(美国胸科医师学会)ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估
肺结节评估四大指南比较分析
二、肺结节的处理方法
1、观察与随访：对于直径小于6毫米的结节，通常采取观察和随访的方法。每 3-6个月进行一次CT检查，观察结节的变化情况。
2、抗生素治疗：对于感染性肺结节，可以使用抗生素治疗。
3、手术切除：对于恶性肺结节，手术切除是主要的治疗方法。根据结节的大 小、位置、侵犯范围等因素，可以选择肺叶切除、肺段切除或楔形切除等。
2.3注意事项
指南1强调对肺结节的动态观察和评估。建议在发现肺结节后，定期进行CT检 查，观察结节的变化情况，以便及时采取措施进行确诊和治疗。同时，对于高 风险人群，如长期吸烟、家族史等，应加强筛查力度，提高检出率。
3、指南2
3.1概述
指南2是由美国胸科医师学会（ACCP）发布的《肺结节评估和管理指南》。该 指南建议对于直径大于6毫米的肺结节进行临床评估，包括病史、体格检查、 影像学检查和组织活检等。
4.2诊断标准
指南3同样采用影像学和病理学结合的方式进行诊断。对于疑似肺癌的患者， 首先进行胸部CT检查，发现异常结节后进行病理学检查，如支气管镜检、CT引 导下细针穿刺等，确诊为肺癌后制定相应治疗方案。
4.3注意事项
指南3强调对高危人群的筛查和监测。建议在筛查过程中，结合血清肿瘤标志 物、痰液检查等手段，提高检出率。同时，对于筛查出的肺结节，应定期进行 CT随访，观察结节的变化情况，以便及时采取措施进行确诊和治疗。
3.2诊断标准
指南2同样采用影像学和病理学结合的方式进行诊断。对于直径大于6毫米的肺 结节，CT表现为部分实性或磨玻璃密度，并且病理学检查发现恶性细胞即可确 诊为肺癌。同时，指南2还强调对血清肿瘤标志物的检测，如癌胚抗原（CEA）、 神经元特异性烯醇化酶（NSE）等，作为辅助诊断手段。
ACCP治疗指南
ACCP治疗指南ACCP(美国胸科学会)是世界上最具权威性和专业性的胸科学会之一、ACCP制定的治疗指南被广泛应用于胸科疾病的诊断和治疗。
下面将介绍ACCP治疗指南的一些重要内容。
1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗指南：ACCP制定了针对COPD的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)支气管扩张剂：建议在COPD患者中使用长效支气管扩张剂，包括长效β2-受体激动剂(LABA)和长效抗胆碱能药物(LAMA)。
对于症状较重的患者，也可以联合使用LABA和LAMA。
b)激素治疗：建议使用长效吸入型激素治疗，对于有频繁急性加重的患者，可以考虑短期使用口服激素。
c)康复治疗：对于COPD患者，康复治疗是非常重要的一部分，可以帮助改善患者的运动耐受力和生活质量。
d)支援疗法：包括氧疗、呼吸道清理技术和胸外按压等治疗方法，可以减轻COPD患者的症状。
2、肺栓塞的治疗指南：ACCP制定了肺栓塞的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)抗凝治疗：肺栓塞的抗凝治疗是非常重要的，可以有效预防和治疗血栓的形成和发展。
建议对于有临床症状或高危因素的肺栓塞患者，进行抗凝治疗。
b)溶栓治疗：对于有大面积肺动脉血栓栓塞的患者，可以考虑进行溶栓治疗。
但是需要评估患者的出血风险，谨慎选择适当的溶栓药物。
c)其他治疗方法：其他治疗方法包括使用血管扩张剂、血液滤过、手术治疗等。
3、哮喘的治疗指南：ACCP制定了哮喘的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)以控制为目标：对于哮喘患者，控制病情是非常重要的，可以减少症状和急性发作的次数。
建议使用长效β2-受体激动剂和吸入型激素进行治疗。
b)敏感原控制：对于哮喘患者，需要避免接触到引发症状的敏感原，如花粉、灰尘等。
c)应急治疗：对于急性发作的哮喘，可以使用短效β2-受体激动剂进行紧急治疗。
d)特殊治疗：对于病情较重的哮喘患者，可以考虑使用抗IgE抗体、儿茶酚甲氨蝶呤等特殊治疗方法。
ACCP治疗指南是临床上非常重要的参考依据，可以帮助医生制定更科学、更有效的治疗方案，提高患者的生活质量和生存率。
肺结节定级标准
肺结节定级标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：肺结节是一种常见的肺部发现，通常是在胸部X光检查或CT扫描中检测到的小的圆形或椭圆形阴影。
肺结节不一定意味着患上肺癌，但是在临床中，肺结节的定级和诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
在本文中，将介绍肺结节的定级标准，帮助读者了解如何评估肺结节的严重程度和病情。
一、肺结节的定义肺结节是指通过X光或CT扫描检查时所发现的直径小于3厘米，呈圆形或椭圆形的肺部阴影。
肺结节通常是偶然发现的，大多数患者并没有任何明显的症状。
及早发现和定级肺结节对于及时治疗非常重要。
根据美国胸部X光学会的分类标准，将肺结节分为四个级别：1. I级：直径小于6毫米的结节，通常被称为微小结节。
这种结节通常是良性的，不需要进一步的检查和治疗。
2. II级：直径在6-8毫米之间的结节，需要随访或进行PET-CT检查进行进一步评估。
3. III级：直径在8-30毫米之间的结节，需要进一步检查以确定是恶性结节还是良性结节。
4. IV级：直径大于30毫米的结节，高度怀疑为恶性结节，需要进行组织检查和进一步治疗。
根据肺结节的形态、边缘、密度、增强特性等方面的特征，还可以对肺结节进行更详细的定级。
三、诊断肺结节的方法1. 胸部X光检查：胸部X光检查是最常用的筛查方法，但对于小的结节可能不太敏感。
2. CT扫描：CT扫描是检测肺结节最常用的方法，可以清晰地显示结节的大小、形状和位置。
3. PET-CT检查：PET-CT检查可以通过检测肺结节的代谢活性来帮助区分良性结节和恶性结节。
4. 病理组织检查：对于高度怀疑为恶性结节的患者，需要进行组织检查以确诊。
对于良性结节，一般不需要治疗，但需要进行定期随访。
对于恶性结节，治疗方案包括手术切除、放疗、化疗等。
早期发现、早期治疗是提高患者生存率的关键。
对于肺结节的定级标准是非常重要的，可以帮助医生评估患者的病情，制定合适的治疗方案。
患者在发现肺结节后应及时就医，进行必要的检查和治疗，提高治疗的成功率和患者的生存率。
2016亚洲肺结节
图1 不确定性质的结节处理流程专家小组完善这一新推荐是为了适应亚洲国家临床实践条件和可供利用资源巨大变化。
此外，专家小组建议由内科医生、外科医生、影像科医生和病理科医生共同制定患者的治疗方案。
在亚洲的许多国家，最初的结节良恶性的评估用的是临床判断。
临床医生希望通过定量模型来预测结节为恶性的可能性，但要注意，这些模型并未在亚洲人群中验证。
事实上，可以通过目标人群，易用性，和验证的程度指导ACCP 指南建议的定量模型的选择。
个人的地域和文化环境可能对患者对于这个「小概率的可能性」的在意程度有所不同。
总体来说，亚洲人群肺结节为恶性病变的可能性要比欧洲人群要高。
看似良性的结节（为恶性的概率很低的结节）有时候准确的诊断要比监测更加必要。
例如：肺结核或其他需要特殊治疗的感染性疾病还有大量使用免疫抑制剂的患者（如移植）需要采取积极的治疗。
图2 > 8 mm 性质未明的实性结节的处理流程在亚洲，肺癌的危险因素高发，有报道指出，大小稳定的结节在多年之后出现恶变，这暗示着根据临床的判断和病人的意愿每年监测的时间应该扩大（3 年或以上）。
但专家小组发现缺乏支持这一做法的证据还有持续辐射带来的潜在风险。
若结节缩小或者消失，监测可以停止。
在一些亚洲国家，PET 是否被引进还有它的价格可能是一个问题。
对于临床上评估为恶性病变的可能性低但CT 对结节的描述并不确切的时候可以做PET 以进一步明确。
感染（例如肺结核、真菌或者寄生性疾病）和肿瘤生长缓慢（例如原位癌）可能造成PET 结果出现假阳性或假阴性。
所以，在亚洲，PET 的诊断率并不特别高，需要活检来鉴别其他因素造成的肺结节。
手术活检并不同于治疗性移除所有恶性肿瘤的手术切除。
一般来说，手术活检和手术切除是同时发生的，它们是肺结节诊断和治疗的金标准。
可在术中行冰冻切片，如果是恶性，行肺叶切除。
在亚洲，因为良性疾病（如肺结核）的发生率较高，连续影像学监测发现结节大小改变，并不能很自信地诊断其为恶性病变。
美国胸科医师学会(ACCP)肺癌诊治指南
美国胸科医师学会（ACCP）肺癌诊治指南ACCP肺癌诊断和治疗指南(第二版)解读宋勇南京军区南京总医院、南京大学医学院临床学院肺癌中心肺癌是目前最常见的癌症，也是最常见的死亡原因。
认识到肺癌在人群中重要性和随着循证医学作为疾病诊断和治疗的基础的兴起，2000年美国胸科医师学会（ACCP），通过其健康和科学政策委员会，委托起草以循证为基础的肺癌诊断和治疗指南。
目的是要协助医师在当时既有的知识和能力情况下实现最好的治疗目标。
2003年1月指南在《chest》杂志以副刊形式发表。
随着肺癌诊断和治疗的探索步伐的加快，ACCP委托拟草了第二版指南。
这部指南是近100名志愿者和ACCP成员共同努力的结果。
指南在第一版的基础上，增加了一些新章节，如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等。
许多章节都进行了广泛的修订，以涵盖最新知识。
例如，肺癌筛查、肺部结节病变的处理：什么时候才演变成肺癌？、气管上皮内新生物/早期中央型肺癌、姑息性治疗、生活质量评估以及肺癌病人临终关怀等，所有的章节都参考自2002年以来出版相关文献资料。
指南推荐的建议，均标注循证医学证据等级，以供临床医师及相关专业人员参考。
一、肺癌的诊断1.肺癌的筛查肺癌的早期诊断是改善预后至关重要的措施，近年来备受关注。
由于大多数因症状而就诊的肺癌患者诊断明确时已属晚期，已失去手术治疗的机会。
因此，试图通过筛查来发现早期肺癌患者，以提高早期肺癌的诊断率。
但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。
因此：（1）不推荐低剂量CT（LDCT）作为肺癌的早期筛查，除非有大规模临床试验证据（2C）。
LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术，但是几个临床研究均提示没有充分的证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。
考虑到性价比，LDCT筛查可能对一些“高危”人群有价值。
目前至少有2个随机临床试验正在进行，预计在不远的将来这些研究结果会更新我们现有的知识和得出更有价值的结论来指导临床实践。
肺结节诊治指南
床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质，将该指 南要点分述如下。 1. 直径≥8mm 实性肺结节： 如图1所示，对于直径≥ 8mm 的实性肺结节，首先需 要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率 及 PET 扫描评估。
尽管部分医生仍以临床经验判断，现有的方法中以
Mayo Clinic 模型估算法应用最为广泛该模型基于 6 个 独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节 直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的 恶性概率：
所有 CT 监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强 CT
扫描。 与外科手术治疗和非手术活检相比，CT 监测的优势在 于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査，却存在 延误诊断和治疗的风险。 2013 年 The New England Journal of Medicine 最新发表 的一项研究结果显示，低剂量 CT 筛查可以降低长期 吸烟患者肺癌的死亡率，提示对于肺癌危险人群 CT 筛查尤为重要。
青岛市第三人民医院 呼吸科
《中华结核和呼吸杂志》, 2014, 37(3):202-205
肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、
影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织 包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿 大和胸腔积液[1]。 依据在 CT 下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节 分为实性结节和亚实性结节(纯磨玻璃结节和部分实性 结节)。
TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周
围无肺气肿， 支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。 一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示，EBUS、 ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感度均达到 70% 左右 ，其中直径＞2cm 的肺结节为 82%，直径≤2cm 的肺 结节为 61%。
肺结节处理指南的解读和比较
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继续教育园地
肺结节处理指南的解读和比较
陈 婧，叶晓丹
（上海市胸科医院/上海交通大学附属胸科医院放射科，上海 200030）
［关键词］ 肺结节；影像学；指南解读
国家癌症中心发 布 的 2015 年 中 国 恶 性 肿 瘤 流 行情况报告显示，我国的肺癌发病率居恶性肿瘤之 首（57.26/10 万），新发肺癌病例约 78.7 万例，5 年生 存率仅 19.7%［1］。 提高肺癌生存率的有效办法是二级 预防，即早发现、早诊断、早治疗。 筛查是早期发现肺 癌的重要途径，给予精准的防治是提高肺癌患者生 存率的关键。 一项长达 10 年的大样本研究显示，年 度胸部低剂量 CT 筛查可发现 85%的Ⅰ期肺癌，其接 受手术切除的患者 10 年生存率高达 92%［2］。 2011 年 美国国家癌症研究所对 53 454 例肺癌高危人群的大 规模随机对照研究结果显示，采用低剂量 CT 筛查可 使肺癌的病死率下降 20%（P＝0.004）［3］。
非手术活检结果 PET-CT 扫描结果
（气管镜或 TTNA）
CT 随访
低 风 险 （＜5%）
年轻、无吸烟史、无既往肿瘤史、 结节直径较小、规则的边界、和/或 低摄取 结节变位于非上叶
中等风险（5%～65%） 低、高概率特征的混合
低到中度摄取
高 风 险 （＞65%）
年长、重度吸烟史、既往肿瘤史、 结节直径大、不规则/毛刺的边界、 高摄取 和/或结节位于上叶
明确良性病变
结节完全或基本消散，呈持续性 或进行性缩小 b，实性结节超 2 年 无 变 化 ，亚 实 性 结 节 超3～5 年 无变化
不能明确
关于肺结节的美国Fleischner指南
关于肺结节的美国Fleischner指南指南推荐规范适用于35岁以上成年人CT偶然发现的肺结节，本指南不适用于年龄＜35岁的年轻人、免疫功能不全或癌症患者。
建议常规进行冠状位和矢状位的重建和归档（推荐1A级）。
本指南中的临界值大小（＜6mm）是对应近似测量值5mm或＜5mm。
手工测量的结节大小必须基于病灶长短轴直径的平均值，这两个数值必须在同层面的横断位、冠状位、或矢状位重建图像中获得。
无论哪一个图像显示病灶的最大值，就须用该图像进行测量。
应该使用电子卡尺或半自动测量法进行测量，数值记录为最接近的毫米整数（推荐1C级）。
对肺实性结节的推荐意见单个实性非钙化结节低风险人群＜6mm（5mm或更小）的实性结节，无需常规随访（推荐1C级）。
目前，在临床低风险因素下小结节与肺癌可能性之间缺乏直接证据。
然而通过对列入肺癌筛查项目的对象进行观察，大量证据显示当前吸烟者或最近戒烟者处于肺癌风险。
在美国，从不吸烟者或年轻患者的实性结节肺癌风险较低，与嗜烟者比，其相对风险约为0.15。
在高危人群中，假设＜6mm的实性结节平均肺癌风险小于1%，那么我们推测临床低危人群其患肺癌风险更低。
该建议与本指南把肺癌风险低于1%的结节剔除出常规CT随访的建议一致。
临床高风险人群＜6mm的实性结节无需全部常规随访。
若结节虽＜6mm，但形态可疑、位于上叶，或两项均符合者，应确保在第12个月时CT随访（推荐2A级）。
基于多项筛查得到的研究数据，本指南把实性结节常规随访的临界值提高到6mm，提示在高危人群中＜6mm的结节、患肺癌的风险小于1%。
另一方面，形态学可疑、位于上叶，或两项均符合者，其肺癌的风险率增加至1%-5%。
因此，应根据患者伴随疾病及个人意愿，考虑在第12个月进行CT随访。
而这种情况下，不推荐更早期的随访。
经验表明，这样的小结节即使为恶性，在12个月内罕有进展；而短期随访检查显示其无明显变化反而会误导其为良性。
临床低风险人群发现6-8mm孤立的非钙化实性结节，推荐根据病灶大小、形态和患者意愿，在6-12个月时进行第一次随访（推荐1C级）。
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ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估南京军区南京总医院呼吸内科姚艳雯宋勇肺癌是目前致死率第一位的肿瘤[1]。
究其原因，许多病人在诊断已发生转移是其中一重要因素。
若能在早期即进行诊断，必定能降低肺癌的死亡率[2]。
而肿瘤的最初起病可能就只表现为肺部的结节，临床医生或患者本身稍一疏忽，可能便会延迟肺癌的诊断。
在临床中，我们不难发现，体检发现的肺部小结节并不少见，但这样的肺部结节是否是肺癌？如何对肺部结节进行评估？这是临床上的难点也是重点[2]。
最新的第三版ACCP（美国胸科医师学会）指南，单独分出一部分来详述肺部结节的评估，由此为临床应用提供很大帮助[3]。
目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影[4]。
其中一部分为孤立性肺结节：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[5]。
直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，因讨论的较多，这里略去不谈[6]。
另外，因弥漫性的肺部结节或大于10个的肺部结节通常伴随着症状，并提示着肺外恶性疾病的转移或急性感染或炎症，因此也不再进一步讨论[3, 7]。
此篇主要讨论的是无症状的肺部结节的评估。
ACCP指南所提出的肺部结节的评估全部是针对无法确定良恶性的结节[3]。
因为直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类出来。
另外就性质而言，实质性结节和亚实质性结节也分类开来，亚实质性结节进一步被分为纯磨玻璃样影或部分实质混合。
在评估病人的肺部结节时，应将重点放在结节的大小、形态及恶性疾病的危险因素和是否合适进行后续治疗这些方面。
当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料[8]。
如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。
若该结节为胸部X平片所发现，则需要作进一步的胸部CT检查，以帮助明确结节性质[9]。
大于8mm的实质性结节根据先前所述的肺部结节分类，对大于8mm的实质性结节，临床医生应对结节的检测前恶性概率进行评价，或者通过临床判断进行定性分析，或者通过经过认证的模型进行定量分析[3, 10]。
当评估认为大于8mm的实质性结节的恶性概率低（5%-65%）时，可进行功能影像检查，推荐PET，来定义结节的性质。
而对恶性概率较高（>65%）的大于8mm的实质性结节而言，可利用PET进行恶性结节的治疗前分期，但不能通过功能影像分析结节特征，此时需要临床医生对后续的不同诊断策略的获益和风险进行权衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。
后续处理策略主要包括三个部分：CT扫描监测、非手术性的活检、外科诊断[3, 4, 11]。
对于大于8mm 的实质性结节而言，CT扫描监测将应用于以下情况：1.临床恶性概率很低（<5%）时；2.临床恶性概率低（30%-40%以下），并且功能影像阴性（如，PET上代谢不高或动态增强CT上增强不超过15个hounsfield 单位）提示检测后恶性概率很低时；3.细针活检无法诊断并且PET上代谢不高时；4.向患者全面告知病情后患者自己选择该项非侵入性处理方案时。
以上情况下，CT扫描监测应选用非增强的低剂量扫描，频率在3到6个月，9到12个月及18到24个月时[12]。
当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性增长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性的活检和/或外科手术切除以帮助诊断[13, 14]。
对大于8mm的实质性结节而言，当出现1.临床的检测前恶性概率和影像学检查结果不一致时；2. 低到中度的恶性概率（约10%-60%）；3.怀疑是需要特殊治疗的良性疾病；4.全面告知病情的患者需要术前明确恶性，特别是手术并发症风险高时需要考虑行非手术性的活检。
活检方式根据结节的大小、位置、与气道的关系，患者的并发症风险及专家意见[3, 10]。
而手术诊断用于大于8mm的实质性结节主要是以下几个方面：1.临床的恶性概率很高（>65%）；2.PET 提示结节代谢增高或者其他功能影像提示强阳性；3.非手术的活检结果怀疑为恶性；4.病人需要进行明确诊断。
而手术诊断方法主要推荐是含诊断性楔形切除的胸腔镜。
当切除小的或者深的结节时，可能要考虑进行高级的定位方式或者开胸切除术[15]。
小于8mm实质性结节当实质性结节直径小于8mm时，如前所述，这种结节的恶性程度相对较低，若病人未提示具有肺癌的发病风险，建议患者行非增强的低剂量CT扫描监测，具体频率和间隔时间应根据结节大小而定：小于4mm 的结节无需进行随访，但应告知患者CT扫描可能的获益及风险；4-6mm的结节应12个月后重新评估，若无变化，无需进一步随访；6-8mm的结节在6到12个月内不定时扫描，如无变化，18到24个月再继续随访扫描。
若病人存在一个以上的肺癌发病风险，非增强的低剂量CT扫描监测的随访时间与无风险病人不同，但仍根据结节大小而定：小于4mm的结节在12个月后重新评估，若无变化，无需进一步随访；4-6mm的结节在6到12个月内不定时扫描，如无变化，18到24个月再继续随访扫描；6-8mm的结节在3到6个月内随访， 9-12个月再继续随访，如无变化，24个月时再次随访。
有多个实质性小结节的患者，CT扫描的随访时间应根据最大的结节大小而定[4, 10, 16-18]。
非实质性结节（纯磨玻璃样影和部分磨玻璃样部分实质结节）而另一类性质的结节，即非实质性结节，分为纯磨玻璃样影和部分磨玻璃样部分实质结节。
CT提示纯磨玻璃样影，若直径小于5mm，则不需进行进一步的检查评估。
当直径大于5mm时，应选择每年进行CT扫描监测至少3年。
部分实质（大于50%的磨玻璃样）结节直径小于8mm时，应选择非增强的薄层CT扫描，在3、12、24个月时进行扫描，后续每年进行一次CT扫描，至少1-3年。
对非实质性结节而言，CT扫描应选择非增强的薄层扫描。
当非实质性结节增长或发展至实质结节，通常提示恶性可能，应考虑进行进一步的评估检查或手术切除。
直径大于10mm的非实质性结节，应进行3个月的早期随访，若结节持续存在，考虑后续性非手术性活检或者手术诊断[2, 4, 19]。
部分实质结节直径大于10mm时，建议前3个月重复CT扫描，若结节持续存在，进行PET检查、非手术性的活检和/或手术切除的后续评估手段。
当部分实质结节内部的实质部分直径小于8mm时，不推荐行PET分析病变性质。
而直径大于15mm的部分实质结节则直接进行后续的PET检查、非手术性的活检和/或手术诊断等检查[20, 21]。
除以上所述结节分类，若患者存在一个主要的结节及一个以上的其他小结节，除非有组织病理确诊为转移，否则应每个结节都单独分析评估，而且后续治疗不能拖延。
这种具有一个以上肺结节的肺癌病人的分类和合适治疗方案很难确定，需要进行多学科综合分析[3, 4]。
肺部结节在临床上越来越常见，并且对于临床医生而言是个棘手的问题。
肺部结节直径大于8mm时，应首先回顾以往影像学资料，评估恶性概率，进行能够更好分析结节性质的影像学检查，评估众多后续处理策略的风险和获益，选择后续进行CT扫描监测或非手术性活检或手术诊断。
直径小于8mm的实质性结节，通常恶性可能不大，难以活检，手术风险大，并且PET扫描阳性率不高，只有CT扫描监测是最合适的选择，随访时间根据结节大小而定。
亚实质性结节通常是恶性前表现或恶性可能，需要更长周期的监测结节的生长及性质的改变。
对实质性和亚实质性结节而言，后续的处理策略的选择均根据风险和获益的权衡所决定，由此也提出发现有效帮助诊断和提示预后的非侵入性生物标志物的必要性和临床应用前景。
参考文献1.Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011: 61(2): 69-90.2.Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK, Azzoli CG, Berry DA, Brawley OW, Byers T, Colditz GA, Gould MK, Jett JR, Sabichi AL, Smith-Bindman R, Wood DE, Qaseem A, Detterbeck FC. Benefits and Harms of CT Screening for Lung Cancer: A Systematic ReviewBenefits and Harms of CT Screening for Lung Cancer. JAMA 2012: 1-12.3.Gould MK, Donington J, Lynch WR, Mazzone PJ, Midthun DE, Naidich DP, Wiener RS. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013: 143(5 Suppl): e93S-120S.4.Ost DE, Gould MK. Decision making in patients with pulmonary nodules. Am J Respir Crit Care Med 2012: 185(4): 363-372.5.Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003: 348(25): 2535-2542.6.Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respir Crit Care Med 2000: 162(3 Pt 1): 782-787.7.Soubani AO. The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Postgrad Med J 2008: 84(995): 459-466.8.Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch WR, Midthun DE, Naidich DP, Ost DE. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007: 132(3 Suppl): 108S-130S.9.Kishi K, Homma S, Kurosaki A, Motoi N, Kohno T, Nakata K, Yoshimura K. Small lung tumors with the size of 1cm or less in diameter: clinical, radiological, and histopathological characteristics. Lung Cancer 2004: 44(1): 43-51.10.Ost DE, Yeung SC, Tanoue LT, Gould MK. Clinical and organizational factors in the initial evaluation of patients with lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013: 143(5 Suppl): e121S-141S.11.Ost D, Fein A. Management strategies for the solitary pulmonary nodule. Curr Opin Pulm Med 2004: 10(4): 272-278.12.Olsson JK, Schultz EM, Gould MK. Timeliness of care in patients with lung cancer: a systematic review. Thorax 2009: 64(9): 749-756.13.Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med 1997: 157(8): 849-855.14.MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, Herold CJ, Jett JR, Naidich DP, Patz EF, Jr., Swensen SJ. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005: 237(2): 395-400.15.Baldwin DR, Eaton T, Kolbe J, Christmas T, Milne D, Mercer J, Steele E, Garrett J, Wilsher ML, Wells AU. Management of solitary pulmonary nodules: how do thoracic computed tomography and guided fine needle biopsy influence clinical decisions? Thorax 2002: 57(9): 817-822.16.Revel MP, Merlin A, Peyrard S, Triki R, Couchon S, Chatellier G, Frija G. Software volumetric evaluation of doubling times for differentiating benign versus malignant pulmonary nodules. AJR Am J Roentgenol 2006: 187(1): 135-142.17.Slattery MM, Foley C, Kenny D, Costello RW, Logan PM, Lee MJ. Long-term follow-up ofnon-calcified pulmonary nodules (<10 mm) identified during low-dose CT screening for lung cancer. Eur Radiol 2012.18.McNulty W, Cox G, Au-Yong I. Investigating the solitary pulmonary nodule. BMJ 2012: 344: e2759.19.Goo JM, Park CM, Lee HJ. Ground-glass nodules on chest CT as imaging biomarkers in the management of lung adenocarcinoma. AJR Am J Roentgenol 2011: 196(3): 533-543.20.Ng YL, Patsios D, Roberts H, Walsham A, Paul NS, Chung T, Herman S, Weisbrod G. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of pulmonary nodules measuring 10 mm or less. Clin Radiol 2008: 63(3): 272-277.21.Li H, Boiselle PM, Shepard JO, Trotman-Dickenson B, McLoud TC. Diagnostic accuracy and safety of CT-guided percutaneous needle aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. AJR Am J Roentgenol 1996: 167(1): 105-109.。