美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介1
美国胸科医师学会第八次会议抗栓和溶栓治疗指南更新要点
ｄ
血小板计数持续下降十分重要。如果一个患者发生过ＨＩＴ， 并且需要抗凝治疗，将如何选择抗凝药物？如果患者需要进 行冠状动脉（冠脉）旁路移植术（ＣＡＢＧ），除了肝素以外，其 他抗凝药物用于传统体外循环的经验有限，存在出血的危 险。对于发生过ＨＩＴ，但ＨＩＴ抗体阴性的患者，建议应用普 通肝素（ＵＦＨ），因为ＵＦＨ用药时间很短并很快从体内清除。 另外酶联免疫法检测ＨＩＴ抗体的缺点是存在假阳性，尤其是 外科术后的患者，替代方法是应用５．羟色胺释放试验，但这 种方法尚不普及Ｈｊ。 静脉血栓栓塞症（ｖ１【＇Ｅ）的预防是ＡＣＣＰ８指南的重点， 在ＡＣＣＰ７中已经有了详尽的推荐，但研究显示相当一部分 高危内科住院患者和非骨科手术患者没有接受预防性抗凝。 住院患者静脉血栓的预防并没有被广大的临床医生认同。
ｄ
快速逆转抗凝疗效。口服阿司匹林和（或）氯吡格雷的患者 进行外科手术或围手术期有威胁生命的出血风险，建议输血 小板或止血药物。
三、ＨｒＩ’诊断和治疗口１
Ｈ１１１重在预防，正在接受肝素类抗凝治疗的患者，１００
管试验研究和临床均发现，ＬＭＷＨ可能对肿瘤患者的长期 生存有益，甚至抑制肿瘤的转移，但指南不建议常规应用预 防性抗凝治疗来改善患者的生存率（１Ｂ）。 五、ＤＶＴ急性期治疗”ｏ ＡＣＣＰ８指南中更加强调ＤＶＴ急性期溶栓、手术治疗。但 抗凝治疗仍然是基础。ＤＶＴ溶栓的适应证较以往放宽，如患 者的出血风险低可首选导管溶栓。适应证：骼股静脉血栓， 症状＜１４ ｄ，患者一般状态好，预期寿命１年以上，出血风险 低的患者，建议导管溶栓，以减少急性期症状和血栓后综合 征的发生。导管溶栓要求有适当的经验和资源。如不能进 行导管溶栓，可采取静脉溶栓。所有溶栓后的患者同样需长 期抗凝治疗。成功溶栓后的患者，建议通过球囊扩张或植入
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(1)
机构，对于ＭＩ后的高危和低危患者，推荐长期（４年）应 者，１２导联心电图符合真正后壁ＭＩ，建议给予纤溶药物
用高强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ３．５；范围：３．０—４．０）， （证据：２Ｃ）。
而不是联合ＡＳＡ或中等强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ， １．１．７对于ＡＭＩ典型症状持续存在，血液动力学失代偿
脉疾病的患者，推荐长期使用ＡＳＡ和氯吡格雷（证据：２Ｃ）。
ｓＴ段抬高的ＡＭＩ病人，无论是否接受溶栓治疗，建议
３．２ ＶＫＡ
给予ＡＳＡ治疗，在最初的医疗评价时，给予１６０～３２５ｍｇ口
对于没有ＭＩ病史的ＣＡＤ患者，不推荐长期使用 ＶＫＡｓ（证据：２Ｃ）。
服，随后长期给与７５—１６２ｍｇ每天口服（均为证据：ＩＡ）。 ２．２氯吡格雷辅助治疗
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介（１）
胡大一孙艺红 （北京大学人民医院心内科，北京１０００４４）
一、冠状动脉疾病的抗栓治疗 １．０非ＳＴ抬高急｝生冠脉综合征（ＮＳ，珏ＡＣＳ）的紧急处理措施 １．１抗血小板治疗 １．１．１阿司匹林（ＡＳＡ）
对于所有无ＡＳＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，推荐立即口 服ＡＳＡ７５—３２５ ｍｇ，然后继续口服ＡＳＡ每日７５～１６２ ｍｇ ［证据级别（证据）：１Ａ］。 １．１．２ Ｔｈｉｅｎｏｐｙｒｉｄｉｎｅｓ（噻嗯并吡啶衍生物） １．１．２．１对所有ＡｓＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ的患者，推荐立即口服 氯吡格雷负荷量３００ ｍｇ，并继续服用７５ ｍｇ／ｄ（证据：１Ａ）。 １．１．２．２对于所有ＮＳＴＥ ＡＣＳ的患者，延迟进行诊断性的导 管术或冠脉造影＞５天后才能实施冠状动脉旁路移植术 （ＣＡＢＧ），推荐服用ＡＳＡ的基础上，首先给予负荷剂量的氯 吡格雷３００ ｍｇ，然后７５ｍｇ／ｄ ９～１２个月（证据：１Ａ）。
ACCP9美国胸科医师协会抗栓与血栓预防指南汇编
一期止血缺陷特征
一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。 ① 皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。 ② 创伤后即刻出血，持续时间较长。 ③ 压迫止血有效，止血后不易复发。 ④ 输血或输血制品效果差
常用筛选试验如下：
① 毛细血管抵抗力试验（CRP） ② 出血时间（BT） ③ 血小板计数（PLT） ④ 血块收缩试验(CRT)
凝血酶原时间PT
➢ 反映外源性凝血途径中II
、V、VII、X因子水平的实 验。
反映外源凝血的筛选实验
血浆
组织凝血活酶（含TF） Ca2+
凝固时间
➢ 参考范围 平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s 为异常
PT的临床意义
➢ PT延长： 先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某
一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷 的筛查。
2022/1/2
若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优 于桥接抗凝治疗。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高
危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继
续服用阿司匹林，而不是术前7-10天停用（推荐级别
：2C级）。
抗凝治疗的桥接
2022/1/2
周围动脉疾病患者抗栓药物的使用
对于年龄≥50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性 颈动脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（75-100mg/ d） 治疗用于心血管事件的初级预防，优于不予治疗（2B级）。
（International Sensitivity Index）是用多份不同凝
血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格
的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代
表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越
抗栓与溶栓指南-美国胸科医师协会
美国胸科医师学会官方刊物
世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志
美国胸科医师学会抗栓指南 第八版（ACCP8）
血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议
Eighth ACCP
Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
2008年7月1日颁布 刊登在《Chest》6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议
推荐：
1A、1B、1C
建议：
2A、2B、2C
新版指南强化“一级预防”概念
与第 7 版指南（ACCP-7）相比， 新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节
提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位， 与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。
目录
ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
上海瑞金医院施仲伟
目录
ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
静脉血栓栓塞性疾病 应以预防为先
在“静脉血栓栓塞的抗栓治疗”外另有 专门章节阐述“静脉血栓栓塞的预防”
指南对预防VTE的建议
ACCP8支持证据的方法学力度
• Grade 1（1级推荐）
– 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强 烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）
• Grade 2（2级推荐）
– 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采 用较弱的推荐（文中用词为建议）
解读ACCP 溶栓指南
解读ACCP（美国胸科医师学会）-7抗栓和溶栓治疗指南美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
与以往指南不同，ＡＣＣＰ－７在髋关节和膝关节置换术中强力推荐使用戊聚糖钠预防血栓。
ＡＣＣＰ－７修改的主要建议包括：在冠脉干预中，有其他治疗时不建议使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中为一线治疗）。
此外，多数不稳定型心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷加阿司匹林。
美国胸科医师杂志抗栓指南
我们建议阿司匹林单一药物治疗，优于阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗（2B）。
急性冠脉综合征后一年内接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓建议
我们推荐双联抗血小板治疗：替卡格雷90mg/d每日2次+小剂量阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d+小剂量阿司匹林或者普拉格雷10mg/d +小剂量阿司匹林（1B）。
卒中中危房颤患者抗栓建议
对卒中发生风险中度包括阵发性房颤在内的房颤患者（如CHADS2评分为1），我们推荐予以抗凝治疗（1B）。我们建议口服抗凝药物治疗或阿司匹林联合氯吡格雷（2B）优于阿司匹林（75-325mg/d）（2B）。对不适宜抗凝治疗的患者（除大出血以外的原因），我们建议采用阿司匹林联合氯吡格雷治疗优于阿司匹林（2B）。
有房颤史的缺血性卒中抗栓建议
对于有房颤（包括阵发性房颤）史的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，我们推荐予以抗栓治疗（1A）。推荐口服抗凝治疗（1A），阿司匹林（1B），或阿司匹林联合氯吡格雷（1B）。
有房颤史的缺血性卒中抗栓建议
对于有房颤（包括阵发性房颤）史的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，若不适宜口服抗凝治疗（非大出血的原因），我们推荐阿司匹林联合氯吡格雷治疗优于阿司匹林（1B）。
随后终止华法林并继续双联抗血小板治疗直至满12个月。12个月后，依据冠状动脉疾病推荐意见予以单一抗血小板治疗。
前壁心梗或者左室血栓或者左室
血栓高危患者抗栓建议
对于前壁心梗或者左室血栓的患者或者左室血栓高危患者（射血分数＜40%，室壁运动异常），若置入药物洗脱支架：
我们建议三联疗法（华法林[国际标准化比率2.0-3.0]+低剂量阿司匹林+氯吡格雷75mg/d）治疗3-6个月优于包括华法林在内的其他替代疗法（2C）
美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南——心房颤动的抗栓治
美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南——心房颤动的抗栓治心房颤动（ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ 房颤）是最常见的一种心律失常，它也是脑卒中一个非常重要的独立危险因素。
在美国有近２５０万房颤患者。
房颤的发生受年龄因素影响，５０岁以下人群发病率很低，从６０岁开始房颤的发病率迅速增高，８０岁以上发病率可接近１０％。
房颤的平均发病年龄在７２岁左右。
在所有年龄段中，男性房颤的发病率均明显高于女性。
随着美国人口的老龄化，在未来数十年中房颤病例数可能会显著增多。
一级预防临床试验中和无抗血栓治疗的房颤患者缺血性脑卒中的发病率平均每年４．５％。
与Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究中所估计的脑卒中发病率相似。
房颤可使各年龄段脑卒中的危险增加４～５倍。
由于患病率增加，房颤已成为老年人发生脑卒中的一个重要原因。
Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究中，房颤导致脑卒中的危险由５０～５９岁时的１．５％增加到８０～８９岁时的２３．５％。
在美国，大约１５％的脑卒中继发于房颤。
房颤患者脑卒中主要是心源性栓塞的结果，主要证据是手术发现风湿性二尖瓣疾病患者心腔内血栓，食管超声发现房颤患者有左心房附壁血栓，主要在左心耳。
本章的重点是预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中，这些患者的心律失常与风湿性二尖瓣瓣膜病或人工心脏瓣膜无关。
推荐意见要点１．０慢性房颤或心房扑动长期抗栓治疗 抗凝和抗血小板药物１．１房颤１．１．１对持续性心房颤动（也称为“持久性”，包括某些分类中的“永久性”的患者）或阵发性（间歇性）心房颤动患者具有脑卒中的高危因素（如具有下列任何一项特征：缺血性脑卒中病史，短暂性脑缺血或系统栓塞的病史，年龄＞７５岁，中度或重度左室收缩期功能受损和／或充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病），建议口服维生素Ｋ拮抗剂（ＶＫＡ）抗凝，如华法林（目标ＩＮＲ为２．５，范围２．０～３．０）。
（１Ａ级）１．１．２持续性房颤或阵发性房颤患者，年龄６５～７５岁没有其他危险因素时，建议抗栓治疗（１Ａ级）。
美国胸科协会抗栓治疗指南课件
09 免疫系统疾病
10
其他疾病，如 系统性红斑狼 疮、类风湿性
关节炎等。
适应症选择
急性心肌梗死： 抗栓治疗可降低 死亡率和再梗死 率
缺血性脑卒中： 抗栓治疗可降低 复发率和死亡率
深静脉血栓形成： 抗栓治疗可降低 血栓形成和肺心肌梗死和脑卒 中风险
心房颤动：抗栓 治疗可降低血栓 形成和脑卒中风 险
03 监测指标：抗凝药物浓度、 凝血酶原时间、活化部分 凝血活酶时间等
04 监测频率：根据患者病情 和抗凝药物种类确定，一 般每周或每月监测一次
抗栓治疗适应症
适应症分类
01 急性心肌梗死
02 缺血性脑卒中
03
深静脉血栓形 成
04 肺栓塞
05 动脉粥样硬化
06 糖尿病并发症
07 肾病综合征
08 恶性肿瘤
或增强
谢谢
抗凝效果减弱或增
强
抗凝药物与抗肿瘤
3
药物：如紫杉醇、
顺铂等，可能导致
抗凝效果减弱或增
强
抗凝药物与抗感染
4
药物：如青霉素、
头孢菌素等，可能
导致抗凝效果减弱
或增强
抗凝药物与抗高血
5
压药物：如ACEI、
ARB等，可能导致
抗凝效果减弱或增
强
抗凝药物与抗糖尿
6
病药物：如胰岛素、
二甲双胍等，可能
导致抗凝效果减弱
美国胸科协会抗栓治 疗指南课件
演讲人
目录
01. 抗栓治疗指南概述 02. 抗栓治疗方法 03. 抗栓治疗适应症 04. 抗栓治疗并发症
抗栓治疗指南概 述
指南制定背景
制定目的：提高抗栓治疗效果， 降低血栓风险