癌痛、急性疼痛和重度疼痛的规范化治疗

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这类药物主要适用于重度疼
痛和应用了第二阶梯药物后 疼痛仍持续存在的患者重度 的剧烈疼痛应由第二阶梯向 第三阶梯治疗过渡
正规使用强效阿片类镇痛药，目前口服药中较
常用的是美施康定（即吗啡控释片），每片含 吗啡30 mg，每次l－2片，每12 h口服一次，若 不能口服时，可经肛门给药。其他强效阿片类 镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、哌 替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。 镇痛新为吗啡烷类合成药，激动k阿片受体拮抗 U阿片受体，对呼吸抑制弱，依赖性小，镇痛强 度为吗啡的 l／4－ l／3，可长期服用，口服每 次25－50 mg，必要时每 3－4 h服 1次。
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《处方管理办法》
需要落实和解决的问题
①注射剂3日量 为门（急）诊癌症疼痛患者和 ②控缓释15日量 中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉 ③其他剂型为7 药品、第一类精神药品注射剂，每 日量 张处方不得超过3日常用量；控缓 释制剂，每张处方不得超过15日常 用量；其他剂型，每张处方不得超 过7日常用量。 麻醉、一类精神药 品电子处方应与纸质处方同步。
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《处方管理办法》
需要落实和解决的问题
护士 未取得药学专业技术职务任职资格的 人员不得从事处方调剂工作。 取得药学专业技术职务任职资格的人 员方可从事处方调剂工作。 包括二类精神药登 医疗机构应当按照麻醉药品和精神 记包括患者身份证 号、处方医师姓名、 药品品种、规格对其消耗量进行专册登记， 登记内容包括发药日期、患者姓名、用药 药品批号等。 数量。毒性、二类精神药品处方保存期限 为2年；麻醉、一类精神药品处方保存期 限为3年。
次，最大剂量 1000 mg/次，每4－ 6 h 重服用药一次，即可达到止痛目的。 扑热息痛口服 0．3－ 0．6 g／次， 0．6－ 1．8 g/d，疗程不超过 10 d。 扶他林口服25 mg，每日 3次或栓 剂 50mg／次，每日2次。 在治疗中还应经常更换药物种类，如 优散痛、布洛芬、双氯芬酸、萘普生 等，以减少胃肠道并发症及不良反应
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《处方管理办法》
需要落实和 解决的问题
医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门 按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条的规定予 以处罚： （一）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅 自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的； （二）具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定 开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制 定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和 第一类精神药品的； （三）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。 医师出现下列情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条 的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六 个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书： （一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的； （二）未按照本办法规定开具药品处方的； （三）违反本办法其他规定的。
《处方管理办法》
需要落实和解决的问题
麻醉药品、一类精神药品管理规定： 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重 度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和 第一类精神药品的，首诊医师应当亲自 诊查患者，建立相应的病历，要求其签 署《知情同意书》。 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他相 关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件。
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《处方管理办法》
需要落实和解决的问题
1日常用量。 为住院患者开具的麻醉药品和第一类 精神药品处方应当逐日开具，每张处方为 1日常用量。 盐酸哌替啶处方为 对于需要特别加强管制的麻醉药品， 一次常用量，仅限 盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限 于医疗机构内使用。 于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方 为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品 和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者 和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊 或者随诊一次。 2014-12-23 每3个月复诊或者随 诊一次。
癌痛、急性疼痛和重度疼痛 规范化治疗
疼痛是临床常见的一种症状。疼痛，特 别是剧烈的或持久性的疼痛常使患者遭 受种种痛苦，如紧张不安、焦虑、失眠， 严重者还可以导致生理功能紊乱，引发 疼痛性休克。在疼痛患者中，癌痛占很 大的比例，尤其晚期癌症患者，疼痛发 生率高，且随着癌肿扩散，疼痛进行性 加重，不仅本人遭受疼痛的折磨，而且 家属也不得安宁。
需要落实和解决的问题
新增 （个人、医院/行政、经 济）
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《处方管理办法》
需要落实和 解决的问题
医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神 药品处方，或者未依照规定进行专册登记 的，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》 第七十二条的规定，由设区的市级卫生行 政部门责令限期改正，给予警告；逾期不 改正的，处5000元以上1万元以下的罚款； 情节严重的，吊销其印鉴卡；对直接负责 的主管人员和其他直接责任人员，依法给 予降级、撤职、开除的处分。
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《处方管理办法》
法律责任 ： 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行 政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的 规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚 款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可 证》： （一）使用未取得处方权的人员、被取消处方权 的医师开具处方的； （二）使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处 方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处 方的； （三）使用未取得药学专业技术职务任职资格的 人员从事处方调剂工作的。
三、 个体化用药
个体化用药是指用药剂量应以使患者
达到有效镇痛为准来调整。不同的人 群、不同的性别、年龄、敏感性存在 着个体差异，用药剂量不应受推荐剂 量标准的限制。另外，长期使用中阿 片类药物多形成耐受性，每个人耐受 性形成的速度不一，剂量也会不
四、 尽可能口服给药
大部分癌症疼痛可以通过口服止痛药物得到良
一、 按阶梯用药即三阶梯用药原则
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌
痛的性质和原因作出正确的评估后，根 据病人的疼痛程度和原因适当的选择相 应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应 主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；对于 中度疼痛应选用弱阿片类药物；对于重 度疼痛应选用强阿片类药物。
第一阶梯药物 解热镇痛类药物
疼痛的患者，可待因、右丙氧芬 与解热镇痛抗炎药组成的复方制 剂，如氨芬待因、安度芬、丙氧 胺酚等可单独用于中度疼痛患者 的止痛。
中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到
干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应 用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向 第二阶梯过渡的原则，即在给予非甾体类 抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如 曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、 右旋丙氧芬等。晚出“消除
疼痛是人权，对癌痛患者而言， 不能缓解的疼痛是不可接受的， 因为疼痛是 可以避免的”。使我 们认识到消除疼痛是患者的权利， 是医生的责任。
为满足临床疼痛患者的正当需求，实 现世界卫生组织（WHO）提出的“让癌 痛病人不痛，并提高其生活质量”的 战略目标，在此简单介绍一下WHO推荐 的具有广泛指导意义的镇痛药临床应 用五项基本原则：按阶梯、按时、个 体化给药、尽可能口服给药和其它注 意的问题。
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《处方管理办法》
需要落实和解决的问题
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①麻醉药、一类精 神药注射剂一次用 为门（急）诊患者开具的麻醉药品 注射剂，每张处方为一次常用量；控缓 量 释制剂，每张处方不得超过7日常用量； ②控缓释制剂7日用 其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。量 第一类精神药品注射剂，每张处方 ③其它剂型3日量 为一次常用量；控缓释制剂，每张处方 ④儿童多动症15日 不得超过7日常用量；其他剂型，每张处 量 方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治 疗儿童多动症时，每张处方不得超过15 ⑤二类精神药品7日 量如：地西泮、艾 日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得 司唑仑、阿普唑仑 超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊 等。慢性病或特殊 情况的患者，处方用量可以适当延长， 情况可延长，注明 理由。 医师应当注明理由。

此类药物还可依镇痛需要做第二、
三阶梯药物的辅助用药。由于此 类药物多有胃肠不良反应，且剂 量增加其毒性加重，所以用了一 段时间疼痛仍持续存在时应加用 或改用第二阶梯药物
第二阶梯药物
代表药物 替代药物
弱阿片类镇痛药 可待因 强痛定 羟考酮 曲马多 右丙氧芬等
主要适用于第一阶梯用药后仍有
强效阿片类镇痛药




吗啡 氢吗啡酮 羟吗啡酮 左马喃 美沙酮 芬太尼贴剂 丁丙诺啡等
为什么癌痛病人不提倡使用哌替啶？
1、哌替啶止痛作用为吗啡的1/8，对剧烈疼
痛其效果不及吗啡，而且止痛作用维持时间 较短。 2、哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶，具有中 枢神经毒性作用。而去甲哌替啶止痛效果为 哌替啶的一半，神经毒性作用确是哌替啶的 两倍，半衰期为哌替啶的十倍左右。因此， 大剂量重复使用易导致蓄积中毒。
第二，镇痛药应用中都有不同程度的不良反应发生，
如解热镇痛药有胃肠刺激，宜采用肠溶型或饭后服 用，且加用抗酸药，有保护胃粘膜作用的药物，避 免大剂量长期服用，以防产生肝、肾毒性。阿片类 药物主要副作用是便秘、恶心、呕吐等，宜相应的 给予缓泻剂、多纤维膳食及预防呕吐的药物。 第三，WHO推荐吗啡作为治疗重度癌痛的代表药物， 它已经成为癌痛治疗中最普遍应用的强阿片类镇痛 药，迄今尚无最大限制剂量报告。
三阶梯用药是镇痛药临床应用中
应遵循的重要原则，它符合科学 的合理用药基本要求。由于强调 从非阿片类用起，逐渐升级，不 仅增加了用药的选择机会，还能 最大限度的减少药物依赖的发生。