乡村医生注册申请表
附件1
湖南省乡村医生执业再注册申请审核表姓名性别
照片学历年龄
从事乡村医生年限家庭住址
身份证号
原执业机构名称（含地址）原执业证书编码
拟执业机构名称及
地址（含地址）
联系电话
拟执业机构登
记号或信息代码
2009年以来参加
培训考核情况
所属行政村委会意见年月日（盖章）
所属乡（镇）卫生院意见年月日
（盖章）
县级卫生行政部门审核意见年月日
（盖章）
市州级卫生行政部门复核意见年月日
（盖章）
注册机关意见注册有效期至年月日。
年月日
（盖章）
申请人（盖章）：经办人（盖章）：
附件4
湖南省村卫生室基本情况登记表村卫生室名称
具体地址市县乡村
负责人姓名
负责人联系方式
医疗机构注册时间
医疗机构执业许可证号
辖区户籍人口数量
辖区常住人口数量。
乡村医生执业注册申请表
发证机关
取得证书时间
年 月
是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历
专业学历水平
毕业学校
取得学历时间
年 月
开始从事乡村医生工作的时间
年 月
期间是否离开过乡村医生工作岗位
离开乡村医生岗位的起至时间
年 月至 年 月，或累计 年
离开乡村医生岗位期间所从事的职业
是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书
经审查，按照第 条
规定， 乡村医生执业注册。
（印章）
负责人签名：年 月 日
执业证书
编 码
执业证书
有效期
自 年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月至 年 月
备 注
填表 说 明
1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
证书名称
发证机关
取得证书时间
年 月
是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训
培训地点
是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》
其它需要说明的问题：
村医疗卫生机构意见
村医疗卫生机构执业登记号：
（印章）
负责人签名：年 月 日
拟聘用
单位意见
（印章）
负责人签名：年 月 日
卫生行政
部门审批
意 见
乡村医生执业注册申请表
姓名：
执 业 地 点：
乡村医生执业注册申请审核表-实用文件整理范本(2022年参考新模板)
乡村医生执业注册申请审核表-实用文件整理范本（2022年参考新模板）姓名：执业地点：乡村医生执业证书编码:填表时间:年月日姓名性别出生年月民族文化程度家庭电话家庭住址身份证号码个人工作经历时间单位证明人申请执业地的村医疗卫生机构名称联系电话村医疗卫生机构地址邮政编码是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生资格证书证书名称发证机关取得证书时间年月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历专业学历水平毕业学校取得学历时间年月开始从事乡村医生工作的时间年月是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书证书名称发证机关取得证书时年月间是否参加卫生行政部门组织的乡村医生执业注册资格岗前培训培训地点是否取得卫生行政部门发放的《乡村医生岗前培训合格证》其它需要说明的问题：村医疗卫生机构执业登记号：村医疗卫生机构意见（印章）负责人签名：年月日拟聘用单位意见（乡镇卫生院）（印章）负责人签名：年月日卫生行政部门审批意见经审查，按照《乡村医生从业管理条例》第十三条规定，批准乡村医生执业注册。
（印章）负责人签名：年月日执业证书编码执业证书有效期自年月日至年月日备注一、填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面至“其它需要说明的问题”栏由申请人填写，余由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
二、乡村医生执业注册提交的资料1、乡村医生执业注册申请表（一式三份）；2、一寸免冠正面半身照片四张；3、乡村医生岗前培训合格证；4、申请人学历证书原件及复印件；5、市人民医院、市中医院出具的申请人6个月内的《健康体检表》；6、申请人身份证复印件；。
山东省乡村医生执业再注册申请表
附件2
山东省乡村医生执业注册申请表
附件3
山东省乡村医生执业证书编码办法
为加强乡村医生执业注册管理，规范乡村医生执业活动，保护乡村医生的合法权益，根据《乡村医生从业管理条例》和《山东省乡村医生执业注册管理办法（暂行）》的有关规定，我省乡村医生执业证书由山东省卫生厅统一印制并发放，实行全省统一编码，编码办法如下：
我省乡村医生执业证书编号为16位数，（如3709211700410001），前两位数为山东省区划代码（37），第三、四两位数为设区的市区划代码，第五、六两位数为县（市、区）区划代码，第七位数为乡村医生的性别（男1，女2），第八、九两位数为相应乡村医生出生年份（如1970年出生者，填70），第十、十一位数为乡村医生执业证书首次发放年份（如2004年发证者，填04），第十二位数为参加考试的形式（1为县级考核，2为市级考试，3为省级考试；2004年之后新进入乡村医生均为省级考试），后四位为乡村医生的自然编码（从0001开始）。
附件4
乡村医生执业证书数量统计表
市卫生局（公章）。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表姓名：_________________________
乡村医生资格证书编码：_________________________
乡村医生执业证书编码：________________________
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
乡村医生再注册执业申请审核表
......... ..... ...... -ff爲咖厂彳........................... 乡村医生再注册执业申请审核表姓名： __________________________乡村医生资格证书编码： ___________________________乡村医生执业证书编码： __________________________填表时间：年月日广东省卫生厅监制...................................... ............... ............... A咖厂彳..........................................填表说明1本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
................................................................................. A 谄诚..........................乡村医生执业注册健康体检表身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页................................................................................. A Vk中厂彳.................................《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页1。
乡村医生执业注册申请表(样表)共8页
乡村医生执业注册申请表（样表）姓名：张三执业地点：小河镇月亮村卫生室乡村医生执业证书编码: 20191005填表时间: 2019 年 5 月 1日填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照。
6、如填写内容较多，可另加附页。
张三性别女姓名近期二寸出生年月1980.5 民族汉族免冠正面半身照片文化程度本科家庭电话123245家庭住址小河镇月亮村身份证号码123456789个人工作经历时间单位证明人2019.7小河镇三三村卫生室王三申请执业地的村医疗卫生机构名称小河镇月亮村联系电话12358村医疗卫生机构地址小河镇月亮村一组邮政编码553300是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书是证书名称乡村医生证资格证书发证机关纳雍县卫生局取得证书时间2019年5月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历是专业学历水平本科毕业学校毕节卫校取得学历时间2019年7 月开始从事乡村医生工作的时间2019年9 月期间是否离开过乡村医生工作岗位否离开乡村医生岗位的起至时间年月至年月，或累计年离开乡村医生岗位期间所从事的职业2019年8月5日前是否已取得省级卫生行政根据实际情况填写部门认定的乡村医生培训合格证书证书名称发证机关取得证书时间年月是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训根据实际情况填写培训地点是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注根据实际情况填写册资格培训合格证》其它需要说明的问题：村医疗卫生机构执业登记号：村医疗卫生机构意见（印章）负责人签名：年月日拟聘用单位意见（印章）负责人签名：年月日卫生行政部门审批意见（印章）负责人签名：年月日执业证书编码执业证书自年月至年月有效期备注乡村医生执业注册申请表姓名：执业地点：乡村医生执业证书编码:填表时间: 年月日填表说明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表
姓名：__________________________ 乡村医生资格证书编码：___________________________ 乡村医生执业证书编码：__________________________
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4 由有关部门填写
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写
个人工作经历
县级
卫生行政部门审核意见
乡村医生注册执业证书编码执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 核准的执业范围: 负责人:
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页
《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。
乡村医生执业再注册申请审批表
乡村医生执业再注册申请审批表
乡村医生姓名：
现执业村卫生室名称：
原乡医执业证书编码：
填表时间：年月日
河南省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“专业学历”应填写国家承认的最高学历，非医学专业学历按无专业学历填写。
5、“乡村医生考核”是指县级卫生行政部门组织的两年一次的业务考评和职业道德评定。
6、“业务培训”是指由各级卫生行政部门组织的乡村医生专业技术培训。
7、如填写内容较多，可另加附页。
乡村医生再注册执业申请审核表
乡村医生再注册执业申请审核表姓名：__________________________
乡村医生资格证书编码：___________________________
乡村医生执业证书编码：__________________________
填表时间：年月日
广东省卫生厅监制
填表说明
1 、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
&执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。
乡村医生执业注册健康体检表
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页。