生活质量问卷

问卷

为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“√”或填空）。此表不计名，不外传。谢谢合作。

性别年龄（岁）学历职业婚姻（未婚、已婚、丧偶、高婚）

住址邮编

健康状态（健康；有病）（如患病，请注明主要疾病名称）

1、人均住房面积（）平方米

2、您的住房有下列附加设施吗？（请打√）

厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（）

3、您对目前的住房条件：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）

4、生活便利性（逐条选择打√）

4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）；

4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便）

4.5求医（很方便、方便、不方便）

5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医疗服务条件等）；

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意

6、住房周围环境（逐条选择）：

6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。

6.2绿化：几乎无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。

6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）。

6.4噪音：噪音大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。

7、您对目前的居住环境：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。

8、食物消费占收入比例为%。

9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。

10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。11、近周来您的睡眠状态如何？（选一项）

从无失眠（）；偶有失眠（）；有时失眠（）；经常失眠（）；每晚失眠（）。

12、近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得好吗？（选一项）

天天如此（）；多数时候如此（）；有时如此（）；很少如此（）；从无（）。

13、近周来您的精力如何？（选一项）

总是精力充沛（），多数时候精力充沛（），精力一般（），常有疲劳感（），总是非常疲劳（）。

14、您对近周来的睡眠状况：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。15、您对近周来的精力状况：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。16、近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，

呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项）

无（），偶有（），有时有（），经常有（），总是有（）。

17、您上述症状严重程度如何？（选一项）

无（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。

18、近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而用某种药物（如：去痛片，安定及其它各种药物）？

（选一项）

依赖于药物（），经常服药（），有时服药（），极少服药（），从未服药（）。

19、您对目前的躯体健康状况：（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。20、与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）

完全正常（）；基本正常（）；食量减少或有些食物因病不能吃（）；

食量减少较多或多数食物不能吃（）；极少进食（）。

21、近一周来您的食欲如何：（选一项）

完全无食欲（），较差（），尚可（），较好（），很好（）。

22、您对最近一周来的进食情况：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。23、近一周来您的性生活次数：（选一项）

几无（），很少或过多（），偏少或偏多（），基本正常（），完全正常（）。

24、据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、阳萎、

早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）

从无（），偶有（），有时出现（），比较严重（），很严重（）。

25、您对最近一周来性生活状况：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。26、近一周来您的听力与视力如何？（选一项）

耳聪目明（），与一般人差不多（），有些减退（），严重减退（），

听力或视力丧失（）。

27、近一周来您的生活处理能力如何（包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走）？（选一项）

完全不能自理（），部分自理，需人帮助（），基本自理，偶有困难（），

均可自理（），行动敏捷、自如（）。

28、近一周来您处理日常事务的能力（包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物

等）如何？（选一项）

应付轻松自如（），自理，无任何问题（），偶有困难：如不能自如使用交通工具，如不能骑车或晕汽车等（），部分自理，需人帮助（），几乎完全不能做（）。

29、您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）

非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）。30、您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。31、近一周来您的生活中遇到下述事情吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人

亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项）

没有（），很少（），较少（），较多（），很多（）。

32、近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）

没有（），很少（），较少（），较多（），很多（）。

33、您对近一周来的精神紧张程度：（选一项）

很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。34、近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，