人身保险投保单

人身保险投保单 投保单编号： 第一部分 代理人代号： 组别： 营销服务部： 主管姓名：

A.被保险人 姓名： □男性□女性 身份证号码（护照号码） 出生日期： 年 月 日 年龄： 周岁 □ 单身 □ 已婚 □ 鳏寡 □ 离婚 国籍： 住所： 邮编： 电子邮件信箱： 联系电话： 日间： 夜间： 手机： 服务单位名称： 公司业务性质： 工作地址： 电话： 邮编： 职业代码： 职位： 职务内容：

B.投保人（如投保人为被保险人本人，可免填本栏） 姓名： 身份证号码 （护照号码） 国籍： 与被保险人关系： 住所： 邮编： 电子邮件信箱： 联系电话： 日间： 夜间： 手机：

C.通讯地址（若未勾选，以投保人住所为准） □同投保人住所 □同被保险人住所 为确保您的权利，请慎填此栏，以利本公司所发之通知及时送达。

□同被保险人单位地址 □其它地址： 邮编： D.身故保险金受益人（必须是被保险人的父母、子女、配偶或法定监护人，除另有声明外；若不填写受益份额，身故保险金将被平均分配）

姓名 受益份额 年龄（周岁） 与被保险人的关系 身份证/护照号码

E.年金领取（保险责任中不包括年金利益的免填本栏） 年金受领人 □投保人 □被保险人 F.可申请保险项目（月付年金金额和年金领取年限仅供投保年金保险时使用）

寿险主合同 保险品种： 缴费年期： 基本保险金额 元; 月付年金金额 元； 年金额领取年限 年 保险品种： 缴费年期： 基本保险金额 元 月付年金金额 元； 年金额领取年限 年 保险品种： 缴费年期： 基本保险金额 元 月付年金金额 元； 年金额领取年限 年 附加合同 保额 保费 附加合同 保额 保费 元 元 元 元

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附注： G.以下各项未勾选者,以第一格为准 1.缴费方式：□年缴 □半年缴 □季缴 □一次性缴付 □月缴(仅限于银行自动转帐,首期需缴付首两个月保险费) 每期初算保险费: 元 保险专用收款通知书编号: □通过银行转账(请填写随附保险费自动转账付款授权书) □到本公司指定地点缴费 2.保费过期未付选择: □自动垫交保险费 □中止合同 (本项仅当保险合同载有该项利益及有现金价值时生效) 3.生存现金/现金红利:□储存于本公司 □直接领取 □抵缴保险费 (保险合同中未载有生存现金/现金红利利益者,免填此栏.误填者不享有相关利益.)

第二部分 A.被保险人告知各事项

1.被保险人是否已购买人身保险合同? □是□否 若“是”，公司名称 保险金额 日期 2.被保险人的人寿保险、人身意外或健康保险申请是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式修改？若“是”，请说明。 □是□否 3.去年全年收（包括基本工资和红利）￥ 4．是否曾向任何保险公司提出索赔申请？若“是”，请说明。 □是□否 5．是否现役军、警服役？若“是”，请详细说明 □是□否 6．正在或试图参加私人性质飞行，或携带氧气桶潜水，或登山，或有危险性的运动？ □是□否 若“是”，请填妥相关问卷，连同此投保单一并交回本公司 7．在非洲、加勒比海地区、印度、缅甸及泰国等国家持续居住超过三个月或正拟往上述国家 □是□否 8．是否正计划往其它国家或海外地区旅行？若“是”，请详述旅行时间及具体前往旅行国家/海外地区。 □是□否 9．平均每年搭乘飞机在250小时以上 □是□否 10．a．摩托车为工作所必需之工具 □是□否 b．摩托车为上下班之交通工具 □是□否

B.被保险人健康告知（如为体检件，不需填写此部分） 1. a.身高（公分） b.体重（公斤） C.过年一年内体重之增减： 公斤 d.原因： 2. 目前接受药物治疗，外科手术或服用药物 □是□否 3. a.是否吸烟，若“是”，已吸烟 年、 支/天；曾吸烟，若“是”，曾吸烟 年、 支/天 □是□否 停止吸烟原因 b.是否饮酒，若“是”，已饮酒 年、种类 ；数量 （两/周）；曾饮烟，若“是”，曾饮酒 年、种类 ；□是□否 数量 （两/周）；停止饮酒原因 c. 曾接到医生对你饮酒、吸烟的建议和警告 □是□否 4．身体残障状况:a. 有无：四肢、五官、手指、足趾缺损 □是□否 b．有无：视力、听力或中枢神经系统障碍 □是□否 c. 有无：脊柱、胸廓、四肢或手指、足趾畸形、跛行、脊髓灰质炎等其它缺陷 □是□否 5． 过去五年曾a.做过X光、电脑扫描、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查 □是□否 b．接受诊疗、外科手术、住院治疗 □是□否 6．你曾有下列疾病： a.头晕、持续性头痛、晕厥、胸闷、胸痛、心慌、气急、不能平卧、紫绀、不明原因皮下出血点、咳血、呕血、 □是□否 不明原因浮肿、腹痛、肝区疼痛、便血、血尿、蛋白质、肿块、眼睛胀痛、视力或听力明显下降、视物不清、 不明原因的声嘶、关节红肿、关节酸痛 b．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病 □是□否 c. 癫痫、重症肌无力、多发性硬化性症、帕金森氏综合症、肌肉萎缩、脊髓灰质炎、精神病、聋哑、四肢机能障碍、 □是□否 下肢静脉曲张、智能障碍及其它各种类型畸形或残缺 d. 血管畸形、视网膜出血或剥离、视神经病变、青光眼、白内障、失明、脑协脉血管瘤、眼底病变 □是□否 e.慢性支气管炎、哮喘、肺脓肿、肺栓塞、胸膜火、肺气肿、支气管扩张、肺结核、尘肺、矽肺 □是□否 f. 高血压症、缩窄性心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、心肌梗塞、心肌肥厚、主 □是□否 动脉血管瘤、脑血管意外、心律失常、心肌病 g. 肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝炎、肝脾肿大、胆囊炎、胆结石、化脓性胆管炎、消化道溃疡、 □是□否 出血及穿孔、溃疡性结肠炎、胰腺炎、肛管疾病 h. 肾炎、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症、肾囊肿、肾下垂、尿路结石、尿路畸形 □是□否 i. 糖尿病、痛风、肥端肥大症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退 □是□否 等内分泌系统疾病 j. 恶习性肿瘤、或尚未证实为良性或恶性之肿瘤、息肉、硬块、囊肿、赘生物 □是□否 k. 血友病、白血病、各类盆血、紫癫及其它各种类型的血液系统疾病、被建议不宜献血 □是□否 l. 风湿性关节炎、类风湿性关节炎、红斑狼疮、胶原症及其它结缔组织系统疾病 □是□否 m. 性病、酒精或药物滥用成瘾、各种眩晕症 □是□否 n. 胸、颈、腰椎骨疾病及其它骨骼系统疾病 □是□否 o.是否还有以上未述的其它疾病及症候 □是□否 7．您或您的配偶曾接受或试图接受艾滋病AIDS及有关的医疗咨询、检验或治疗。曾在过去6个月内持续一周以上有下 列症状： 体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡。 □是□否 8．a.你的家属曾患有高血压、肾病、心脏病、囊肿、肝硬化、糖尿病、精神病、白血病、结核病、多发性硬化症、赘 □是□否 生物、癌症或曾被发现乙型肝炎、非甲非乙型肝炎带菌者 b．你的直系亲属中有早于60岁前去世的，若“是”，请说明原因 □是□否 9．妇女适用： a. 是否情孕？若“是”，怀孕 月 □是□否 b．患有乳腺炎、乳房或生殖器官病症，包括不正常之涂片细胞检查及月经失调 □是□否 c. 曾有子宫内膜异位症，阴道异常出血、性传播性疾病 □是□否 d. 家庭成员中是否有人患过乳腺癌 □是□否 10．被保险人投保年龄未满7周岁时，请补充告知： a. 被保险人为孕 周出生的儿童，出生时体重为 克，是否为多胞胎之一？ □是□否 b．被保险人出生时是否曾患有窒息症、抢救史或置于保温箱史？ □是□否 c. 被保险人从出生至今是否曾患有肺炎、支气管炎、肠套叠、抽搐等疾病？ □是□否 d. 被保险人是否曾因治疗或被告知患有先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷？ □是□否 e. 被保险人的母亲在怀孕期间是否曾接到医生有关母婴健康方面的建议和忠告？ □是□否 被保险人健康告知项目中，若有回答为“是”者，请具体说明： 项目编号： 疾病名称： 患病时间： 医院名称： 治疗情况：

C.投保人健康告知 保费豁免险种之投保人是否有上述被保险人健康告知栏中所列出的情况？若回答为“是”，请具体说明： □是□否

投保须知 为保护您自身的权益，请您在投保前详细阅读以下注意事项： 1．投保文件填写：投保单、健康及财务告知书，以及其他表明投保意愿或申请变更保险合同的文件必须由投保人及被保险人亲笔签名，若被保险为未成年人，则需由其监护人亲笔签名。签名签，请对所有已填写内容进行核对，确认无误后，再签名。 2．保险代理人应当向您详细说明投保单内容。 3．保险代理人应当向您详细解释保险合同条款的内容，特别是对其中的责任免除条款，更应向您作明确说明，并提请您充分注意。 4．保险代理人应当向您出示退保说明和保单前三年度退保金额。 5．保险代理人应当向您详细说明犹豫期内的各项权利。 投保人与被保险人声明与授权 1．本投保单、与投保单有关的各份问卷及文件，对本保险公司广州分公司（以下简称“贵公司”）体检医生的各项声明与陈述确实无误。若不属实，本合同无效。 2．本人已认真阅读并理解了保险合同条款，并知晓所有保险责任均以本合同所载为准，除由贵公司经正式程序修改或批注的内容外，其它任何人的口头及书面陈述、报告或合约，贵公司无需负责。 3．对于本人所投保的分红保险产品，本人已认真阅读并理解了解产品说明书。 4．若本人授受贵公司签发的保险单及任何经本人签署的文件，均视为本人已承认贵公司在投保单内的批注或任何附加及更改。 5．本人授权贵公司从任何内、外科医生、医院、诊所、保险公司或任何组织单位，就有关保险事宜，查询有关投保人及被保险人的资料或索取其它有关证明文件。 6．本人在此授权贵公司从各种渠道收集与本保险申请有关的任何本人的个人资料，并同意贵公司特有、使用该个人资料或将其用作于处理本人保险合同、审核与保险产品及服务有关的申请，同时授权贵公司将该个人资料提供及披露予与贵公司有关联的个人或组织或任何被选择的境内外第三方，以便于处理本保险申请及提供有关售合服务及其他金融产品和服务，进行直接促销及资料处理、资料核对、资料挖掘，并为上述目的与本人联系。本人有权向贵公司查阅及申请更正本人的所有个人资料，该申请可在贵公司客户服务中心办理。 7．本人已知晓在收到保险合同正本并书面签收后的十天内投保人可以行使合同撤销权而向贵公司申请终止保险合同，并可取回扣除保险合同工本费10元后其余已缴的保险费，但若本合同有理赔申请或在上述十天期限内有保险品种、保险金额或缴费方式等的变更，则投保人撤销本合同时将不享有取回上述已缴保险费的权利。 8．本人已知晓在收到保险合同前三个保险单年度的退保金额。 9．本人已知晓：即使本人已缴付部分或全部保险费，本合同也不必然生效，只有在贵公司依据本投保单批准或签发有关保险单，且于送交保险合同时本人身体仍为健康的前提下，本合同才生效，生效日以保险单所载日期为准。 10．本人同意在投保单上栽明的住所及通讯地址及人为保险合同约定的通讯地址。本人的电子邮件信箱地址仅作为沟通的一种渠道，不作前述通讯地址之一用途。