儿科告知书
儿童支气管肺炎患者告知书
儿童支气管肺炎患者告知书
尊敬的患儿及家长：
您好，这里是XX医院XX科，医生通过对您的病史及查体的分析，初步考虑您目前的诊断是支气管肺炎。
根据卫生部临床路径管理的要求，您已进入支气管肺炎的临床路径，您的检查及治疗都将根据临床路径的标准方案进行。
临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异,降低成本，提高质量的作用。
临床路径可以帮助医师在照顾病人方面有较正确的思考方向，临床路径提供的方法并不是绝对标准的治疗方法，而是提供大部份病人可以接受的治疗方法。
在临床路径的实施过程中医务人员将根据支气管肺炎诊治标准及流程告知患者其需要接受的诊疗服务过程，请患者尽可能按照临床路径表单中的要求接受诊断治疗、护理方案及康复指导，如果因个人原因不能按照临床路径进度进行的，请向主管医生和护士详细说明原因，以便改进我们的工作，感谢您的合作！
医师签字：XXX
签字日期：2023年3月31日
家长/监护人/委托人意见：
我已清楚并理解上述内容，同意/不同意将（患儿姓名）按路径治疗，并遵守医院制度。
签名：XXX, 与患儿关系:XX 签字日期：2023年3月31日。
新生儿黄疸告知书
天峨县妇幼保健院
新生儿黄疸病情告知书
家长：
您的孩子（姓名：母亲床号：母亲住院号：）目前诊断新生儿病理性黄疸，需要转新生儿科检查及治疗，请您对病理性黄疸予以了解并同意转儿科进行检查及治疗。
按照医院规定不能在产科对新生儿病理性黄疸进行光疗、抽血检查等。
病理性黄疸：
1.造成病理性黄疸的原因很多，如免疫性溶血（ABO、Rh血型不合）、G6PD缺陷、红细胞异常、出血、肝炎、感染、酸中毒、窒息缺氧、红细胞增多症等。
2.病理性黄疸可采用蓝光治疗、药物治疗，严重者需要进行换血治疗等。
3.病理性黄疸如不及时治疗，病情严重时患儿可产生胆红素脑病（核黄疸），发生呼吸衰竭、DIC、惊厥、肺出血等，引起新生儿死亡。
存活者可出现四肢徐动、眼球运动障碍、听力障碍、智力低下、脑瘫等后遗症。
家长朋友，请您仔细阅读以上内容，知情后签字。
家属签字：医师签字：
日期：年月日日期：年月日。
黄疸病情告知书
病情告知书
患儿姓名：性别：日龄：尊敬的家长，您的小孩目前皮肤黄染严重，皮测TCB umol/l，考虑是新生儿高胆红素血症，由于新生儿高胆红素血症会影响小孩大脑细胞的发育，可能会出现吃奶差、反应差、四肢肌张力增高、手脚抽搐等神经系统后遗症甚至脑瘫，智力障碍，严重者甚至死亡。
新生儿科医生已经详细告知家属患儿病情严重，家属表示已经了解患儿病情，并签字为证。
家属签名：
家属意见：
同意住院（）不同意住院（）家属签名：家属签名：
医生签名：
时间：。
新生儿入院告知书
淮南朝阳医院新生儿病房入院告知书患儿家属同志：为了给患儿提供一个良好的住院治疗环境，保证诊疗护理工作顺利进行，便于患儿早日康复，请家属务必了解和遵循以下规定：一、入院时：1、新生儿病房无陪护病房，患儿住院期间有明确的身份标识（手足圈、胸牌）。
一切治疗护理均由医务人员承担。
2、医院将为患儿提供生活用品。
3、护士将根据患儿的病情安排病房和床位，医务人员将尽力为患儿服务。
4、请您提供真实的信息资料，如孩子的参保人员、请在入院处划卡登记。
您的接诊医师您的主治医师是：入院时间：年月日接诊（值班）护士：二、住院期间：1、住院期间，患儿如需外出检查均有医院专门负责，如需特殊检查，需一位家长陪伴，在规定的时间内来院，并带上有效证件。
2、住院期间，未经医务人员同意，患儿一律不得外出。
3、为了不影响治疗及护理，请及时缴纳医疗费用。
4、患儿家属请保持电话畅通，以便医务人员及时与您联系，为重病人家属能在最短时间内到达医院，并在医务人员指定的时间方可离院。
三、探视制度：1、探视时请保持室内环境整洁与安静，请勿大声喧哗。
2、上午8：:0-11:00为查房和治疗时间，谢绝探视。
视频探视时间为每星期一、三、五下午3:00-5:00，每次探视限2人，凭探视卡探视。
3、病区内提供的公共设施，请爱护。
四、出院事宜：在离院前，家属需到结账处凭收据办理出院手续，方可离院，如需复印有关记录，须与床位医生联系，按规定手续办理。
五、如果对我们的服务存在异议，请提供宝贵意见。
您对以上内容是否都以了解，如果已阅读并愿意遵循，请在告知书上签字。
谢谢您的合作！附：探视联系卡（探视人员凭本卡及监护人登记身份证探视）科室：床号：患儿姓名：年龄：住院号：监护人联系号码签名：与患儿关系：身份证号码监护人详细地址值班护士：。
早产儿知情告知书
早产儿知情告知书尊敬的＿＿＿家长：你的孩子胎龄是＿＿周，临床诊断为早产儿，早产儿的各个器官发育不成熟，难适应宫外的生活，有以下的生理特点和并发症的可能，现告知你：1、外观成熟不良皮肤薄嫩，肤色红，组织含水量多，易有凹陷性压痕；头较大，囟门宽，头发少且短，皮下脂肪少，胸廓软，腹较胀；男早产儿的睾丸常在外腹股沟中，易发生“隐睾”，在发育过程中有可能逐渐下降入阴囊。
2、体温调节功能差早产儿体温调节中枢发育不成熟，体表面积大，皮肤表面血流分布的调节反射功能差，皮下脂肪少，肌肉活动少等，易发生体温不升；汗腺发育不成熟，出汗功能不全，亦易发生体温过高。
3、免疫功能低下孕32周后，母体的免疫球蛋白才能传递给胎儿，早产儿通过母体获得的免疫球蛋白少，而出生后数月才能自身合成足够的免疫球蛋白，故自身细胞免疫及抗体合成不足；细胞吞噬功能差，免疫应答不足；皮肤粘膜薄嫩，屏障功能差，因此对各种感染的抵抗力极弱，易发生败血症、坏死性小肠结肠炎、感染性肺炎，严重者可导致多器官功能障碍。
4、呼吸功能不成熟早产儿的肺发育不成熟，缺乏Ⅱ细胞，导致肺泡表面活性物质分泌不足，肺泡表面张力增加，易发生新生儿肺透明膜病；呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟，易发生呼吸暂停或喂奶后暂时青紫；呼吸肌发育不全，吸气无力，易发生肺膨胀不全；肺的发育不成熟到后期致慢性肺部疾病。
5、消化功能差早产儿吸允及吞咽能力弱，贲门括约肌松弛，胃肠道动力弱，易发生呛奶，溢奶，胃食道返流，动力性肠梗阻；胃肠道消化吸收功能不成熟，易发生喂养不耐受；粘膜屏障功能不成熟，易发生坏死性小肠结肠炎。
6、肝功能差早产儿葡萄糖醛酰转移酶不足，胆红素结合和排泄功能差，黄疸持续时间长且重；肝功能不成熟，肝功能及凝血机制不健全，故易致颅内及消化道出血；维生素A、D及铁储存量少，易得营养缺乏症；肝糖原储存量少，肝糖原转变成血糖的功能低，易发生低血糖；合成蛋白质的功能差，可因血浆白蛋白低下而易发生水肿，从而增加感染和核黄疸的危险性7、肾功能低下肾小球、肾小管不成熟，肾血流量少，肾小球滤过率低，水的排泄速度慢，易发生水肿和低钠血症；肾脏排泄氯、磷酸盐、氢离子和产氨的能力差，HCO3ˉ的重吸收和生产差，易发生代谢性酸中毒8、神经系统由于侧脑室室管膜下和脉络从血管细胞外基质发育不成熟，微血管壁上的纤维连结蛋白及Ⅳ型胶原少，65%以上的早产儿可发生胚胎生发层基质–脑室内出血和脑室周围白质软化；中枢神经系统不成熟对皮层下的中枢抑制弱，相对下级的中枢兴奋性较高，易出现惊跳与抖动。
静脉输液告知书
小儿静脉输液告知书
尊敬的患儿家长：
您好！
欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐时；2．输液管道中出现气泡时；
3．点滴滴速改变或不滴时；
4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。
另外：
1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。
2．穿刺部位应保持固定，不要加盖任何物体。
3．为了输液的安全，请家长不要到输液厅外输液，以免发生输液意外事故。
4．凡输液中出现精神不好、头痛、呕吐等，请到急诊医生处作进一步处置。
5．输液期间，如患儿突然出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗等药物过敏症状时，请速与值班护士联系。
家长：＿＿＿＿＿＿＿告知人：＿＿＿＿＿＿＿。
新生儿科病情告知书
市妇女儿童医疗中心
市妇幼保健院市儿童医院市妇婴医院
病情告知书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
尊敬的家长：
您的孩子因病来到我病区治疗，我科全体医护人员将尽最大努力帮助您的孩子早日康复。
现将您的孩子目前病情及有关诊疗措施告知于您。
1、经初步检查和综合分析，您的孩子目前诊断为：
2、为了进一步确诊，尚可能要做下列某些检查：
□血、大、小便常规□血生化检查□血气分析□新生儿筛查
□病原微生物检测□血型血清学检查□胸腹部X线平片□头颅B超
□头颅CT或MRI □心脏彩超□腹部B超□消化道造影
□脑干听觉诱发电位□脑电图□心电图□腰椎穿刺、骨髓穿刺□其他
3、住院期间因病情需要，有可能要进行下列特殊治疗：
□吸入氧治疗□光疗□呼吸机治疗（另行签字）
□NO吸入治疗□输血治疗（另行签字）□换血治疗（另行签字）
4、医生告知我由于疾病和患儿本身的原因，早产儿可能发生的风险，有些不常见的风险可
能没有在此列出。
□黄疸□贫血□胆红素脑病□肺炎
□败血症□颅内感染□颅内出血□硬肿症
□DIC □听力损害□慢性肺部疾病□脑性瘫痪
□智力障碍□早产儿视网膜病变□输血反应、输血肝炎□休克
□呼吸窘迫综合征□肺出血□新生儿持续肺动脉高压
□静脉注射局部感染、药液外渗导致局部皮肤组织肿胀甚至坏死□院内感染
□呼吸机治疗时并发症肺部感染、气漏、肺不张等□多气管功能障碍或衰竭□其他
5、患儿监护人要求：
医生已向我说明以上情况，我表示理解，将尽量配合医生的诊疗工作。
患儿监护人签名：
与患儿关系：
年月日。
南充市身心医院儿科住院安全告知书
南充市身心医院儿科住院安全告知书尊敬的患儿监护人:感谢您选择我院，我科全体医护人员将竭诚为您们服务,为了保证患儿的安全及医院诊疗护理工作顺利进行，请您认真阅读以下内容并予以配合.一、患儿必须有监护人陪同，监护人员有保护患儿安全的责任,以防止不良事件发生,如坠床、丢失、走失、跌伤、烧伤、烫伤、误食等.不得擅自进行医疗护理操作，如调节输液滴速、调节吸氧流量、拔针等.监护人员不得离开患儿，否则所发生的后果由患方负责。
二、监护人必须具有完全民事行为能力且无传染性疾病的人担任。
行动不便,没有看护能力的老人谢绝在病房陪护患儿，否则后果自负。
三、请不要让患儿在床上跳跃及玩气球，吊输液架等危险动作,以防止不慎坠床致摔伤等意外发生。
四、不要给患儿穿拖鞋，应穿防滑鞋，以防滑倒,请勿让患儿随意奔跑，禁止到开水房、洗涤间玩耍。
清洁人员清洁地板时,应避免患儿来回走动.五、请勿让患儿坐在窗台上、攀附在窗台边玩耍，以防意外。
六、请勿把开水瓶或盛有开水的容器放在小儿能触及的地方，以防烫伤患儿。
七、自备药品请不要放入患儿床头柜，以防患儿误服。
八、不得让患儿玩耍刀、叉、剪等锐器以及易损易吞食的玩具，不得随意碰触墙壁插座，以免发生意外.九、测量体温时,请务必注意加强制动、监护，防止损伤。
十、输液过程中不能擅自带患儿离开病房走动，不能擅自提高输液袋，以免输液速度太快引起危险.如输液皮管不慎拔出应立即通知护士，不能擅自将皮管插入输液袋,以免污染。
十一、静脉留置针留置期间，不要让患儿玩耍肝素帽，防脱落，保护穿刺处皮肤清洁干燥。
十二、患儿之间不要互相窜门，以免交叉感染。
十三、请监护人妥善保管自己的贵重物品、现金等，如有丢失，医院概不负责。
禁带危险物品入病房。
告知者：年月日以上内容我已阅读、理解、同意配合医务人员.监护人：年月日患儿姓名：。
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5、自动出院有可能增加患儿其他不可预料的风险及不良后果。
患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人意见：
我是患儿的法定监护人、授权委托人，已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院对我孩子的的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下带孩子离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我孩子疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持带孩子离开该医院。
医护人员签名：签名日期年月日
安丘市妇幼保健院
输血/血液制品治疗知情同意书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的孩子患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患儿生命的必要手段。
⒈患儿基本情况：
备注
医护人员陈述：
我已经将患儿住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期：年月日
安丘市妇幼保健院
病危病重通知书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人：
您好！您的孩子现在我院儿科住院治疗。
目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患儿病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患儿生命的并发症：
1、有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
2、我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
1）、过敏反应；严重时可引起休克；2）、发热反应；
3）、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4）、感染艾滋病、梅毒；
5）、感染疟疾；6)、巨细胞病毒或EB病毒感染；
7)、其他输血不良反应及潜在血源感染；
3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人意见:
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患儿，仍存在因疾病原因患儿不幸死亡的可能。请患儿家属予以理解。
患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人意见：
关于患儿目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患儿病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患儿病情危重，并（“同意或不同意”）医护人员进行心脏按压、气囊面罩加压及其他救治措施，包括仪器及药物，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
安丘市妇幼保健院
自动出院告知书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
尊敬患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人：
根据患儿目前的疾病状况，医生认为患儿应当继续留住我院接受治疗，但是患儿的法定监护人、授权委权人现要求自动出院，特此向患儿的法定监护人、授权委托人告知患儿出院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患儿丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患儿死亡；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患儿的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院，在我院原有的治疗中断，患儿有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患儿出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□输自体血 □输异体+自体血□其他：
治疗潜在风险和对策：
在患儿接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患儿的法定监护人、授权委托人明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患儿提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
患儿姓名
性别
年龄
病历号
尊敬患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患儿个人承担。患儿的法定监护人、授权委托人可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材
尊敬患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人：
签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将患儿日前的病情可能出现的风险和后果以及相关的治疗措施向患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于疾病的相关的问题。
医护人员签名：签名日期：年月日
安丘市妇幼保健院
劝阻住院患儿外出告知书
患儿姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人：
根据我国法律规定，为抢救患儿，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患儿先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
（1）诊断：_________________________________________________________
（2）血型：______输血史：_____
（3）输血前检查：
□ALT____U/L□抗-HCV□HIV□HBsAg □HBsAb □HbeAg□HbeAb □HBcAb □梅毒
1、百元以上的药物；2、百元以上的检查；3、使用血液制品，如白蛋白，静脉用丙种球蛋白等；4、其他。
患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人意见：
关于患儿目前的病情危重，可能出现的风险和后果以及相关治疗措施、费用的问题，医护人员已经向我详细告知，我了解了患儿病情危重，并同意在本院进行治疗。
患儿的法定监护人、授权委托人签字：与患儿的关系：
医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明，并且及时解答了相关问题。经慎重考虑，我们对尸检处理的决定是：（“同意尸检”或“不同意尸检”）。
死者的法定监护人、授权委托人签名：与死者关系：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经将尸检的相关情况向患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人做了详细的告知，并且解答了相关问题。
您的孩子在我院儿科住院治疗，因疾病于年月日时分死亡，敬请节哀并特此告知如下事项：
1、死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。
2、如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。若进行尸体冷冻，尸检时间可以延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）。
3、如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因的判定产生了影响，自行承担责任。
患儿的法定监护人、授权委托人签名：与患儿的关系：签名日期：年月日
医护人员陈述：
我已经告知患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名：签名日期：年月日
安丘市妇幼保健院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
我自愿承担自动出院可能对孩子所带来的风险和不良后果。自动出院对孩子可能会产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患儿的法定监护人、授权委托人签名与患儿的关系：
签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患儿继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果向患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院的相关问题。
4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌，取出必要的组织、内脏器官进行检验，所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏，同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且，即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验，仍有可能查不出真正的死因。
5、尸检需要在以下具备资格的机构进行：
（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；
3、患儿在住院期间外出，患儿的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患儿可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患儿在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患儿在住院期间安心治病，不要外出，请患儿的法定监护人、亲属自觉遵守医院的规定。
患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员签名签名日期年月日
安丘市妇幼保健院
儿科危重新生儿入院谈话记录
患儿姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人：
您好！您的孩子现在我院儿科住院治疗。
患儿目前诊断为
在疾病的诊治过程中，有可能出现病情变化，包括：
1、新生儿呼吸窘迫综合征及呼吸暂停。
2、低体温及新生儿硬肿症。
3、严重感染----败血症。
医生告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的孩子的治疗的具体内容和特殊问题。