肿瘤患者血栓形成的预防和处理

适用于急性大面积PTE且没有溶栓禁忌证的患者

建议外周静脉给药
常用的三种溶栓方案为：尿激酶20000U/kg持续静 点，2小时完成；重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）50 MK持续静点，2小时完成；链激酶150万单 位持续静点，2小时完成。

肿瘤患者血栓形成的处理
VTE的抗凝治疗
LMWH 5-10d作为起始治疗，在长期抗凝治 疗中，LMWH应使用至少6个月。 DVT的溶栓治疗 对于急性下肢静脉血栓患者，尤其是髂静脉血 栓患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗。
总结

所有接受外科手术治疗的肿瘤患者均应给予预防 性抗凝治疗，而且这一预防性治疗对于高危患者 仍然是安全的；
对于所有住院的肿瘤患者，排除绝对禁忌症后均 应给予预防性抗凝治疗； 对于中心静脉导管所致的静脉血栓，不推荐预防 性抗凝治疗；


总结

门诊患者不推荐预防性抗凝治疗，除外接受萨力 多胺或来那度胺为基础的联合化疗患者； 静脉血栓栓塞推荐LMWH治疗3–6个月，可与肿 瘤治疗时间一致； 放置滤网在短期内能预防肺动脉栓塞，但增加了 静脉血栓栓塞的长期风险，因此在能使用抗凝血 剂的情况下应避免应用。
药物预防性治疗 ± 机械预防性治疗
机械预防性治疗
VET预防和治疗策略流程图
肿瘤患者血栓形成的预防
肿瘤相关血栓形成的生物学标志物
白细胞计数
化疗前绝对中性粒细胞计数(ANC) (>7.7×109cells/L)； 绝对单核细胞计数(AMC) (>1.2×109cells/L) 与高VTE发生率相关。


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Cancer histology
Time after initial diagnosis
Treatment-associated risk factors
Chemotherapy Surgery Indwelling catheters Hormonal treatments Radiation Transfusions Erythropoietic stimulating agents
病史、化疗前血小板数量增加、遗传性致栓基因突变等；

瘤近期转移等；

治疗相关因素，如近期接受过大手术、接受化疗或激素治
疗、目前或近期接受抗血管生成治疗、目前接受促红细胞刺激因子治疗 及留置中心静脉导管等。
肿瘤患者血栓形成的预防
诊断肿瘤或临床怀疑肿瘤 的成年住院患者 基本预防措施 抗凝治疗禁忌症 无 有
肿瘤患者血栓形成的危险因素
患者人口统计资料
年龄、种族、性别
合并症
感染、肺部疾病、肾脏疾病、肥胖
肿瘤相关危险因素
恶性肿瘤的组织学亚型
治疗相关危险因素
化疗、抗血管生成制剂、外科手术能、放疗
肿瘤患者血栓形成的危险因素
总结

患者相关因素，如年龄、性别、种族、并存疾病、既往VET 肿瘤相关因素，如原发肿瘤的部位、诊断后最初3-6个月、肿
肿瘤患者血栓栓塞
临床表现


上下肢VTE（自发或长期固定、外科手术、 医用导管、化疗）； DIC（血液系统恶性肿瘤及广泛播散的恶性 肿瘤）； 动脉栓塞（化疗相关、非细菌性血栓形成 性心内膜炎等）。

肿瘤患者血栓栓塞
预防性抗凝治疗明显降低 血栓并发症发生率 肿瘤患者VTE的预防和治疗面临的挑战： (a)肿瘤患者特殊预防的生活方式日渐受人关注； (b)对于已形成VTE的肿瘤患者，在最后十年中，用 小剂量低分子量肝素（LMWH）和早期维生素K 拮抗剂 （ VKA ）治疗与长期应用LMWH治疗的 生存期相比分别3个月和6个月。
量平衡，避免脱水；鼓励患者主动活动，尽可能下床活动等。
机械性预防措施 包括间歇性气压装置和压力梯度长袜等。 药物预防 包括普通肝素（UFH）、LMWH、磺达肝癸钠及
VKA等。所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应接受预防性血 栓栓塞的治疗。
肿瘤患者血栓形成的预防
肿瘤患者预防性抗凝治疗的循证医学证据
外科 肿瘤患者接受预防性抗凝治疗的益处已获证实。 LMWH预防性治疗也可使肿瘤内科 住院患者的VTE发生 率降低，且不增加大出血发生率。 《NCCN指南》推荐，住院肿瘤患者无论是否须接受手 术，若无抗凝治疗禁忌证，均应接受预防性抗凝治疗。
肿瘤患者血栓形成的预防
PICC静脉血栓形成预防及处理
程度较轻 可先保守处理：重建静脉通路，生理盐水
250 ml+尿激酶50万U持续缓慢滴注14-16 h融栓治疗。
程度严重 嘱患者避免剧烈运动，取平卧位，缓慢拔
出导管，观察患者局部及全身反应，同时还应给予抗血 栓治疗。
肿瘤患者血栓形成的处理
肺血栓栓塞症（PTE）的溶栓治疗
肿瘤患者血栓形成的危险因素
Patient demographics Age Race Gender Genetic predisposition Comorbidities Medical problems Obesity History of prior thrombosis Immobility/Performance Status Table 1 Selected risk factors for cancer-associated thrombosis Cancer-associated risk factors Site of cancer Cancer stage
肿瘤患者血栓形成的预防
肿瘤相关血栓形成预测模型
Table 2 Predictive model for chemotherapy-associated VTE
Patient characteristics Site of cancer Very high risk (stomach, pancreas)
采用UFH或LMWH进行预防性抗凝治疗能改善 内、外科肿瘤患者的预后，并降低死亡率。
肿瘤患者血栓形成的预防
预防性或治疗性抗凝治疗的禁忌证
①近期中枢神经系统出血，具有高出血风险的颅内或脊髓病灶；
②活动性大量出血，24小时内输血>2单位； ③慢性的、临床可检测的明显出血>48小时； ④血小板减少（血小板<50000/μl）； ⑤严重血小板功能障碍（尿毒症、药物、造血异常）；
肿瘤患者血栓形成的预防
住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原因
⑥近期有高出血风险的大手术；
⑦潜在凝血异常如凝血因子异常、凝血酶原时间或部分 凝血活酶时间延长（排除狼疮抑制物）；
⑧脊髓麻醉、腰椎穿刺； ⑨跌倒高危。
肿瘤患者血栓形成的预防
住院肿瘤患者预防性抗凝治疗使用不足及其原因
担心抗凝治疗过程中增加出血并发症。 低估VTE的发生风险。 内科医生未关注目前推荐的VTE治疗策略。 内科医生相关多种因素。 患者不接受指南推荐的治疗。
Body mass index 35 kg/m2 or more
1
1
score = 0，low-risk category；score = 1-2，intermediate-risk category；score ≥ 3 high-risk category
肿瘤患者血栓形成的预防
肿瘤相关血栓形成的预防措施 基本预防措施 改善生活方式；在化疗或手术期间注意出入
血小板计数
化疗前血小板计数>443×109/L与高VTE发生率相关。
肿瘤患者血栓形成的预防
肿瘤相关血栓形成的生物学标志物

组织因子（TF）
TF高表达的肿瘤患者VTE发生率较TF低表达的肿瘤患者高4倍。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

纤维蛋白D二聚体
纤维蛋白D二聚体水平较高者VTE发生率增加。

其他
P-选择素、C-反应蛋白 (CRP)、组织因子VIII
肿瘤患者血栓形成的 预防和处理
冯继锋 江苏省肿瘤医院
血栓的形成
血管壁损伤
血小板附着
血小板激活
血小板聚集
血栓栓子
肿瘤患者血栓栓塞


恶性肿瘤相关血栓栓塞可表现为静脉血栓栓 塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT） 和肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血 （DIC ）等。 肿瘤患者的VTE年发病率为1/200例，较普 通人群高出5倍，是肿瘤患者继肿瘤以外的 第二位主要死亡原因。
Risk score
2
High risk (lung, lymphoma, gynecologic, bladder, testicular)
Prechemotherapy platelet count 350000/mm3 or more
1
1
Hemoglobin level less than 10 g/dl or use of red cell growth factors 1 Prechemotherapy leukocyte count more than 11000/mm3