生活质量综合评定问卷

生活质量综合评定问卷

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生活质量综合评定问卷--74(成人用)

说明：为了全面了解您的生活质量,促进您的心身健康,特设计了该表.请根据最近一周来您的实际情况,逐项回答下列问题（按要求打＂√＂或填空).此表不计名,不外传．谢谢合作．ﻫ性别＿＿＿＿年龄____(岁)学历___＿职业____婚姻＿_＿_(未婚，已婚,丧偶，离婚)

住址____邮编_＿_＿ﻫ健康状态___(健康,有病)(如患病,请注明主要疾病名称)

F１．人均住房面积()平方米．ﻫＦ2.您的住房有下列附加设施吗(请打√)

厨房(),厕所( ),煤气( ）,供水好( )，供电好(）.ﻫF3.您对目前的住房条件:(选一项)

非常满意( ),比较满意( ),过得去（),不大满意( ),很不满意().ﻫF４.生活便利性(逐条选择打√)：

４.1上班（很方便,方便,不方便);４.2子女上学或上班(很方便,方便,不方便)；４．3购日常生活用品(很方便，方便,不方便);４．4上娱乐场所（很方便,方便,不方便);４．5求医(很方便,方便,不方便).

F５．您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医学服务条件等):ﻫ非常满意（),比较满意(),过得去( ),不大满意()，很不满意（）.ﻫF.6住房周围环境(逐条选择):

6.１安全性:不安全(),安全( ），很安全．

6.3卫生:很脏( ),尚可(),清洁( ).

６.2绿化：几无树木(),有些树木( ）,树木成荫( ）.ﻫ

6．4噪音:噪音大，难耐受( ），有噪音,能耐受( ）,环境安静( )．ﻫF７.您对目前的居住环境:（选一项)ﻫ非常满意( ），比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意（)．

Ｆ8.食物消费占收入比例约为＿__％.

F9.医药费用自费承担的部分占的比例为_＿__%.

F1０.您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等）:(选一项）ﻫ非常满意( ),比较满意( ）,过得去(）,不大满意(),很不满意( ）.

F11.近周来您的睡眠状态如何(选一项)

从无失眠(),偶有失眠（)，有时失眠(),经常失眠( ）,每晚失眠( ).

Ｆ12.近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗(选一项)ﻫ天天如此( ),多数时候如此(),有时如此( ）,很少如此( ）,从无（).

F1３．近周来您的精力如何(选一项)ﻫ总是精力充沛（),多数时候精力充沛(）,精力一般（),常有疲劳感( )，总是非常疲劳().

F1４.您对近周来的睡眠状况:(选一项)

非常满意( )，比较满意（),过得去（）,不大满意(）,很不满意（）.ﻫF1５．您对近周来的精力状况:（选一项)

很不满意()，不大满意（）,过得去( ),比较满意(),非常满意().

F1６．近一周来您有下述躯体症状吗(如头痛，头晕,躯体某部位疼痛,胃肠不适，消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等）（选一项)无( ),偶有( ),有时有( )，经常有( ),总是有( ).ﻫF１7.您上述症状严重程度如何(选一项）

无( )，很轻( )，较轻( )，较重( ),极重（).ﻫF１8.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物(如去痛片,安定及其他各种药物) （选一项)ﻫ依赖于药物(）,经常服药( ），有时服药( )，极少服药（)，从未服药( ）．ﻫF1９.您对目前的躯体健康状况：(选一项)

非常满意（）,比较满意（)，过得去（），不大满意（),很不满意（).

Ｆ20.与常人比较,近一周来您的进食状况是:(选一项)

安全正常( ）,基本正常( ),食量减少或有些食物因病不能吃(),食量减少较多或多数食物不能吃( ),极少进食( ).

F21.近一周来您的食欲如何:(选一项)ﻫ完全无食欲( ),较差( )，尚可( ）,较好(）,很好( )．

F22.您对最近一周来的进食情况:(选一项)

很不满意( )，不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意（).

:Ｆ23.近一周来您的性生活次数：（选一项）

几无(),很少或过多()，偏少或偏多( ),基本正常( ),完全正常（)．

F24．据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降,无快感,阳萎,早泄等等).您近一周来的情况是:(选一项)ﻫ从无( ）,偶有（),有时出现( )，比较严重( ),很严重( ).ﻫF25.您对最近一周来的性生活状况：（选一项)

很不满意（）,不大满意，过得去( ),比较满意( ),非常满意（)．

F26.近一周来的听力与视力如何（选一项)ﻫ耳聪目明( ）,与一般人差不多(),有些减退（),严重减退( )，听力或视力丧失( ）．ﻫＦ27．近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所,进食,洗澡，梳洗，行走) (选一项)ﻫ安全不能自理( ),部分自理,需人帮助()，基本自理( ),偶有困难( ),均可自理()，行动敏捷（),自如（).ﻫF２8.近一周来您处理日常事务能力(包括家务，服药,骑车,与人交往，管理钱财,购物等)如何(选一项)ﻫ应付轻松自如( ）,自理( )，无任何问题(）,偶有困难，如不能自如用交通工具,如不能骑车或晕汽车等( ),部分自理,需人帮助( ）,几乎完全不能做( ).ﻫＦ29．您对目前自己的听觉，视觉等器官的功能满意程度如何(选一项)ﻫ非常满意（）,比较满意( ）,过得去(),不大满意( ），很不满意( ).ﻫＦ３0.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何ﻫ很不满意( ),不大满意（),过得去( ），比较满意( )，非常满意（).

乃1.近一周来您的生活中遇到下述事情吗(如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题,人际关系紧张,收入突然减少或开支过大,失窃,交通事故,人际纠纷等等）（选一项)

没有( ),很少（),较少( ）,较轻（）,较多（），很多( ).ﻫF3２.近一周来,您觉得精神负担重，总有一种紧张感,或沉重的压力感吗(选一项)

无( ),很轻( ),较轻( ),较重( ）,极重().ﻫF3３.您对近一周来的精神紧张程度:(选一项)

很不满意（），不大满意（),过得去( ),比较满意( ）,非常满意（）.

Ｆ34.近一周来,您经常觉得忧郁吗程度如何（如表现为:高兴不起来,无愉快感，精力下降,易疲劳，对工作,娱乐,夫妻生活等兴趣下降或丧失,觉得生活没意思，孤独感,易哭,觉得自己无用，经常自责等)(选一项)ﻫ没有( ）,很轻( ）,较轻( ）,较重（),极重( ）.

F35．近一周来,您经常觉得焦虑吗程度如何(如表现为:无故或为一些小事担心,紧张不安,心里不踏实,坐立不安,害怕,心慌气促,出汗，肌肉跳痛等) (选一项）ﻫ极重( )，较重( ）,较轻(），很轻(）,没有( ）.

F３6.近一周来,您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气,易伤感等（选一项）

没有( ）,很轻( ),较轻(),较重（),极重( ）.

F３７.近一周来,您是否心情很平淡,对喜，怒,哀,乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓（选一项）ﻫ总是这样（),多数时候如此( ),有时如此( ),很少如此(),从不这样().ﻫF38．最近一周,您对生活是否充满希望与信心,觉得活着很有意义,有价值吗(选一项)

总是这样( ),多数时候如此(),有时如此（),很少如此( )，从不这样( ).ﻫF3９.最近一周,您觉得生活轻松愉快吗(选一项）

总是这样（）,多数时候如此(),有时如此（)，很少如此（）,从不这样（).ﻫF４0.您对自己近一周来的情绪状态:(选一项)ﻫ很不满意( ）,不大满意（)，过得去（),比较满意（)，非常满意().，

Ｆ４1．近一周来您思考问题或用脑时,思维的清晰度，反应的敏捷性如何(选一项)

很好（）,较好( ),一般( ),较差( ),很差(）.

F４2．近一周来您集中注意力的能力如何(选一项)