2型糖尿病临床路径管理初探

2型糖尿病临床路径管理初探作者：宁帆,曾文衡,汤珂珂,吴菁,谷卫来源：《心脑血管病防治》2010年第02期中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2010)02_0097_03Investigation on the Effectivity of Management of Clinical Pathway inType 2 Diabetes Patients.NING Fan, ZENG Wen_heng, TANG Ke_ke， et al. Department of Endocrinology, SecondAffiliated Hospital of Medical School， Zhejiang University, Zhejiang 310009，C hina［Abstract］ ObjectiveTo observe the effect of the clinical management pathway on the glycemic controland pancreatic β cel l function in type 2 diabetes patients.MethodsAn open controlled reality research method was adopted in this study.According to CDS guideline, 107 Outpatients with type 2 diabetes were divided i nto two groups. Group A：， metformin plus insulinmoting agents was used. The average follow_up was 1.5 years. The fasting bloodglucose (FBG), 2 hours postprandial blood glucose (2hPBG), glycosylated hemoglob in A1c (HbA1c), fasting insulin (FINS), 2 hours postprandial insulin (2hINS)、 serum lipids (TG, LDL_C, and HDL_C), HOMA_IR, HOMA_IS, and HOMA_IAI were compare d between before (baseline) and after treatment for two groups.Results Comparedto baseline, the levels of FBG、2hPBG、HbA1c were decreased significantly in bot h group A and B (P［Key words］ Type 2 diabetes mellitus； Insulin secretion promo ting agents； Insulin sensitizer； Management of clinical pathway2型糖尿病的发病率增高，血糖的达标率低已成为目前糖尿病干预治疗的难题。

本文以糖尿病指南为基础，建立糖尿病临床路径为管理模式，对２型糖尿病患者进行长期随访干预，观察其血糖达标与胰岛功能改善的状况。

1 材料与方法1.1 一般资料：从糖尿病管理数据库中选取2006年至2009年在本院门诊就诊，随访1.5年以上，已有二次胰岛功能随访记录的成年2型糖尿病患者107例，年龄24～79(平均53.5±10.7)岁，诊断符合1999年WHO糖尿病诊断标准，无酮症史，平均病程(5.4±3.3)年，平均收缩压(125±2 0)mmHg，平均舒张压(79±10)mmHg。

无合并其他影响糖代谢的疾病，如库欣综合征、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症等。

107名2型糖尿病患者根据糖尿病指南以BMI24为切点,分为增敏剂组（Ａ组，二甲双胍＋格列酮类）和促泌剂组（Ｂ组，二甲双胍＋促泌剂）。

Ａ组为５６例，Ｂ组为５１例。

干预药物来源：二甲双胍为（格华止，施贵宝公司生产）；噻唑烷二酮类（文迪雅，葛兰素史克公司生产）。

促泌剂为格列齐特（达美康缓释片，施维雅制药有限公司）/格列吡嗪（瑞易宁，辉瑞制药有限公司生产）/格列美脲（亚莫利，安万特制药有限公司生产）/瑞格列奈（诺和龙，诺和诺德公司生产）/那格列奈（诺华制药有限公司生产）。

A组平均年龄(52.8±10 .7)岁，病程(5.9±3.3)年；B组平均年龄(54.4±10.7)岁，病程(4.9±3.4)年，两组无差异。

1.2 方法：采用开放、非随机自身对照的前瞻性临床研究。

研究方案符合浙江大学医学院第二附属医院伦理委员会要求，入选对象均签署知情同意书并接受规范的患者教育课程。

观察指标：治疗前后两组患者体重指数(BMI)、空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂（TG、LDL_C、HDL_C）、空腹胰岛素（FINS）、餐后2 小时胰岛素（2hINS）、胰岛素抵抗指数（HOMA_IR）、胰岛素敏感指数（HOMA_IAI）、胰岛素分泌指数（HOMA_IS）。

随访计划：根据临床管理路径要求在本组患者入组时均经过血糖，血脂，血压，胰岛功能及并发症的评估。

给予治疗方案后每月随访一次，并在血糖达标后改为每三个月随访一次，每次随访均有血糖评估，每三个月有糖化血红蛋白的评估，一年有胰岛功能的评估与并发症评估。

1.3 统计学处理：计量资料采用均数±标准差（x －±s）表示，HOMA_IR、HOMA_IS、HOMA_IAI均呈非正态分布，取其自然对数，使之正态化，自身前后比较采用配对t检验，两组间比较采用成组设计的t检验及方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 两组治疗前后血糖控制比较：在血糖控制方面，A组、B组，治疗前后比较FBG、2hPBG、HbA1c差异有统计学意义。

在胰岛β细胞功能变化方面，A组，治疗后HOMA_IR降低、HOMA_IAI增加，差异有统计学意义，HO MA_IS无明显改变；B组，治疗后HOMA_IR降低、HOMA_IS增加、HOMA_IAI增加，差异均有统计学意义，见表1。

2.2 两组糖化血红蛋白达标率：本文中两组治疗后糖化血红蛋白达标率均较基线时提高，A组从55.56%提高到70.37%，B组从48.94%提高到65.96%。

2.3 两组治疗后各参数比较：两组治疗后，收缩压、FBG、2hPBG、HbA1c、FINS、2hINS、HOMA_IR、HOMA_IS比较，差异无统计学意义，P＞0.05，舒张压、BMI、HOMA_IAI比较，差异有统计学意义，P ＜0.05或P＜0.01，见表1。

3 讨论根据中国糖尿病防治指南，降糖治疗首先应根据患者的体重指数来选择不同的方案，对于超重/肥胖的患者，首先进行生活方式干预（饮食、运动、控制体重）和二甲双胍治疗，这与A DA糖尿病指南相同，在此基础上，如果HbA1c≥6.5%则可加用噻唑烷二酮类；而对于正常体重的患者，一旦诊断为2型糖尿病，即进行生活方式干预（饮食、运动、控制体重），同时给予二甲双胍、磺脲类治疗。

本文中，A组患者的体重指数（BMI），A组患者FINS、2hINS、HOMA_IS 均比B组高。

尤其是A组HOMA_IS明显高于B组，两组相比差异显著，而且A组糖化血红蛋白基线时达标率为55.56%明显高于B组48.94%，均能说明A组患者的胰岛功能更好，以胰岛素抵抗为主。

胰岛素抵抗是2型糖尿病发病机制中的一个主要环节，从胰岛素基因编码到葡萄糖代谢的过程中的任何步骤出现异常均可发生胰岛素抵抗，对于绝大多数肥胖或T2DM患者，发生胰岛素抵抗的机制主要是靶细胞胰岛素受体后信号传导通路的缺陷［1］，引起胰岛素分泌代偿性的增加，进而形成高胰岛素血症。

胰岛功能缺陷是2型糖尿病发病机制中的另一个主要环节，与心功能不全时的Starling's曲线相类似，当空腹血糖从80mg/dL升至140mg/dL时，空腹胰岛素水平显著增加，而当空腹血糖超过140mg/dL时，胰岛β细胞无法继续增加胰岛素分泌，相对于明显升高的空腹血糖，空腹胰岛素分泌急剧下降［2］，此时就开始表现为胰岛功能缺陷。

因此，A组采用二甲双胍联合胰岛素增敏剂方案，B组采用二甲双胍联合胰岛素促泌剂方案。

本文两组患者在年龄、病程上无显著性差异，采用实境、开放、非随机自身对照的前瞻性临床研究方法，入选对象均签署知情同意书、接受规范的患者教育课程并严格遵守治疗方案。

治疗前后，FBG、2hBG、HbA1c自身对照均明显下降，糖化血红蛋白达标率由基线时的55. 56%、48.94%分别上升为治疗后的70.37%、65.96%,糖化血红蛋白达标率A组优于B组，考虑与治疗前胰岛功能，治疗之初随访次数有关，另外还可能与UKPDS研究提及随治疗时间延长胰岛素促泌剂继发性失效有关［3］。

A组治疗后，HOMA_IR明显降低而HOMA_IAI明显增加，HOMA_IS与基线时相比略有下降，但差异不明显P＞0.05；B组治疗后HOMA_IR 也有明显降低而HOMA_IAI明显增加，HOMA_IS与基线时相比也有明显增加；治疗后B组HOMA_ IAI高于A组。

胰岛素抵抗是2型糖尿病自然病程中比胰岛功能缺陷更早出显并贯穿在整个病程中。

二甲双胍通过提高外周组织对葡萄糖的摄取作用，通过抑制肝糖原异生和分解，降低过高的肝葡萄糖输出，降低脂肪酸氧化率，改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；罗格列酮通过直接与PPARγ结合并使之激活，调节糖、脂代谢有关基因转录，纠正糖、脂代谢紊乱，最终恢复胰岛素敏感性、降低血胰岛素水平［4，5］；故两药联合A组患者HOMA_IR 降低及HOMA_IAI增加，而HOMA_IS降低。

B组采用二甲双胍联合胰岛素促泌剂，HOMA_IR及HOM A_IAI改善更加明显，HOMA_IS也有显著增加，可能与二甲双胍改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，部分患者使用格列美脲也可以改善胰岛素敏感性，改善第一时相和第二时相的胰岛素分泌［6，7］，以及治疗后血糖降低，糖毒性减轻，胰岛素敏感性得以部分恢复有关。

本文中入选的为中等病程（5±3.3年）的2型糖尿病患者，在生活方式干预（饮食、运动）的基础上选用合适的口服降糖药治疗一年半后，FBG、2hBG、HbA1c均明显下降，糖化血红蛋白达标率由基线时的55.56%、48.94%分别上升为治疗后的70.37%、65.96%，胰岛素抵抗减轻，胰岛素敏感性增加，B组胰岛素分泌增加，再次证明根据患者的表型特点（超重/ 肥胖、正常体重）和胰岛功能情况（胰岛素抵抗为主、胰岛功能缺陷为主），分别选用合适的口服降糖药物，中等病程的2型糖尿病患者不用胰岛素强化也能良好控制血糖、改善胰岛β细胞功能。