胃瘫

5.4 胃肠动力药物的应用
5.4.1 多潘立酮为选择性周围性DAR2拮抗剂，通过阻 断外周靶器官的DAR2发挥其促胃动力作用，增强胃蠕 动，协调胃肠运动促进胃排空，减少食物运动时间。 一般剂量10-20mg，每6-8小时1次。
5.4.2 西沙必利为5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂， 作用于肠肌间神经丛节前运动神经元的5-HT4受体， 促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，促进平滑肌强烈 收缩，加快胃排空和协调胃肠运动，对治疗胃瘫有较 好效果。多用5-10mg，每6-8小时1次。为一种胃肠道动力药，
• 核素99mTc标记餐胃排空测定也能发现病人排空 延缓，简便、无创、可定量。因此，被认为是测 定胃排空最佳方法。不仅适用于全胃排空的测定， 也同样适用于胃术后残胃排空的测定。有人报道 应用盐水负荷试验，非吸收性色素液排空试验， 扑热息痛吸收试验，及胃内压描记检查也有一定 意义，但因其临床应用有较大局限性而未广泛开 展。由于胃的运动受胃电控制，也可进行胃电图 检查。目前使用的胃电图受到呼吸及心电的干扰 太多，故其诊断价值难以确定。
5.1 严格禁食、禁水，持续胃肠减压，一旦胃瘫诊断 明确，胃管不要轻易拔除，最好于症状缓解确定无疑 后再拔除，否则可能延长恢复时间。高渗温盐水或普 鲁卡因洗胃，可减轻吻合口水肿。 5.2 补液，维持水、电解质及酸碱平衡。
5.3 给予PN肠内营养（enteral nutrition)或TPN全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition)，补充足够的热量、蛋白质、维生素及 微量元素，纠正负氮平衡，酌情输全血、血浆或白蛋 白。Casaubon PR 认为静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳 剂可明显抑制胃肠动力。其机制可能与抑制迷走神经 兴奋、刺激胆囊收缩素（CCK）分泌有关。另外，肠内 营养支持不失为一种治疗胃瘫有效手段，术前与胃管 一起将鼻饲管插入胃中，术中将此管插入吻合口远端 约20cm处，或术后胃镜检查时在胃镜帮助下将鼻饲
• 5.10 手术治疗，关于再次手术，一般情况下一旦 诊断明确，应坚持积极的非手术治疗，多数病人 在3-5周内恢复，再次外科手术需谨慎。因为胃切 除术后残胃排空延迟只是功能性的，本身并无器 质性病变，过早手术探查往往不能发现梗阻因素， 反而使病人受到不必要的损伤，增加术后并发症 和病死率，加重无张力残胃的排空障碍，延长病 程时间。只有上述内科治疗均无明显效果，在诊 断上不能完全除外机械性梗阻因素者，才考虑再 次手术探查。如决定手术治疗，通常采取全胃切 除术。
胃瘫病人表现为残胃扩张、胃蠕动减弱或无
蠕动，造影剂呈线状或漏斗状通过吻合口， 但胃内造影剂残留多，有明显排空减缓征象， 动态观察24小时可见远端空肠显影。术后10 天以后可行胃镜检查，可见残胃内大量潴留， 残胃粘膜及吻合口水肿，残胃蠕动差，但胃 镜可顺利通过吻合口进入输出袢，经胃镜检 查可排除胃流出道机械性梗阻，对胃术后胃 瘫诊断的确立有重要意义。
• 5.7 有糖尿病及低蛋白血症病人应同时给予 治疗纠正，Takahiko等认为血糖 ≥10mmol/L时，可导致胃电节律失常及胃内 压降低，使胃排空延迟，因此，应监测并 控制血糖平稳。
• 5.8 中药治疗，可于胃管或鼻饲管中注入中 药煎剂以促进胃肠蠕动的恢复。
5.9 心理安慰，鼓励患者配合治疗，由于患 者恶心、呕吐明显，时有顽固性呃逆，长期不 能进食，需大量补液，多有焦虑、害怕、消极 悲观情绪，应耐心向患者解释，消除其紧张心 情和恐惧心理。另外，施术者本身对手术应充 满信心，能耐心坚持等待一段时间，这为保守 治疗提供前提条件。
可加强并协调胃肠运动，防止食物滞留与反流，其作用机制主要是选择性地促进肠 肌层神经丛节后处乙酰胆碱的释放（在时间上和数量上），从而增强胃肠的运动
5.4.3 红霉素为大环内酯类抗生素，已于临床应用数 十年，Petrakis J报道将其作为促进胃肠动力的药物， 发现其具有胃动素相似的作用，但无刺激胃分泌的作 用，能引起MMCⅢ(消化间期移行性复合运动Ⅲ期)相强烈收缩， 促进胃排空，可明显减轻胃潴留。 5.4.4 新斯的明为拟副交感神经药物，有明显促进胃 蠕动作用。常用剂量为0.5-1.0mg，肌注，每日2次。 5.4.5 甲氧氯普胺为多巴胺-2受体（DAR2）拮抗剂， 作用于平滑肌可促进胃排空，可以减少胃酸返流。一 般用量为10－20mg，每6-8小时1次，肌注或经胃管 内注入。
1 临床特征：
• 病人多于术后数日内停止胃肠减压、进食流质或 由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、 恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状 ，一般疼痛不明 显，食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆 汁，吐后症状暂时缓解 • 胃肠减压抽出大量液体，每日1000-3000ml。 • 胃瘫发生时，小肠及结肠动力功能一般不受影响， 故患者可正常肛门排气、排便，体检发现胃振水 音。
新斯的明或维生素B6刺激足三里
取穴方法： 足三里穴位于外膝眼下四横指、胫骨边缘。找 穴时左腿用右手、右腿用左手以食指第二关节 沿胫骨上移，至有突出的斜面骨头阻挡为止， 指尖处即为此穴。 或者中指沿胫骨伸长，在中指尖水平画线，与食指
方向延长线交汇处既是。
5.5 静滴氢化考的松或地塞米松，减轻吻合 口水肿。
•
1．毕罗 （Billroth）氏Ⅰ式 是在胃大部切除后将 胃的剩余部分与十二 指肠切端吻合，在此 原则下有多种变式吻 合后胃肠道接近于正 常解剖生理状态，所 以术后由于胃肠道功 能紊乱而引起的并发 症少。
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2．毕罗 （Billroth）氏Ⅱ式 是在胃大部切除后， 将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与 空肠上段吻合。
5 预防与治疗：
• 西方学者多主张采用胃造口并附加空肠造瘘术来预防胃瘫 的发生,有报道指出，胃肠吻合口大小对残胃排空有一定 影响，吻合口较大，则残胃排空固体食物增快，故避免吻 合口过小，可适当防止胃瘫发生。Brodsky等提出单层连 续缝合法行胃肠吻合，术后胃瘫发病率明显降低。国内有 人主张术前将硅胶鼻饲管和鼻胃管系在一起置入胃腔，术 中将硅胶鼻饲管经吻合口置入十二指肠水平部（食管胃吻 合）或距吻合口30－40cm的空肠上段（胃空肠吻合）， 术后6－12小时开始从硅胶管滴入中药煎剂，有一定的预 防效果。 • 本病属功能性病变而非机械性梗阻，一经确诊主要应采用 非手术治疗。
4 诊断：
• 根治性胃大部切除术后胃瘫病人常有持续性上腹 饱胀、嗳气、反酸及呕吐症状，或于术后数日拔 除胃管进食流质或由流质改为半流质后逐渐出现 上腹部胀痛不适，随之发生呕吐大量胃内容物， 可伴有顽固性呃逆，胃肠减压抽出大量胃液，体 格检查可见病人上腹部胀满、压痛，有胃振动水 音，中下腹平软无压痛，无肠鸣亢进及气过水声， 均应考虑存在胃瘫可能。首先要排除机械性梗阻 因素，X线检查是一种临床上广泛应用的方法， 口服或胃管内注入30％泛影葡胺， X线下动态观 察胃蠕动及排空情况。
2.1 由于胃大部手术切除了远端胃、幽门，胃的完整性受到破坏，整个消化道内 环境改变、紊乱，导致胃蠕动节律失常、胃动过速，产生逆行蠕动波，减弱了残 胃的收缩, 丧失了对食糜的研磨功能。术后残胃和远端空肠的正常运动功能受到影 响，空肠麻痹或痉挛使食糜传递阻力增加，干扰了残胃及小肠对内容物的清扫运动， 致使胃排空失调。胃镜检查见胃内粘膜及吻合口水肿对胃排空也有影响，但胃镜可 顺利通过证明吻合口水肿并非造成胃瘫主要原因。2 发病机制：
• 胃的正常运动功能包括容 纳食物，调节胃内压，推 进、搅拌、研磨食物等， 其动力是由胃壁肌肉的收 缩和括约肌的协调启闭完 成。其功能除与进食等情 况有关外，主要受神经及 体液的调整。 • 本病发病机制尚未完全明 确，可能的原因有多种， 如术中麻醉药物的直接抑 制作用，精神紧张，吻合 口水肿，输出袢痉挛、水 肿，长期应用抑制胃肠道 运动药物，水、电解质与 营养失调，饮食改变或术 后早期进食不当，食物中 脂肪含量过高，及变态反 应，大网膜与吻合口周围 团块状粘连，炎性肿块压 迫等因素，术后整个消化 道内环境改变、紊乱导致 的空肠麻痹或痉挛为常见 原因。
2.5 术前有胃流出道梗阻者较之无梗阻者胃瘫发生率高。胃大部切除术后B-Ⅱ式吻合较 B-Ⅰ式胃瘫发生率高，这可能是B-Ⅰ式吻合更符合生理状态，胃肠运动更协调，另外端 端吻合较端侧吻合更快地使胃肠动力恢复正常也是因素之一。Divita的研究表明在行胃 肠吻合数年后，B-Ⅱ式吻合病人的胃蠕动呈痉挛而不协调，而B-Ⅰ式吻合的病人胃蠕动 则协调有效。
5.6 胃镜治疗，胃镜不仅对胃瘫诊断有帮助，同时 对胃壁也是一种适度刺激，有些病人经胃镜检查后 病情很快好转，可能为胃瘫发生机制中主要因为吻 合口附近局限性肠麻痹或空肠输出袢痉挛所致，通 过胃镜向输出袢注气刺激了空肠蠕动功能的恢复而 使病情好转。此外，还可通过胃镜将营养管置入远 端空肠行肠道营养支持。因此，胃镜不仅是检查方 法，同时也是一种有效的治疗措施。因病例数尚少， 还需更大宗的病例数加以证实。
胃瘫
定义：胃瘫（gastroparesis）是腹部 手术，尤其是胃癌根治术和胰十二指肠 切除术后常见并发症之一，是指腹部手 术后继发的非机械性梗阻因素引起的以 胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综 合征
• 胃瘫一旦发生，常持续数周甚至更长时间， 目前尚缺乏有效治疗方法。术后残胃和远 端空肠正常的运动功能破坏是发生功能性 排空障碍的主要原因。消化道造影和胃镜 检查是诊断本病及与机械性梗阻鉴别的重 要方法。胃瘫的临床重要性在于有时会被 误诊为吻合口或输出袢的机械性梗阻而采 取再手术治疗，因此，正确地诊断和治疗 胃瘫，对避免盲目再手术，减轻病人痛苦 具有重要意义。
6 预后 ：
• 胃瘫患者多于3－5周内恢复，亦有报道70 余天恢复。 患者胃动力的恢复常常突然发 生，于1-2天内胃引流量明显减少，腹胀、 恶心等症状很快缓解，即可拔除胃管，逐 渐恢复饮食。
7 护理：
• 7.1 心里护理：消除紧张情绪，让病人及家属积 极配合治疗和护理。
可以增强胃肠蠕动）
2.3 胃肠道激素分泌紊乱导致胃排空延迟亦是可能的原因。胃远 端切除和胃空肠吻合术后胆汁返流造成胃酸、胃肠道激素、消化酶 分泌与粘膜损伤等变化干扰胃的正常功能，加重了吻合口和残胃粘 膜炎症和水肿。