限公司，国药准字H201333756)，起始量每次200mg，温水口服，每日三次，后每2周增加单量200mg,维持至每次600mg。
治疗组除上述处理外加用中药：丹参、冬虫夏草、川芎、炒地龙、僵蚕、阿胶、西洋参、麦冬、百合、白术、茯苓各12克，蛤蚧粉15克，黄芪30克，赤芍、枳壳、黄芩、连翘、鸡内金各9克。
水煎，日1剂，分2袋，每袋80mL，早晚饭后温服1袋。
疗程结束后观察并判定疗效。
疗程均为3个月。
1.3 观察指标参照Watter's等推荐的综合评分法，将患者病情根据临床、影像、生理(CRP)进行定量化。
临床评分(C)：依症状及体征记分。
华盖散合二陈汤加减治疗肺纤维化疗效观察
华盖散合二陈汤加减治疗肺纤维化疗效观察吕代雄【期刊名称】《《中国继续医学教育》》【年(卷),期】2019(011)023【总页数】2页(P145-146)【关键词】肺纤维化; 华盖散; 二陈汤; 加减治疗; 中药; 临床效果【作者】吕代雄【作者单位】重庆市黔江区中医院内科重庆 400900【正文语种】中文【中图分类】R563肺纤维化是指患者肺部纤维细胞增殖，其细胞外基质发生聚集作用，炎性症状对患者肺部细胞及组织结构造成严重损害，肺纤维化是肺部多种疾病的终末期症状[1]。
肺纤维化以中老年男性群体作为高发人群，肺纤维化临床表现为呼吸不畅、咳嗽、乏力、气短，中重度肺纤维化可见杵状指、发绀、呼吸困难、缺氧等症状，对患者身体健康造成严重影响[2-3]。
鉴于此，本研究针对2016年10 月—2017 年10月期间我院肺纤维化患者治疗方式予以分析，通过华盖散合二陈汤加减治疗疗效显著，能够有效改善患者肺纤维化症状，避免患者肺部纤维化症状的加剧，并减低其临床不良事件发生比例，延缓其病情发展。
1 一般资料与方法1.1 一般资料选择2016 年10 月—2017 年10 月于我院所收治的肺纤维化患者74 例，其中，男性肺纤维化患者50 例，女性患者24 例。
最小年龄54 周岁，最大年龄86 周岁，中位年龄（69.16±9.55）周岁。
肺纤维化病程时间最短0.5 年，最长12 年，中位病程时间（6.84±1.37）年。
采用随机数字表法将其分为实验组（n ＝37）与参照组（n ＝37）。
两组患者年龄、性别、肺纤维化病程时间等基线资料进行统计分析，差异不具有统计学意义（P ＞0.05），分组方式经由可比性校验合格。
1.2 方法参照组采用常规西药治疗，给予患者浙江仙琚制药股份有限公司生产的泼尼松龙（国药准字H33021225，规格：5 mg），每日口服1 次，每次0.5 mg/kg，连续治疗1 个月后，每周减少5 mg，直至减少至每日5 mg，以此剂量维持治疗2 个月[4]。
肺纤维化治疗方法
肺纤维化治疗方法作者:陈银魁肺部有些纤维化严重吗?专家说：肺纤维化很严重，它分很多种，病源性的算是轻点的要是那种特发性的肺纤维化就更严重了会发展的很快有的人从查出来到去世最快的就几十天，查出肺纤维化千万要引起重视，这种病感冒一次会加重一次而且不可逆转。
属疑难病症，不是癌症的癌症，甚至比癌症还可怕。
你知道肺纤维化有哪些治疗方法吗?专家解读肺纤维化有哪些治疗方法：(1) 中医治疗：发病早期肺纤维化中医治疗强调清热解毒，凉血散瘀为大法血管病患者多因外感湿热毒邪，留滞经脉血络，烁伤气血，病久则内伤脏腑，出现各种临床表现。
故在治疗上特别强调清热解毒，凉血散瘀。
尤其在发病初期，不主张一味补气养血，因有恋邪之患，易致毒热之邪久恋不去，使疾病缠绵难愈。
发病中后期肺纤维化中医治疗善用大剂温阳活血散瘀之药。
若患病日久，出现阳虚寒凝，血脉闭阻，瘀血形成之象者，则善用大剂温阳活血散瘀之药，我们认为，阳虚是此时病机之中的重中之重，活血散瘀全在温阳，阳复寒去则其血自活，其脉自通。
(2)西医治疗：西医对肺纤维化的治疗，主要是通过抑制炎症细胞的趋化作用，减少炎症细胞的聚集,从而减少胶原的合成，但其同时也抑制了胶原酶的产生。
其次还选择免疫抑制剂来减轻免疫反应,缓解病情。
主要通过激素治疗来达到目的。
但激素类药物存在巨大危害。
服用激素类药物治疗肺纤维化的危害：服用激素类药品常见的副作用为头痛、胃肠不适、皮肤瘙痒过敏、占时性的肝脏功能数值异常等，至于肌肉病变(如肌炎、肌肉疼痛或无力等)或横纹肌溶解症之布朗反应，发生率不高，但一旦发生，严重者可能致死。
磁药叠加调节免疫疗法，是我国著名肺病专家陈银魁教授经过十余年的临床研究而独创的肺病中医治疗最新疗法。
它是我国第一批进入国家中医发明专利的肺病治疗方法。
该疗法以传统中医理论为指导，深入剖析肺部疾病的致病本源，以绿色(不损伤其它脏器机体功能)、自然(按自然变化规律来平和五脏阴阳)为治疗理念，以"内埋外疏"、"因人而异"、"因症施治"为治疗原则，以"拔、熏、炙、针、贴"等多种手法为治疗手段，在对肺部常见病、多发病、疑难病的治疗方面取得了重大突破，解决了中药效果慢和西药副作用大的弊端，将肺病治疗推到了一个新的医学高度，被中华疑难病医学会推荐为"国家绿色安全健康疗法"。
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)围手术期肺保护的概念最早在2009年的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》中提出。
该共识指出，肺是唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器。
由于肺是开放的器官，肺泡与外界相通，因此容易受到内源性和外源性的各种有害因素的损伤。
围手术期的危险因素和诊疗措施也可能对肺造成损伤，引发各种肺部并发症，甚至威胁患者生命安全。
围手术期肺保护的目的是预防和治疗各种肺部损伤，防止肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复。
2围手术期肺保护的重要性肺部并发症（尤其是肺部感染）是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。
围手术期肺保护是加速康复外科的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生，降低死亡风险。
因此，围手术期肺保护应该成为临床实践的重要内容。
3围手术期肺保护的措施围手术期肺保护的措施包括预防和治疗两个方面。
预防方面，应该避免各种危险因素的影响，如避免吸烟、控制呼吸道感染、预防误吸等。
治疗方面，应该及时发现和治疗各种肺部损伤和并发症，如肺不张、肺炎、肺栓塞等。
同时，还应该加强术后康复护理，促进患者早日康复。
4围手术期肺保护的实践意义围手术期肺保护不仅是加速康复外科的重要组成部分，也是多学科模式下的重要内容。
通过加强围手术期肺保护，可以显著降低肺部并发症的发生，减少死亡风险，提高患者的生活质量。
因此，围手术期肺保护的实践意义非常重要，应该在临床实践中得到广泛应用。
XXX alveoli。
respiratory tract。
and lung interstitium。
Alveoli are the sites where gas exchange occurs een the body and the external environment。
and XXX。
such as surgical trauma。
stress response。
乙酰半胱氨酸、吡非尼酮辅助治疗特发性肺纤维化的效果及对血气分析和肺功能的影响
乙酰半胱氨酸㊁吡非尼酮辅助治疗特发性肺纤维化的效果及对血气分析和肺功能的影响何傅梅 (南平市第一医院呼吸内科,福建 南平 353000)[摘 要] 目的:探讨乙酰半胱氨酸㊁吡非尼酮辅助治疗特发性肺纤维化(IPF)的效果及对血气分析和肺功能的影响㊂方法:将48例IPF患者按照计算机分组法分为对照组24例,给予泼尼松治疗,观察组24例在对照组基础上给予乙酰半胱氨酸联合吡非尼酮治疗,观察两组血气分析指标和心肺功能水平㊂结果:治疗后,观察组动脉血氧分压(PaO2)水平均高于对照组,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组最大呼气流量峰值(PEF)㊁一氧化碳弥散量(DLco)和6min步行距离(6MWD)水平均高于对照组,差异有统计学意义(P< 0.05)㊂结论:乙酰半胱氨酸㊁吡非尼酮辅助治疗IPF患者可改善血气分析指标进而增强心肺功能㊂[关键词] 乙酰半胱氨酸;吡非尼酮;特发性肺纤维化;肺功能 特发性肺纤维化(IPF)是一种破坏性肺部疾病,随着病情进展有发展为肺癌的风险,威胁患者生命安全[1-3]㊂泼尼松是目前治疗IPF常用药物,但对自由基清除能力较弱,无法减少成纤维细胞含量,肺功能和血气指标改善效果欠佳[4]㊂乙酰半胱氨酸具有抗氧化的能力,可清除自由基,吡非尼酮可阻止转化生长因子(TGF)-β1合成,抑制成纤维细胞生长,两者联合或许能有效减少IPF患者体内自由基和成纤维细胞水平,提升肺功能和血气分析指标㊂本文观察乙酰半胱氨酸㊁吡非尼酮辅助治疗IPF的效果及对血气分析和肺功能的影响㊂1 资料与方法1.1 一般资料:经患者与家属签署知情同意书及医院伦理委员会批准,将我院2016年3月~2019年3月期间48例IPF患者按照计算机分组法分为对照组(n=24)和观察组(n=24)㊂对照组男14例,女10例;年龄41~65岁,平均年龄(51.37±9.41)岁;病程1~5年,平均病程(2.56±0.72)年㊂观察组男13例,女11例;年龄40~66岁,平均年龄(52.25±10.41)岁;病程1~5年,平均病程(2.49±0.66)年㊂上述资料两组患者对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性㊂纳入标准:①符合IPF诊断标准[5];②病程≥3个月;③无支气管哮喘㊁支气管扩张或其他肺部疾病㊂排除标准:①肝肾功能不全;②合并急性感染;③药物过敏㊂1.2 方法:两组均给予平喘㊁扩张支气管㊁化痰㊁吸氧等基础治疗㊂对照组给予泼尼松治疗,口服泼尼松(山东鲁抗医药,国药准字H20033023,规格:5mg)10mg,3次/d,持续治疗1个月后调整剂量,改为口服5mg/次,3次/d,服用至第8周,调整为口服5mg/次,1次/d㊂观察组在对照组基础上给予乙酰半胱氨酸片联合吡非尼酮胶囊治疗,口服乙酰半胱氨酸片(海南赞邦制药,国药准字H20080326,规格)600mg/次,口服3次/d,吡非尼酮胶囊(北京康蒂尼药业,国药准字H20133376,规格:100mg),200mg/次,3次/d,持续治疗2周后调整剂量,改为400mg/次,3次/d,3周后调整剂量,改为600mg/次,3次/d㊂两组均持续治疗6个月㊂1.3 观察指标:观察两组血气分析指标㊁肺功能指标和6分钟步行距离(6MWD)㊂①血气分析指标:于治疗前和治疗后6个月采集空腹动脉血,选择血气分析仪(BG-800A)测定血氧分压(PO2)和二氧化碳分压(PCO2)水平㊂②心肺功能:于治疗前和治疗半年后选择肺功能测定仪(德国康讯公司POOR CURB)检测最大呼气流量峰值(PEF)和一氧化碳弥散量(DL⁃co);于治疗前和治疗半年后记录6MWD㊂1.4 统计学方法:采用SPSS22.0软件进行χ2及t检验㊂2 结果2.1 两组患者血气分析水平比较:治疗后,观察组PaO2水平均高于对照组,PaCO2水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1㊂2.2 两组心肺功能比较:治疗后,观察组PEF㊁DLco和6MWD水平均高于对照组(P<0.05),见表2㊂表1 两组血气分析水平比较(x±s,mmHg,n=24)组别PaO2治疗前治疗后t值P值PaCO2治疗前治疗后t值P值观察组53.71±13.1976.51±16.82-5.226<0.0546.69±10.2130.51±6.766.473<0.05对照组53.52±13.2862.28±14.31-2.198<0.0546.41±11.0939.21±7.922.588<0.05 t值0.0503.1570.2253.786P值>0.05<0.05>0.05<0.05表2 两组心肺功能比较(x±s,n=24)组别PEF(L/s)治疗前治疗后t值P值DLco(%)治疗前治疗后t值P值6MWD(m)治疗前治疗后t值P值观察组2.67±0.223.54±0.23-13.391<0.0547.52±11.0563.58±11.22-4.996<0.05349.05±3.98429.29±10.52-34.949<0.05对照组2.71±0.153.11±0.18-8.363<0.0547.89±10.5755.02±13.04-2.081<0.05350.23±3.85401.42±7.41-30.032<0.05 t值-0.7367.213-0.1192.438-1.04410.611P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.053 讨论IPF属于一种局限于慢性肺纤维化疾病,随着病情发展肺功能会逐渐恶化,可能引发呼吸衰竭进而导致死亡[6]㊂临床一般选择泼尼松通过抑制IPF患者炎性因子释放,缓解症状,但调节机体中氧化平衡和缓解肺纤维化能力稍弱,无法有效改善肺功能[7]㊂乙酰半胱氨酸可清除羟自由基,吡非尼酮可抑制胶原表达,两者联合以期能调控IPF患者机体氧化平衡,降低成纤维细胞含量,阻止肺纤维化㊂乙酰半胱氨酸在机体中分解为半胱氨酸,可以减少白三烯㊁前列腺素等炎性因子释放,缓解炎症反应增强肺功能,还能刺激呼吸道上皮纤毛运动,有效促进排痰,缓解通气困难改善血气指标水平[8]㊂吡非尼酮可阻止炎性因子聚集,避免成纤维细胞受刺激时异常增殖,阻止肺纤维化,提升肺功能[9]㊂PaO2可评估呼吸功能,水平与呼吸功能呈正相关;PCO2是评估呼吸性酸碱平衡障碍的指标之一,水平与肺通气呈负相关;PEF可体现气流受限情况,DLco表示肺泡毛细血管膜转移氧气的能力,两者水平越高说明肺功能越好;6MWD可体现患者心肺功能以及活动能力[10-11]㊂治疗后,观察组PaO2㊁PEF㊁DLco和6MWD水平均高于对照组,PaCO2水平低于对照组,说明乙酰半胱氨酸㊁吡非尼酮辅助治疗IPF患者可改善血气分析水平,提升心肺功能㊂因为泼尼松通过抑制机体中免疫细胞介导的炎性反应,减少白介素分泌,缓解炎性因子对组织的刺激,进而改善患者血气分析水平以及心肺功能㊂乙酰半胱氨酸通过清除羟自由基和次氯酸降低氧化物水平,还可以提高肺表面活性物质含量,达到保护蛋白酶活性㊁肺上皮细胞功能㊁改善心肺功能的目的㊂乙酰半胱氨酸可分解痰液黏蛋白中的二硫键,降低排痰阻力,缓解痰液对气道的堵塞,改善气体交换和血气分析水平㊂吡非尼酮通过减少氧自由基含量,缓解过氧化氢介导的氧化反应造成的损伤,达到抗纤维化的目的,还可以减少TGF-β释放和Ⅰ型㊁Ⅲ型胶原mRNA表达,避免因为胶原异常释放引起的细胞基质沉积,同时吡非尼酮还能抑制丙二醛释放,减轻氧化反应对肺泡的损伤进而改善心肺功能和血气指标水平,这和赵承杰等[12]人研究结果一致㊂综上所述,乙酰半胱氨酸㊁吡非尼酮辅助治疗IPF患者可改善血气分析水平进而增强心肺功能㊂4 参考文献[1] 宋润旭,周 颖,第伍丹琲,等.特发性肺纤维化的临床研究进展[J].国际呼吸杂志,2017,37(4):317-320. [2] 李振华.特发性肺间质纤维化诊治进展[J].中国实用内科杂志,2020,40(5):353-356.[3] 杨伟强,赵 峰.特发性肺纤维化发病机制的研究进展[J].医学综述,2020,26(9):1684-1689,1695.[4] 李怡华,叶 俏.特发性肺纤维化治疗药物临床试验进展[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(3):256-262. [5] 中华医学会呼吸病学分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25 (7):387-389.[6] 史广超,刘 鑫,杨小静,等.吡非尼酮治疗特发性肺纤维化患者的临床疗效及对肺功能的影响[J].临床肺科杂志, 2018,23(10):1838-1841.[7] 闫永吉,范亚丽,余诗雯,等.吡非尼酮治疗特发性肺纤维化疗效及安全性的单中心真实世界研究[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(5):327-332.[8] 朱晓燕,徐晓涵,翟所迪.吡非尼酮治疗特发性肺纤维化疗效与安全性的系统评价[J].临床药物治疗杂志,2020,18 (9):22-26.[9] 毛振兴.吡非尼酮联合乙酰半胱氨酸治疗特发性肺间质纤维化的疗效观察[J].现代药物与临床,2018,33(8): 1969-1973.[10] 梁春联,章 琳,权晓娟,等.吡非尼酮对特发性肺纤维化患者肺功能及血清标志物水平的影响[J].实用药物与临床,2019,22(12):1249-1253.[11] 雷凯春,岳红梅,周婷婷.吡非尼酮治疗特发性肺纤维化的临床疗效及不良反应[J].中国新药与临床杂志,2018,37 (3):160-163.[12] 赵承杰,徐 佳.乙酰半胱氨酸㊁吡非尼酮联合激素对特发性肺纤维化患者的临床研究[J].中国临床药理学杂志, 2019,35(18):2002-2005.[收稿日期:2020-05-21 编校:王丽娜]。
《中国肺结节病诊断和治疗专家共识》(2019)要点
2.组织病理学检查：
六、病理活检部位及方法
结节病活检部位及方法的选择：（1）首选浅表、易于活检的病变部位，如皮肤或皮下组织、鼻结节、结膜结节、浅表淋巴结及肿大的泪腺；（2）其次选择胸内受累部位。其活检措施包括：
支气管镜检查：
外科活检：
七、诊断及鉴别诊断
三、病因及发病机制
结节病的病因和发病机制可能与以下因素有关：
（1） 遗传易感性：
（2） 环境因素：
四、临床表现
乏力、低热、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现可见于1/3左右的活动期结节病患者，部分患者可以表现为高热。结节病的临床表现因起病的缓急、受累组织/器官、病变程度等的不同而不同。多数结节病表现为亚急性或慢性过程。少数呈急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，通常伴有发热、肌肉痛，称为 Löfgren's综合征或急性结节病。 由于结节病患者的呼吸系统临床表现缺乏特异性，且部分结节病患者以肺外组织/器官受累为主要临床表现，故胸部受累经常被忽视。干咳、胸闷、气短、胸痛、喘息是其常见的呼吸系统症状，可见于1/3～1/2的结节病患者。胸骨后胸痛相对多见，但患者常不能明确的定位胸痛部位；大多数为隐痛。咯血少见。杵状指、爆裂音等体征罕见。 30%～50%的胸内结节病患者会出现肺外表现（表1）。
应根据其不同分期分别进行相应的鉴别诊断：
（1）、期结节病：
（2）期结节病则需要与多种职业性肺病、肺结核等鉴别；
（3）期结节病需要与多种病因所致的肺纤维化鉴别。
八、病变范围、病情活动性及严重度的评价
在确诊结节病后，建议全面评价结节病患者的病情，明确结节病患者临床症状的严重程度、受累范围、受累脏器的病情程度等，以全面评价结节病患者的疾病活动性、严重程度，为制定合理的治疗方案、判断预后提供依据；并建议在治疗过程中，密切随诊、动态评价病情程度，以及时判断疗效、指导治疗方案的调整。
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特发性肺纤维化诊疗专家共识2020 2002年7月中华医学会呼吸病学分会制定了“特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)”[1]。近十几年来对特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)的自然病程、病因学、发病机制和诊断方法都有了进一步的认识[2-3]，特别是抗肺纤维化药物的研发取得了一定进展，使IPF的治疗进入了新阶段[4]。为规范IPF的诊断和治疗，中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组组织专家充分讨论后，结合国内外研究进展，参照国际最新指南，制定本专家共识。 一、概念 IPF是一种病因不明，慢性进行性纤维化性间质性肺炎，病变局限在肺脏，好发于中老年男性人群，主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差，其肺组织学和胸部高分辨率CT(HRCT)表现为普通型间质性肺炎(UIP)[1-3]。在临床上，IPF的概念需要与以下疾病概念区分。 1.间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)：亦称作弥漫性实质性肺疾病(DPLD)，是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的总称。临床主要表现进行性加重的呼吸困难、通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。 2.特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIPs)：即目前病因不明的间质性肺炎，属于ILD疾病谱的一组疾病。2013年发表的有关IIPs的国际多学科分类，将IIPs分为主要的IIPs、罕见的IIPs和未分类的IIPs[3](表1)。主要的IIPs有6种类型，包括IPF、特发性非特异性间质性肺炎(iNSIP)、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、隐源性机化性肺炎(COP)、急性间质性肺炎(AIP)。罕见的IIPs有2种类型，包括特发性淋巴细胞性间质性肺炎(iLIP)和特发性胸膜肺实质弹力纤维增生症(iPPFE)。IPF是主要的特发性间质性肺炎中最为重要的一种类型。 表1 美国胸科学会/欧洲呼吸学会有关特发性间质性肺炎(IIPs)的国际多学科分类(2013) 分类 临床-影像-病理诊断 相应影像和(或)组织病理形态学类型
主要的IIPs 慢性纤维化性间质性肺炎 特发性肺纤维化(IPF) 特发性非特异性间质性肺炎(iNSIP) 普通型间质性肺炎(UIP) 非特异性间质性肺炎(NSIP) 吸烟相关性间质性肺炎 呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD) 脱屑性间质性肺炎(DIP) 呼吸性细支气管炎(RB) DIP
急性/亚急性间质性肺炎 隐源性机化性肺炎(COP) 急性间质性肺炎(AIP) 机化性肺炎(OP) 弥漫性肺泡损伤(DAD) 罕见的IIPs 特发性淋巴细胞性间质性肺炎(iLIP) 特发性胸膜肺交质弹力纤维增生症(iPPFE) LIP PPFE
未分类的IIPs 二、诊断 1.临床表现：发病年龄多在中年及以上，男性多于女性。起病隐匿，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音(velcro啰音)，超过半数可见杵状指(趾)。终末期可出现发绀、肺动脉高压、肺心病和右心功能不全的征象。 2.胸部HRCT：胸部X片诊断IPF的敏感性和特异性差，胸部HRCT是诊断IPF的必要手段。UIP的胸部HRCT特征性表现为胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝影，伴(或不伴)牵拉性支气管扩张，磨玻璃样改变不明显[2](图1，2)，其中蜂窝影是诊断确定UIP型的重要依据。当胸部HRCT显示病变呈胸膜下、基底部分布，但只有网格改变，没有蜂窝影时，为可能UIP型[2](图3～5)。当胸部HRCT示肺部病变分布特征和病变性质与上述情况不符时为非UIP型(图6)，如广泛微结节、气体陷闭、非蜂窝状改变的囊状影、广泛的磨玻璃影、实变影，或沿支气管血管束为著的分布特点，均提示其他疾病。如UIP型改变合并胸膜异常，如胸膜斑、钙化、显著的胸腔积液时，多提示为其他疾病引起的继发性UIP。IPF患者可见轻度的纵隔淋巴结肿大，短轴直径通常＜1.5cm。 图1，2 普通型间质性肺炎(UIP)型：患者男，74岁，轴位高分辨率CT肺窗(图1)示双下肺胸膜下网格影及蜂窝影(箭头所示)；冠状位重组像(图2)示网格影及蜂窝影，双下肺分布 图3～5 可能普通型间质性肺炎(UIP)型：患者男，78岁，轴位高分辨率CT肺窗中间支气管层面(图3)显示双肺胸膜下少许小叶间隔增厚；冠状重组像(图4)显示双肺外周胸膜下线状及网状影，双下肺分布；两侧肺底层面(图5)显示双侧下叶后基底段网状影，无蜂窝影 图6 非普通型间质性肺炎(UIP)型：患者男，62岁，淋巴瘤化疗后，冠状重组像显示双肺多发斑片状实变影及磨玻璃影，内见多发小含气腔，病变以双上肺分布为主，双肺含气腔不是蜂窝影，为小叶中心型肺气肿基础上的实变影和磨玻璃所致 3.肺功能：主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低伴低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭。早期静息肺功能可以正常或接近正常，但运动肺功能表现P(A-a)O2增加和氧分压降低。 4.组织病理学：对于HRCT呈不典型UIP改变，诊断不清楚，没有手术禁忌证的患者需考虑外科肺活检。IPF的特征性组织病理学改变是UIP，其主要病变为纤维化，病变的程度及分布不均一。低倍显微镜下观察，同时可见伴有蜂窝肺改变的瘢痕纤维化区域和病变较轻甚至正常的肺组织区域[2](图7)。病变通常以胸膜下和间隔旁肺实质为著。炎症较为轻微，可有少量淋巴细胞和浆细胞间质浸润，伴Ⅱ型肺泡上皮细胞和细支气管上皮细胞增生。纤维化区域主要由致密的胶原纤维组成，可见散在分布的成纤维细胞灶[2](图8)。蜂窝肺区域由囊性纤维化的气腔组成，通常衬附着细支气管上皮细胞，腔内有黏液和炎症细胞填充。肺纤维化区域和蜂窝肺病变区域中的肺脏间质可见平滑肌增生。 图7 病理组织学普通型间质性肺炎(UIP)：显微镜下可见斑片状肺纤维化，病变分布不均，有残存正常的肺组织，纤维化病变主要分布于肺周边部肺膜下 HE染色 低倍放大 图8 普通型间质性肺炎(UIP)病变中的纤维母细胞灶。显微镜下可见纤维母细胞灶位于肺泡壁一侧，常呈梭形，微隆起，其内见增生的肌纤维母细胞及蓝染的间质 HE染色 高倍放大 UIP的病理鉴别诊断主要包括结缔组织病相关性ILD、慢性过敏性肺炎、药物性肺损伤和石棉肺等。 5.诊断标准：(1)排除其他已知原因的ILD(例如家庭或职业环境暴露、结缔组织病和药物毒性)。(2)HRCT表现为UIP型(此类患者不建议行外科肺活检)。(3)已进行外科肺活检的患者，根据HRCT和外科肺活检特定的组合进行诊断。 三、鉴别诊断 1.鉴别诊断流程：IPF的临床诊断过程采用排除法，对疑似患者均需要详细采集现病史、既往史、治疗经过、职业和环境暴露史、吸烟史、个人史、家族史，并进行体格检查。此外，以下辅助检查，如自身抗体、肿瘤标志物、支气管肺泡灌洗液(BALF)细胞计数和分类，经支气管镜肺活检(TBLB)、经皮穿刺肺活检、经支气管淋巴结穿刺活检以及外科肺活检和纵隔镜淋巴结活检等，均有助于与其他ILD相鉴别。 2.其他辅助诊断技术的临床价值：(1)BALF细胞计数和分类：IPF的BALF细胞学检查不具有特异性，细胞总数在正常范围，中性粒细胞和(或)嗜酸粒细胞比例增高，部分患者细胞分类在正常范围[5]。胸部HRCT表现为肯定UIP型的IPF患者，诊断通常不需要进行BALF细胞学分析[5]。有条件进行BALF细胞学分析的医院或胸部影像表现为不典型UIP型的患者，可以考虑做这项检查，对于排除其他诊断，如过敏性肺炎、嗜酸粒细胞肺浸润、肺孢子菌肺炎及恶性肿瘤等具有一定价值。(2)TBLB：TBLB对于某些ILD，如结节病，具有诊断价值。TBLB由于所获取的组织块小，部位局限，通常不能有效地反映肺组织整体病变特征，对于IPF诊断的特异性低[6]。(3)自身免疫病血清学检查：结缔组织病相关性ILD可以表现为UIP型。ILD可以作为某种结缔组织病的首发表现，先于其他特定症状出现。大多数患者均需要筛查血清学标志物，特别是抗核抗体类型和滴度、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、自身抗体谱和抗中性粒细胞胞质抗体等[7]。IPF患者的抗核抗体和类风湿因子水平可以呈低滴度阳性，但是缺乏结缔组织病的其他临床特征。因此，需要仔细筛查有无结缔组织病的症状和体征，如关节炎、雷诺现象、皮肤肌肉改变、食管运动异常等。当除外结缔组织病后，才能够诊断为IPF。在患者随访的过程中，需要定期复查上述临床症状、体征或血清学指标，当达到结缔组织病的诊断标准时，应当修正IPF的诊断[2]。(4)临床-放射-病理(CRP)多学科诊断：多学科诊断模式有助于提高ILD，包括IPF诊断的准确性[8]。虽然目前许多医院，呼吸专科医生、胸部放射科医生和呼吸病理科医生共同诊断的模式在实施中尚存在困难，但是仍必须提倡在有条件的医院开展临床-放射-病理多学科诊断。 四、IPF的自然病程与急性加重 1.自然病程：IPF是一类慢性进行性加重的疾病，肺功能逐渐恶化，因呼吸衰竭或合并症而死亡。IPF患者的自然病程呈现异质性，大多数患者表现为缓慢渐进性病程，几年内病情稳定。部分患者病情进展较为迅速，少部分患者经历一次或几次急性加重，进展为呼吸衰竭或死亡[3]。这些不同自然病程的IPF患者是否代表着不同的临床表型以及影响自然病程的危险因素尚不清楚。合并肺动脉高压和肺气肿可能影响IPF疾病病程[9-10]。 2.IPF急性加重：IPF急性加重是指在无明确诱因时出现的病情急剧恶化、呼吸困难加重和肺功能下降，导致呼吸衰竭甚至死亡[11]。IPF急性加重的诊断标准如下：(1)有IPF病史，或目前临床、影像和(或)组织学符合IPF的诊断标准；如果根据诊断标准，既往没有诊断为IPF，目前的影像和(或)肺组织病理应该符合普通型间质性肺炎型。(2)近30天内呼吸困难加重或肺功能恶化，不能用其他原因解释。(3)胸部高分辨率CT显示双肺网格或蜂窝影，