护理不良事件及预防

善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。
护理不良事件及预防
护理不良事件的定义：
伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护 理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时 仍带有某种程度的失能。
分为：可预防性不良事件和不可预防性不 良事件。
不良事件的分类
可预防的不良事件
正确的医疗造成 的不可预防的伤害
医疗中由未被阻止的 差错或设备故障造成 的伤害。
不良事件？
一位76岁半身不遂患者在乘护工吃早餐的时间，自己从病房6楼 窗户翻下去，导致身亡。经过调查，查清了事情的整个经过。原 来，患者膝下儿孙满堂，对其关怀备至，但老人觉得自己半身不 遂又是肿瘤晚期，治疗无望，病痛的折磨使他早想一死了之。对 这一点，医护人员在患者近一周的病程记录里清楚地写着“患者 有自杀倾向，已告知家属必须24h留陪人”。为此，其子女为老 人请了护工，护工与病人之间还签定了书面协议。协议规定：护 工一日三餐有半个小时吃饭时间，吃饭时由家人陪护病人。而事 发当天，在护工吃早餐的时间，患者家人有事先走了。所以，对 于患者的死亡，医院没有任何责任。医院工作人员将调查结果告 知其家人，并拿出所采集到的证据。家人看后再没有提起此事， 纠纷就此完结。
护理不良事件——模糊应答
护士要为5床病人肌肉注射药物， 5床病人暂不在病房，6床陪护， 一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护 士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使护理差错。
理不良事件——用药也“加餐”？
患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23医生开具医嘱 “强的松5ｍｇ口服ST”，值班护士查对并审核医嘱，通知责任 护士执行，责任护士自备用药中取强的松5ｍｇ（1片）并协助患 者服药，在执行单、医嘱单上签名。17：00，中心摆药室发放强 的松5ｍｇ，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。P班护士核 对18：00口服药时，看到摆药车+1床强的松5ｍｇ的口服药，遂 给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已 执行并签名。重复用药，引发家属不满意。
10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、 疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依， 有法可循。 11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各
护理不良事件的注重点
鼓励上报
鼓励上报
分析 根本原因
分析与事件相 关的组织及系 统的原因包括 人力资源系统， 资讯管理系统， 环境设备管理 系统，组织领 导及沟通系统， 从系统中筛选 出根本原因
护理不良事件——张冠李戴
患者A，30岁，因习惯性流产如愿，既往孕5产0，均在 50d左右流产，现停经80d，自觉腰酸、小腹隐痛，B超 显示“胚胎发育正常”，如院后保胎治疗。另一名患者B 因子宫肌瘤入院，服活血化瘀保守治疗（都是中药）； 护士发药时误将B的中药发给了患者A服用，数小时后患 者A感下腹坠痛，阴道流血逐渐增加，产科检查宫口已开， 诊断为难免流产，行清宫术
转变 管理理念
降低发生率
重视系统改 进而非个人 咎责，重视 查找根本原 因，均有利 于自觉上报
积极完善 不良事件 上报制度
最终目标
海恩法则（金字塔理论）
事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
海恩法则的警示：
任何不安全事故都是可以预防的！ 对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！
举例： 1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。 2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而 发生反应者。 3.输血不能按规程操作造成浪费者。 4.查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注 射青霉素，未发生严重后果者。 5.昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床， 造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等到行为 时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。精神科一级护理以上病人及重管室病人 (包括三防病人)跑逃,在一小时内发现，24小时以内被找回,无不良后果者。 6.各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。
Ⅲ类差错 定义： 护理工作中发生的一般性错误，不直接影响治疗也未造成病人任何痛苦的。
1.二级病人伤人、自伤，形成皮下血肿或表皮破裂者。 2.遗漏一般性的治疗及发错一般性药物： (1) 多发、少发一般口服药物或多注射、少注射一般药物，如维生素类及一 般辅助药物。 (1) 一般治疗药物按规定给药时间提前或延迟2小时以上执行。
Ⅱ类差错 定义： 由于护理人员在工作中的错误，造成病人一般性痛苦或错误性质 虽严重，但未造成病人任何不良反应者。
举例： 1.错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者。 2.凡规定作皮试，未做皮试用药后无不良反应者(青霉素例外);或做过了皮试未及时观察 且又不重做者。 3.因护理不当，发生占体表面积<0.25%的灼伤，在短期内治愈者。 4.抱错婴儿，在医院内纠正的，未引起纠纷者。 5.误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食以致延误手 术时间。 6.手术室、换药室、人流室等.使用消毒过期手术包施行手术，未发生不良后果者，或遗 漏主要的器械、物品，虽未使用于病人，但可能会造成严重后果。 7.错用“特殊药品”，如安定注射液、氯硝安定等精神药物无不良后果者。 8.静脉输入一般性液体渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染者；静脉注射刺激 性液体渗出血管外，但未造成坏死者。 9.属视野内管理的病人，违反管理规定，被其他病人轻度伤害或自伤或伤人，增加病人痛 苦者。 10.二级病人逃跑，在4小时内发现，24小时被找回，无不良后果者（不包括性质严重 者）。 11.其他相当于上列情形者。
不良事件之输血
1、在将给病人输血时，将输血器插入血袋的过程中护 士不小心将血袋刺破 2、护士为患者输血时，患者发生过敏反应，护士更换 盐水未及时血袋直接更换，致使患者血液浪费
缺乏有效观察
盲目执行医嘱
不良事件上报意义
1、不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。 2、有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，预防类似 事件的再发生。 3、有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减 少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 4、有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防 事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。 5、有利于提供完整的资讯。 6、有利于安全文化的营造。 7、有利于护理质量和护理安全改善。
护理不良事件的预防
5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的 发生，降低护理风险。
6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿 近”字样，保证病人安全。 8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知 医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是 做好护理工作的保证。
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 跌倒 给药错误 分娩意外 患者自杀 其他 压疮 输液相关事件 坠床 识别错误 烫伤
危机四伏
给药错误 医院感染 问题 职业安全 问题 护理风险 识别 患者受伤
失误或技术 不到位 患者及家属 不满意
仪器故障
护理病案 记录不完善
不良事件分级：
Ⅰ类差错（严重差错）
定义： 在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原 因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成 死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。
护理不良事件——谁漏了患者的药？
2012年3月2日，12：30连班护士为患者更换液体，换上标签上有 NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注，约4小时后，当另一护 士准备加下一组药液时，发现5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报 护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了③标记，加药者、核对 者均未签名，此时发现5-FU1000mg未加入液体 ，随向患者及家 属道歉并有效沟通，取得谅解。
3.漏、错采集一般标本，对治疗无影响者。 4.器械、敷料、溶液未定期消毒和检查者。 5.其他相当于上列情况者。
护理不良事件主动上报
建立非惩罚性护理不良事件上报体系
多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报 人人有权利、有义务可以随时上报 保护上报人隐私
医院提倡无惩罚制度
隐患及无伤害差错不给予处罚 隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理
护理不良事件——张冠李戴要不得？
。 某一医院一位 62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输 血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前 没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患 者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者， 当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该 患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。
护理不良事件的预防
1.严格执行护理三查七对制度。 2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷 病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神 异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大 意 3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放 置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间 标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专 用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功 能良好齐全，使抢救顺利进行。而发生意外。