深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法
深圳市社会医疗保险办法(2008年)
深圳市社会医疗保险办法（深圳市人民政府令2008年第180号）第一章总则第一条为建立健全深圳市社会医疗保险体系，增强参保人抵御疾病风险的能力，保障其医疗需求，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市实行多层次的社会医疗保险制度。
政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。
基本医疗保险设综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。
政府建立公务员医疗补助制度，鼓励、支持建立企业补充医疗保险制度，鼓励个人参加商业医疗保险。
第三条本市所有用人单位及其职工、本市户籍的其他人员，应当按本办法的规定参加医疗保险。
本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。
本办法所称参保单位，是指已参加医疗保险的用人单位。
本办法所称参保人，是指已参加医疗保险的人员。
本办法所称农民工，是指在本市就业非本市户籍的农村户籍员工。
第四条医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。
第五条市劳动保障行政部门（以下简称市劳动保障部门）主管本市医疗保险工作，市社会保险机构具体经办医疗保险工作。
市发改、教育、民政、财政、卫生、价格、药品管理等有关部门应协助做好医疗保险工作。
第六条市社会保险基金监督委员会负责对医疗保险法律、法规、规章的执行情况和基金收支、使用、管理情况实行监督。
第七条市政府可根据医疗保险费用收支情况，对缴费标准、统筹基金和个人账户的比例、待遇等做相应的调整。
第二章参保范围第八条综合医疗保险适用于下列人员：（一）具有本市户籍的在职人员；（二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；（四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；（五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；（六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；（七）市政府规定的其他人员。
深圳市人民政府办公厅关于实施《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》有关事项的通知
深圳市人民政府办公厅关于实施《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》有关事项的通知文章属性•【制定机关】深圳市人民政府办公厅•【公布日期】2022.11.09•【字号】深府办函〔2022〕117号•【施行日期】2022.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】尚未生效•【主题分类】基本医疗保险正文深圳市人民政府办公厅关于实施《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》有关事项的通知深府办函〔2022〕117号各区人民政府，市有关单位：为进一步建立健全本市门诊共济保障机制，提高参保人基本医疗保险门诊待遇水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）等文件要求，结合本市实际，现就有关事项通知如下：一、本通知适用于属于国家、省职工基本医疗保险范围的本市基本医疗保险一档参保人（以下简称“职工基本医疗保险一档参保人”）个人账户划入标准和普通门诊统筹待遇的确定，以及规范本市基本医疗保险参保人个人账户的使用范围。
二、按缴费基数8%缴交基本医疗保险费的职工基本医疗保险一档参保人，个人账户月计入标准为本人缴费基数的2%，其余部分进入基本医疗保险大病统筹基金（以下简称“统筹基金”）。
停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，月划入标准为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%。
仍在继续缴纳医疗保险费的退休人员，个人账户划入标准按照《深圳市社会医疗保险办法》的规定处理。
三、在个人账户、门诊特定病种等门诊待遇及就医的基础上，新增职工基本医疗保险一档参保人普通门诊统筹待遇。
职工基本医疗保险一档参保人符合规定的普通门诊医疗费用，由统筹基金按以下规定比例和限额支付：（一）统筹基金支付比例：1．甲类药品、诊疗项目或医用耗材：一级以下医疗机构75%、二级医院65%、三级医院55%；2．乙类药品：一级以下医疗机构70%、二级医院60%、三级医院50%；退休人员支付比例提高5个百分点。
关于实施《深圳市社会医疗保险办法》部分修改内容
三、关于社康中心药品和诊疗项目打七折的问题
《决定》规定“综合医疗保险参保人在本市定点社康中心 发生的基本医疗保险目录和地方补充医疗保险目录内的药 品、诊疗项目的费用，70%由个人账户支付，30%列入基本 医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基 金按规定支付，但口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型 设备检查治疗费用、市政府规定的其它项目费用等除外。 ” 社会保险机构已在电脑系统中将社康中心可以打七折记账 的诊疗项目进行标记，请各定点医疗机构对照执行。打七 折待遇只限综合医疗保险参保人使用本人社会保障卡在我 市定点社康中心就医刷卡时享受，个人账户家庭成员使用 时不享受，在社会保险机构现金报销时不享受。
（二）关于门诊特病以外的其他门诊疾病医保待遇问题
规定“综合医疗保险参保人患上述门诊特病以外的其它门诊疾 病，发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险目录内的药品、 诊疗项目费用，由个人账户支付，个人账户不足支付且医疗保 险年度内自付费用超过市上年度在岗职工平均工资5%的，超过 部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险 基金按规定支付70%，参保人年满70周岁的支付80%。” 1.原有门诊第一类大病待遇扩大到所有的综合医保参保人，因 此不再进行门诊第一类大病的认定工作。 2.综合医保参保人每次就医须刷卡，其普通门诊费用不足支付 部分在电脑系统中自动累计，超过市上年度在岗职工平均工资 5%后，自动享受此待遇。原有的“门诊病种”通道取消使用。
四、关于门诊大病的问题
（一）关于门诊特病（原第二类门诊大病）的问题 《决定》规定“参保人因慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门 诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗， 经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用的90%列入基本医 疗保险大病统筹基金记账范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗 保险基金按80%支付。” 1.社会保险机构确定了特病套餐，门诊特病病人发生的特病套餐范 围内的药品和诊疗项目的费用，在门诊结算时选择“门诊特病”通 道刷卡记账。超出特病记账范围的门诊费用，不能享受此项待遇。 2.门诊特病的认定工作仍按原规定进行。 3.恶性肿瘤治疗套餐已进行调整，即办理了“恶性肿瘤放疗”、“ 恶性肿瘤化疗”、“恶性肿瘤介入或核素治疗”任一特病认定的， 可以同时享受此三类治疗的医保记账待遇。
深圳门诊特定病种待遇标准
深圳门诊特定病种待遇标准深圳市门诊特定病种待遇标准是指深圳市社会医疗保险制度针对特定疾病所设立的医疗保障政策，旨在为患有特定疾病的居民提供更好的医疗待遇和保障。
这些疾病主要包括慢性病、特殊病种和一些罕见病等。
下面将对深圳市门诊特定病种待遇标准进行详细介绍。
一、慢性病慢性病是指治疗期长、临床症状持续存在或反复发作、预后较差的疾病，主要包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
深圳市门诊特定病种待遇标准针对慢性病的门诊治疗提供一定的报销额度，以减轻患者负担。
1.高血压：门诊可报销80%的费用，每人每年最高报销额度为3000元。
2.糖尿病：门诊可报销80%的费用，每人每年最高报销额度为3000元。
4000元。
4.慢性阻塞性肺疾病：门诊可报销80%的费用，每人每年最高报销额度为4000元。
二、特殊病种特殊病种是指一些特定疾病或病情复杂、治疗费用高昂的疾病，主要包括肿瘤、器官移植等。
深圳市门诊特定病种待遇标准对这些特殊病种的门诊治疗也提供了相应的报销标准。
1.肿瘤：门诊可报销80%的费用，每人每年最高报销额度为6000元。
2.器官移植：门诊可报销80%的费用，每人每年最高报销额度为6000元。
三、罕见病罕见病是指患病率极低的疾病，由于疾病治疗费用高昂，患者往往难以承担，因此需要特殊的医疗保障政策。
深圳市门诊特定病种待遇标准对罕见病的门诊治疗也提供了一定程度的报销。
8000元。
上述是深圳市门诊特定病种待遇标准的主要内容。
需要特别说明的是，以上报销额度仅为参考，具体以深圳市社会医疗保险制度的规定为准。
此外，深圳市还根据疾病的严重程度、治疗费用和患者的经济状况等因素，对报销标准进行了进一步细化，以确保患者能够获得适当的医疗保障。
总之，深圳市门诊特定病种待遇标准的出台，旨在帮助患有特定疾病的居民获得更好的医疗待遇和保障，减轻患者的经济负担，提高居民的健康水平。
此外，深圳市也鼓励居民参与商业医疗保险，进一步提高医疗保障水平，保障居民的身体健康。
深圳市社会医疗保险门诊大病须知
深圳市社会医疗保险门诊大病须知深圳市社会医疗保险是为了保障广大市民的基本医疗需求而设立的一项社会保险制度。
随着医疗技术的发展和医疗费用的上涨，越来越多的人开始关注社会医疗保险的门诊大病报销政策。
本文将重点介绍深圳市社会医疗保险门诊大病的相关须知。
一、大病门诊种类和报销比例1.癌症：报销比例为90%；2.乙肝病毒性肝炎、重型再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征：报销比例为90%；3.先天性心脏病、严重先天性外生殖器畸形：报销比例为90%；4.重大器官移植（肾、肝、心脏、肺）：报销比例为90%；5.血友病：报销比例为90%；6.重型肌无力、重型糖尿病酮症酸中毒、重型哮喘、系统性红斑狼疮、重型再生障碍性贫血、尿毒症、严重脑力缺陷：报销比例为90%。
二、大病门诊费用结算流程1.患者就诊患者就诊时，先由医院进行初步诊断，并确认是否属于社会医疗保险范围内的门诊大病。
确认后，医院将填写《深圳市社会医疗保险门诊大病结算申报表》，并将其与病历、发票等材料一同上报。
2.医院结算医院拿到门诊大病结算申报表后，将其上报医疗保险经办机构，等待审核。
3.经办机构审核医疗保险经办机构会对申报材料进行审核，确保患者符合报销条件。
审核通过后，医疗保险经办机构将结算金额直接打入患者指定的银行账户。
4.患者报销患者拿到保险报销款后，需前往医院财务处进行报销手续。
医院将根据保险报销款项和患者个人支付费用进行结算，并核实后给予患者相应的报销金额。
三、门诊大病报销的注意事项2.患者需确保门诊大病确属社会医疗保险范围内，否则将无法享受报销待遇。
5.患者在就诊过程中，需确保医院正规合法、有资质，并且处方药品需按照医保目录规定执行。
四、加强医疗保障意识，合理就医对于深圳市社会医疗保险门诊大病的报销政策，市民应加强医疗保障意识，合理就医。
在选择医院和医生时，应注意选择有资质、信誉好的医院和医生，以免就医过程中出现疏漏导致无法享受报销待遇。
同时也要注意合理用药，避免滥用药物，减轻医疗负担。
深圳市劳动和社会保障局关于调整我市满70周岁综合医疗保险参保人医疗保险待遇的通知
深圳市劳动和社会保障局关于调整我市满70周岁综合医疗保险参保人医疗保险待遇的通知
文章属性
•【制定机关】深圳市劳动和社会保障局
•【公布日期】2008.12.15
•【字号】深劳社规[2008]28号
•【施行日期】2008.11.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】基本医疗保险
正文
深圳市劳动和社会保障局关于调整我市满70周岁综合医疗保
险参保人医疗保险待遇的通知
（深劳社规〔2008〕28号）
各有关单位：
为进一步提高我市满70周岁综合医疗保险参保人（以下简称老年参保人）的医疗保险待遇，减轻老年参保人的经济负担，经市政府批准，对我市老年参保人的医疗保险待遇进行适当的调整，具体调整内容如下：
一、老年参保人患《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》规定的第二类门诊大病的，按《深圳市社会医疗保险办法》的规定执行，其他在门诊就医时发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由其个人账户支付，个人账户不足支付的，按80%比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付；
二、老年参保人在我市定点社康中心门诊就医时发生的符合医疗保险药品目录范围内的药费由个人账户支付70%，30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付；个人账户不足支付的，按80%分别列入基
本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付；
三、老年参保人每月享受的地方补充医疗保险补助在原来每月20元的基础上，再增加20元，按每月40元的标准计入其个人账户；
四、本通知自2008年11月1日起执行。
深圳市劳动和社会保障局
二○○八年十二月十五日。
深圳市门诊申请大病医保流程
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深圳市社会医疗保险办法
3、地方补充医疗 、
列入基本医疗保险统筹基金记 账范围并且超过基本医疗保险 在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90% 统筹基金最高支付限额的费用 地方补充医疗保险药品目录规 定的药品和地方补充医疗保险 在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的，由地方补充医疗保险基金支付90% 诊疗项目的费用
深圳市社会医疗保险办法
深圳医疗保险分为基本医疗保险(综合医疗保险/住院医疗保险/劳务工医疗保险/少儿医疗保险)、地方补充医疗保险和生育医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助制度、商业医疗保险。 基本医疗保险设综合医疗保险(含门诊、住院)、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险四项医疗保险形式。
地方补充医保最高支付限额
额度
——
5万
10万
15万
20万
不设上限
4、生育医保待遇 、
参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付
（二）参加住院医疗保险人员 1、门诊保障（参保时需就近选定一家社康中心为门诊定点医疗机构） 、门诊保障（参保时需就近选定一家社康中心为门诊定点医疗机构）
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深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法
（2008年4月2日深劳社规〔2008〕11号）
第一条为保障我市社会医疗保险参保人（以下简称参保人）患门诊大病的医疗待遇，规范管理，根据《深圳市社会医疗保险办法》及《关于广东省基本医疗保险门诊
特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）的有关规定，制定本办法。
第二条本办法所指门诊大病如下：
第一类包括：高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋
性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、精神分裂症。
第二类包括：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。
肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管及骨髓移植后的抗排异反应治疗适用于基本医疗保险参保人；心脏和肝脏移植后的抗排异反应治疗适用于地方补充医疗保险参
保人。
市劳动保障行政部门根据基金收支等情况分期分批增加门诊大病病种。
第三条本办法第一类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险参保人；本办法第
二类门诊大病的相关规定适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。
第四条参保人患门诊大病，应在市劳动保障行政部门指定的诊断医院（详细名单
见附件1）按以下程序办理确诊审核手续：
（一）专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专科诊断小组2名医师审核签名（其中1名为该诊断小组组长），医保办确认盖章后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传递到市社会保险机构审核确认，《证明书》原件及相关疾病证明材料复印件由诊断
医院按月报市社会保险机构建档保管。
参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应向诊断医院的主诊医师提供近期门诊就诊记录及原确诊该疾病的相关资料（验原件，留复印件），再
按以上程序办理。
诊断医院应当按照门诊大病的准入标准为参保人提供《证明书》。
（二）符合条件办理异地就医的参保人，应当由本市诊断医院或本人在市社会保险
机构备案的当地二级以上医疗机构出具《证明书》，报市社会保险机构审核确认。
诊断医院应将门诊大病相关的专科诊断小组及医生名单报市社会保险机构，诊断小
组组长及成员应为具有本专科副主任医师以上职称的在职人员；诊断小组有人员变动时，诊断医院应及时将变动情况报市社会保险机构。
第五条参保人患门诊大病、经市社会保险机构审核确认后，应持本人社会保障卡、《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》和《证明书》在我市定点医疗机构门
诊就医，未在本市定点医疗机构就医的，基金不支付其相应的社会医疗保险待遇，但
以下情形除外：
（一）发生急诊抢救的；
（二）在本市社会保险机构按月领取养老金的退休人员，在国内（不含港、澳、台
地区，以下同）其他地区长期居住，在居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作
为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保险机构办理了备案手续的；
（三）长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人，在工作地选定三家当地医
疗保险定点医疗机构作为其就医门诊大病（第一类）的医疗机构，并已经向市社会保
险机构备案的。
参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）需要进行门诊血液透析的，应在我市指定定
点医疗机构（具体名单见附件2）进行血液透析。
参保人就医时应使用《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》，并妥善保管
病历及辅助检查结果备查。
参保人同时患多种门诊大病的，在确认第二种门诊大病时，不再领取《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。
《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》可在市社会保险机构或本市诊断医
院凭本人社会保障卡、身份证和《证明书》领取，更换时应提供旧的《深圳市社会医
疗保险门诊大病专用门诊病历》备查。
参保人遗失《证明书》或《深圳市社会医疗保
险门诊大病专用门诊病历》的，应凭本人社会保障卡和身份证到原诊断医院医保办或
市社会保险机构申请补办（领）。
定点医疗机构应将参保人更换的病历统一交社会保险机构存档。
第六条综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）、经市社会保险机构审核确认后，享受以下门诊医疗保险待遇：
综合医疗保险参保人患门诊大病（第一类）在门诊发生的基本医疗保险和地方补充
医疗保险药品目录内的药品费用、诊疗项目目录内的诊疗项目费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在一个医疗保险年度内超过市上年度在岗职工年平均工资5%以上的门诊基本医疗保险费用和地方补充医疗保险费用，属于门诊大病相应的门诊专
科范围内的，按70%分别列入基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险统筹基金记账范围。
门诊大型设备检查和治疗项目不列入本条规定的记账范围。
第七条综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人因门诊大病（第二类），经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。
第八条参保人发生的门诊大病（第一类）医疗费用按医疗保险年度进行审核报销，逐步实行记账。
第九条综合医疗保险参保人因门诊大病（第一类）在定点医疗机构就医发生的门
诊专科医疗费，属于基本医疗保险统筹基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由
定点医疗机构记账，属于个人支付的部分，由个人账户或现金支付，因个人账户资金
不足个人所付现金也应记账。
参保人因慢性肾功能不全（尿毒症期）在门诊进行血液透析的透析费用，属于基本
医疗保险费用和地方补充医疗保险费用的，由指定定点医疗机构按刷卡记账。
第十条参保人有以下情形之一的，可按规定到市社会保险机构办理审核报销：
（一）在我市定点医疗机构因慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊腹膜透析、器
官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗的；
（二）本办法第五条第一款规定的三种情形。
第十一条定点医疗机构将门诊大病的费用情况每月汇总后向市社会保险机构申请
结算。
第十二条参保人被认定患门诊大病（第一类），享受本办法所规定的门诊大病
（第一类）待遇的有效期为两年，如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在有
效期满前3个月内重新办理认定手续。
第十三条在门诊大病的认定过程中，诊断医院、参保人弄虚作假的，其所做的认
定无效，参保人应重新进行门诊大病的认定。
第十四条本办法自2008年4月1日起实行。
附件：1．深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单
2．深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单
附件1
深圳市社会医疗保险门诊大病诊断医院名单
深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、深圳市东湖医院、深圳市康宁医院、深圳市孙逸仙心血管医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、盐田区人民医院、宝安区人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。
附件2
深圳市社会医疗保险指定门诊血液透析医院名单
深圳市人民医院、深圳市第二人民医院、北京大学深圳医院、深圳市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人民医院、宝安区人民医院、宝安区西乡人民医院、龙岗区中心医院、广东省公安边防总队医院。